《食品經(jīng)營許可證》申請書

1、食品經(jīng)營許可證申請書名名稱（蓋章）： 申 申 請 日 期： 年 月 日敬 告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務，認真閱讀申請書的內容。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者被委托人簽字（蓋章）。填 報 說 明1、經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2、社會信用代碼：個體工商戶請?zhí)顚懮矸葑C號碼，非個體工商戶取得社會信用代碼的請?zhí)顚懮鐣庞么a，未取得社會信用代碼的，可暫時填寫組織機構代碼。3、住所應當

2、與營業(yè)執(zhí)照上標注的住所一致。填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在場所的準確位置，明確到門牌號（房間號）。4、本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。5、本申請書內所稱食品安全專業(yè)技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。食品經(jīng)營許可申請表是否有食品流通或餐飲服務許可證經(jīng)營者名稱社會信用代碼住所經(jīng)營場所倉庫

3、地址經(jīng)濟性質申請副本數(shù)量(份)職工人數(shù)(人)應體檢人數(shù)（人）e-mail郵政編碼經(jīng)營類別食品銷售餐飲服務主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者、餐飲服務經(jīng)營者、單位食堂。經(jīng)營項目食品銷售預包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品、不含冷藏冷凍食品）、散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品、不含冷藏冷凍食品）、特殊食品銷售（保健食品、特殊醫(yī)學用途配方食品、嬰幼兒配方乳粉、其他嬰幼兒配方食品）、其他類食品銷售；餐飲服務熱食類食品制售、冷食類食品制售、生食類食品制售、糕點類食品制售、自制飲品制售、其他類食品制售等。法定代表人（負責人）情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務固定電話手機（身份證件復印件粘貼處）注：負責人范圍

4、請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表食品安全技術人員：序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務手機號任免單位食品安全管理人員：序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務手機號任免單位從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務手機號任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設施設備登記表序號名稱數(shù)量位置備注保 證 聲 明備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品

5、經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。本人承諾本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）簽字（蓋章）： 年 月 日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向_食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 修改自備材料中的填寫錯誤；3、修改有關表格的填寫錯誤；4、領取食品經(jīng)營許可證和有關文書；5、 其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托人簽字：委托人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話（被委托人身份證明復印件粘貼處）被委托人簽字或加蓋公章：年月日注