腹瀉的病因、分類、臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn)

1、腹腹 瀉瀉(diarrhea) 快！ 快！ 快！正常排便 次數(shù)：一般每日一次 個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次 性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80% 量：每日排出糞便的平均重量200克 腹 瀉 排便次數(shù)：增加 3次/日 性狀：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物 量：總量增加 200克/日 腸內(nèi)水平衡 24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì): 食物約2L 唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L 24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L 小腸吸收大部分 大腸吸收1.5L腸內(nèi)水平衡分泌吸收 吸收 分泌腹瀉產(chǎn)生的因素 吸收 分泌 胃腸運(yùn)動(dòng)分類 病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、 過敏性、中

2、毒性等 病程：急性、慢性 性狀：血性、膿性、水樣等 發(fā)病機(jī)制：發(fā)生機(jī)制 分泌性腹瀉 滲透性腹瀉 吸收不良性腹瀉 動(dòng)力性腹瀉 滲出性腹瀉分泌性腹瀉 胃液分泌-胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞 腸道分泌-黏膜隱窩細(xì)胞 腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細(xì)胞 分泌 吸收 分泌性腹瀉 分泌 ; 吸收分泌性腹瀉 如霍亂弧菌： 霍亂弧菌毒素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度 cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。分泌性腹瀉 藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉 甲狀腺制劑、前列腺素類等 毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、 血清素、降鈣素等 先天性：先天性氯瀉

3、分泌性腹瀉 胰性霍亂：VIP瘤，Verner-Morrison綜合征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)綜合征。 臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。分泌性腹瀉特點(diǎn)： 腸黏膜組織學(xué)基本正常 腸液與血漿滲透壓相同 糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多 禁食不減少或加重腹瀉滲透性腹瀉 腸內(nèi)容物滲透壓增高（280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉 吸收分泌：吸收 ；分泌滲透性腹瀉 藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉； 制酸藥

4、如氧化鎂、氫氧化鎂； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等 食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶： 麩質(zhì)過敏性腸病等滲透性腹瀉 先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。滲透性腹瀉特點(diǎn) 禁食或停藥后腹瀉停止 糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物吸收不良性腹瀉 腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等 吸收=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉急性腹瀉 腸道疾?。河刹《?、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。 醫(yī)院內(nèi)感染、

5、抗生素使用亦可引起急性腹瀉 全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病 急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等 其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉慢性腹瀉 消化系統(tǒng)疾病 胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后 腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾 腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征 腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺?gòu)V泛切除 肝膽疾?。焊斡不⒙阅懩已着c膽石癥慢性腹瀉 全身性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓骸⑽该谒亓?、類癌綜合征、VI

6、P瘤及糖尿病性腹瀉 藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉 神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉 其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎臨床表現(xiàn) 起病及病程 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 腹瀉與腹痛關(guān)系 化驗(yàn)檢查 X線及結(jié)腸鏡檢查臨床表現(xiàn) 起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤臨床表現(xiàn) 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而?。蝗缂?xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。臨床表現(xiàn) 慢性腹瀉：每天排便次數(shù)

7、可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。臨床表現(xiàn) 腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。臨床表現(xiàn) 化驗(yàn)檢查 盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應(yīng)作糞便孵化試驗(yàn)，疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡(jiǎn)單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽(yáng)性。

8、臨床表現(xiàn) X線及結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。 長(zhǎng)期腹瀉將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。伴隨癥狀 發(fā)熱 里急后重 明顯消瘦 皮疹或皮下出血 關(guān)節(jié)痛或腫脹 腹部包塊 重度失水伴隨癥狀 發(fā)熱 常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。伴隨癥狀 里急后重 （tenesmus） 肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。 消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合癥。伴隨癥狀 皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、Whipple病。伴隨癥狀 包塊 胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。 重度失水 見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。問診要點(diǎn) 腹瀉的起病 大便的形狀及臭味 腹瀉伴隨癥狀 同食者群集發(fā)病的歷史 腹瀉加重、緩解的因素 病后一般情況變化思考題 舉例說明腹瀉的發(fā)生機(jī)制 腹瀉按發(fā)生機(jī)制分類的特點(diǎn) 名詞解釋：腹瀉；慢性腹瀉diarrhea Pass