痹病（中醫(yī)內(nèi)科學(xué)）

1、痹 病v掌握內(nèi)容：v 1、痹病概念v 2、痹病的證型、治則及治療代表方教學(xué)要求概述：定義概述：定義 分類分類 源流源流 證候特征證候特征 西醫(yī)范圍西醫(yī)范圍病因病機(jī)病因病機(jī) 預(yù)后與預(yù)防調(diào)攝預(yù)后與預(yù)防調(diào)攝辨證論治辨證論治診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷病案分析病案分析1 . 概述（1）定義： 痹?。◤V義）機(jī)體正氣不足,衛(wèi)外不固, 邪氣（風(fēng)濕寒熱）乘虛而入，引起相關(guān)系統(tǒng)以痹阻不通為主要臨床癥狀的相關(guān)疾病的總稱。 痹痹閉，閉阻不通，閉，閉阻不通，不通則痛（痹病常以痛不通則痛（痹病常以痛為主要臨床表現(xiàn)）。為主要臨床表現(xiàn)）。 痹?。íM義：肢體痹?。┱龤獠蛔?衛(wèi)外不固,肢體經(jīng)絡(luò)為風(fēng)寒濕熱之邪所閉塞，導(dǎo)致氣血不通

2、，經(jīng)脈閉阻 引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證。 (感覺、功能、外形改變） 廣義： 食痹，喉痹，血痹，胸痹，腸痹，十二月痹。 五體痹：皮、肌、脈、筋、骨痹 五臟痹：心、肝、肺、脾、腎痹 狹義：五因痹：風(fēng)、寒、濕、熱、尪痹 （行、痛、著、熱、尪痹）（3）痹病證型及證侯特征 共同癥狀：肢體關(guān)節(jié)疼痛行痹-游走不定，惡風(fēng)寒痛痹-疼痛劇烈，部位固定，遇寒加重，得熱則緩著痹-疼痛重著，手足沉重，肌膚麻木熱痹-疼痛灼熱，焮紅，腫脹劇烈，筋脈拘急 （紅腫熱痛）尪痹-關(guān)節(jié)劇痛，腫大，僵硬變形，屈伸受限病名最早見于內(nèi)經(jīng) 內(nèi)經(jīng)痹論按時(shí)間、部位分五痹：

3、骨、筋、脈、肌、皮痹 （腎肝心脾肺）據(jù)風(fēng)寒濕三氣偏盛分：痛痹、行痹、著痹 金匱中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治“歷節(jié)”屬本病范圍，其中歷節(jié)病的特點(diǎn)是遍歷關(guān)節(jié)疼痛朱丹溪格致余淪又稱“痛風(fēng)”； 王肯堂證治準(zhǔn)繩對(duì)膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風(fēng)”，手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風(fēng)”；歷史沿革病因： 內(nèi)經(jīng)痹論“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。 金匱“汗出入水中，熱為濕郁，及血虛風(fēng)擾，風(fēng)血相搏”病情演變：“五臟皆有所合，病久而不去者內(nèi)舍于其合也”(所合及所主)預(yù)后：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已”。治療： 金匱要略詳于治療：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛烏頭湯主之”；“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂

4、枝芍藥知母湯主之”。千金要方：獨(dú)活寄生湯； 朱丹溪: 分上下肢選藥景岳全書“是以治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍?，則寒邪隨去，若過用風(fēng)寒濕痰滯等藥，而再傷真陰，必反增其病也”。歷史沿革歷史沿革醫(yī)宗必讀.痹：祛風(fēng)散寒除濕兼顧而主次不同，兼以補(bǔ)血（行痹）、補(bǔ)火（痛痹）、補(bǔ)脾（著痹）。癥因脈治：對(duì)熱痹有較詳細(xì)論述，且治療多樣?！盁嵩诮?jīng)絡(luò)者，四味舒筋湯；熱已深入者，潛行散。氣分熱者，蒼柏二妙丸；熱在血分者，虎潛丸”。 葉天士對(duì)痹久不愈，邪入于絡(luò)，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，對(duì)臨床均有較大指導(dǎo)意義。歷史沿革歷史沿革 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕

5、關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、坐骨神強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、坐骨神經(jīng)痛、肌纖維織炎等。經(jīng)痛、肌纖維織炎等。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎在某些階段以關(guān)節(jié)腫痛為主時(shí)，可按痹病辯證論治。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎在某些階段以關(guān)節(jié)腫痛為主時(shí)，可按痹病辯證論治。2. 病因病機(jī) 風(fēng) 風(fēng)勝-行痹氣候變化 乘虛 氣血 寒 入內(nèi) 不通 寒勝-痛痹居處潮濕 痹阻 濕 留注 經(jīng)脈 筋脈 濕勝-著痹酒后當(dāng)風(fēng) 經(jīng)絡(luò) 失養(yǎng) （蘊(yùn)積化熱） 熱 關(guān)節(jié) 熱勝-熱痹 （1） 外邪入侵：素體陽盛，感邪化熱素體陽盛，感邪化熱風(fēng)寒濕邪郁而化熱風(fēng)寒濕邪郁而化熱 津血運(yùn)行不暢 痰瘀阻絡(luò) 反復(fù)發(fā)作 尪痹 日久不愈 耗氣

6、血，損肝腎 氣血不足，肝腎虧損 （正虛邪實(shí)） 內(nèi)舍臟腑 臟腑痹如心痹（2）痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)祛風(fēng)散寒除濕祛風(fēng)散寒除濕 耗傷津血耗傷津血 加重筋脈失養(yǎng)加重筋脈失養(yǎng) 過服過服 陰虛化熱陰虛化熱 苦寒清熱苦寒清熱傷脾傷脾 濕聚成痰，血滯成瘀，痰瘀互結(jié)濕聚成痰，血滯成瘀，痰瘀互結(jié) 病理病理病機(jī)病機(jī)病因病因病性病性正氣不足正氣不足+風(fēng)風(fēng)寒濕熱入侵。寒濕熱入侵。脈絡(luò)阻滯，脈絡(luò)阻滯，氣血不通。氣血不通。風(fēng)、寒、濕、風(fēng)、寒、濕、熱之邪，熱之邪，瘀血痰濁。瘀血痰濁。初期邪實(shí)為主，初期邪實(shí)為主，后期虛實(shí)夾雜。后期虛實(shí)夾雜。病因病機(jī) 病位：筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉 涉及臟腑：心、脾、肝、腎病勢及轉(zhuǎn)歸： 初期:邪在經(jīng)脈，累及筋骨、

7、肌肉、關(guān)節(jié)實(shí)證 病久:耗傷氣血，損及肝腎虛實(shí)夾雜 久治不愈痰瘀阻絡(luò)尫痹 內(nèi)舍臟腑臟腑痹3. 痹病診斷（1）診斷要點(diǎn)：主癥：肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛伴發(fā)癥：麻木、酸楚、重著、腫脹、發(fā)熱、活動(dòng)障礙、變形。發(fā)病原因：發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。輔助檢查：4鑒別診斷 痿病痿病 痹病痹病相同相同均有肢體活動(dòng)不利，可出現(xiàn)肌肉萎縮均有肢體活動(dòng)不利，可出現(xiàn)肌肉萎縮不同不同病機(jī)病機(jī) 肢體筋脈失養(yǎng)肢體筋脈失養(yǎng) 風(fēng)寒濕熱之邪閉風(fēng)寒濕熱之邪閉阻肢體筋脈。阻肢體筋脈。癥侯癥侯 肢體軟弱無力，日肢體軟弱無力，日久不用而致肌肉萎縮久不用而致肌肉萎縮或癱瘓。

8、肢體無疼痛或癱瘓。肢體無疼痛。 肌肉、關(guān)節(jié)、筋肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、酸楚骨發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形。或關(guān)節(jié)腫大變形。5. 辨證論治 （1）辯證要點(diǎn) 辨邪勝：風(fēng)寒濕痹中分行痹、痛痹、著痹。v行痹痹痛游走不定屬風(fēng)邪盛；v痛痹痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重 屬寒邪盛； v著痹關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫屬濕邪盛v熱痹關(guān)節(jié)腫脹，肌膚锨紅，灼熱疼痛屬熱邪盛。 v辨虛實(shí)：早期多實(shí)，后期虛實(shí)夾雜。 實(shí)證：風(fēng)寒濕熱；痰濁淤血新病、發(fā)病急、痛劇，脈實(shí)有力 虛證：氣血不足，肝腎虧損久病、病程長、痛綿綿，脈虛無力 辨痰瘀v痰關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮

9、下結(jié)節(jié)；v瘀關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀 斑等。 （2）治療原則 祛邪活絡(luò),緩急止痛 祛風(fēng)：防風(fēng)、細(xì)辛、羌活、桂枝、桑枝。 祛 散寒：細(xì)辛、桂枝、秦艽、川烏、草烏。 邪 除濕：羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、苡仁、萆薢、黃柏。 基 清熱：石膏、知母、黃柏、寒水石、羚羊角。 本 法 通 活血通絡(luò)：當(dāng)歸、川芎、雞血藤、絡(luò)石藤、松節(jié)、地龍 則 痹 化瘀：乳香、沒藥、紅花、丹參、穿山甲。 補(bǔ) 養(yǎng)氣血：黃芪、黨參、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、雞血藤、熟地 益 補(bǔ)肝腎：首烏、枸杞、杜仲、川斷、巴戟、肉叢蓉、寄生 上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黃、威靈仙。 下肢：獨(dú)活、牛膝、防己、萆薢、木通。 引經(jīng) 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生

10、。 頸項(xiàng)：葛根、白芷。 動(dòng)物蟲類藥：龜板、鹿角膠、虎骨（狗骨）。 全蝎、蜈蚣、烏稍蛇、白花蛇、 地鱉蟲。 毒性藥：馬錢子、雷公藤、青風(fēng)藤、川草烏、八 角楓、南蛇藤配伍特點(diǎn)配伍特點(diǎn)v痹證在膝：兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；v痹證四肢小關(guān)節(jié)：疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙以解毒散結(jié)，消腫止痛。（3） 分證論治行痹： 主癥： 肢體、關(guān)節(jié)疼痛，游走不定。 次癥： 或惡風(fēng)或惡寒發(fā)熱表證，發(fā)病初期肢節(jié)亦可 紅腫屈伸不利。 舌脈：苔薄白或膩，脈浮弦、緊。 治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減： 防風(fēng)、秦艽、麻黃、肉桂 祛風(fēng)散寒

11、當(dāng)歸、葛根 活血通絡(luò)，解肌止痛 茯苓 健脾滲濕。 生姜、大棗、甘草和中調(diào)營 黃芩反佐 隨癥加減上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黃、威靈仙。下肢：獨(dú)活、牛膝、防己、萆薢、木通。 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。 頸項(xiàng)：葛根、白芷。v關(guān)節(jié)腫大，苔黃，邪化熱象桂枝芍藥知母湯痛痹 主癥： 肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈，固定不移。遇寒痛 甚，得熱痛緩。 次癥： 局部皮膚不紅，觸之不熱，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利。 舌脈：舌淡紅，苔白薄膩，脈弦緊或沉遲而緊。 治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。 方藥：烏頭湯加減：制川烏、生麻黃 溫經(jīng)散寒。 黃芪 益氣固表白芍、甘草酸甘化陰，緩急止痛隨癥加減：略烏麻芍甘芪著痹：主癥： 肢體關(guān)節(jié)酸痛，重著。次癥：

12、肌膚麻木，痛有定處，手足沉重，活動(dòng)不 便，關(guān)節(jié)腫脹, 皮色正常。苔白膩，脈濡滑，或濡緩。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥：薏苡仁湯加減苡仁、蒼術(shù)、茯苓健脾利濕羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕川烏、麻黃、桂枝 溫經(jīng)散寒當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)生姜、甘草 溫中健脾風(fēng)寒濕偏勝不顯蠲痹湯隨癥加減：蠲痹湯中乳木香蠲痹湯中乳木香,羌獨(dú)芎艽桂心當(dāng)羌獨(dú)芎艽桂心當(dāng),風(fēng)藤炙草桑枝入風(fēng)藤炙草桑枝入,風(fēng)寒濕痹法亦良風(fēng)寒濕痹法亦良.v加減：若關(guān)節(jié)腫脹甚者加萆薢、木通以利水通絡(luò)；v若肌膚麻木不仁加海桐皮、豨茜草以祛風(fēng)通絡(luò)；v若小便不利，浮腫加茯苓、澤瀉、車前子以利水祛濕；v若痰濕盛者加半夏、南星。熱痹： 主癥： 肢體關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，焮

13、紅灼熱 次癥： 痛不可觸，不能屈伸，得冷稍舒，多伴發(fā)熱、口渴、煩躁、喜冷惡熱。可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑。舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)治法：清熱通絡(luò)，疏風(fēng)除濕方藥：白虎桂枝湯加味白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津桂枝 疏風(fēng)通絡(luò)黃柏、蒼術(shù)、牛膝、忍冬藤清熱利濕通絡(luò)亦可合宣痹湯 隨癥加減：v加減：若皮膚有紅斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；v 若發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛者加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)清熱，解毒利咽；v若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。 v 如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒

14、，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。 尪痹主癥： 病程長，關(guān)節(jié)腫大，僵硬變形。次癥： 疼痛時(shí)輕時(shí)重，筋脈拘緊，曲伸不利，脊柱 僵硬，脊以代頭，尻以代踵，可伴頭暈氣短，納差 乏力，肌肉痿縮，腰膝酸軟，形瘦肢冷，面色晦暗。 舌暗紅，有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。 治法：補(bǔ)腎散寒，滌痰化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)。 方藥：獨(dú)活寄生湯加減桑寄生、杜仲、牛膝、熟地補(bǔ)益肝腎川芎、當(dāng)歸、茯苓、白芍、黨參補(bǔ)益氣血獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、肉桂祛風(fēng)除濕， 散寒止痛。加減痰瘀交阻加桃仁、紅花、土鱉蟲、穿山甲威靈仙地龍；白芥子、膽南星活血化痰通絡(luò)搜風(fēng)通絡(luò)加全蝎、白花蛇、烏梢蛇、蜈蚣寒甚加附子、川烏內(nèi)舍于心炙甘草湯 心痹（氣血虧虛證）主癥：痹癥

15、日久，氣血虧虛，心氣痹阻，脈 道不通，脈結(jié)代，心動(dòng)悸。次癥：肢體疲乏無力，面色少華，胸悶氣短。治法：益氣養(yǎng)心，溫陽復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加減。臨證備要v祛風(fēng)散寒止痛：常用藥物如羌活、獨(dú)活、白芷、威靈仙、秦艽、細(xì)辛、川椒、桂枝等。祛風(fēng)藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當(dāng)中病即止，陰血不足者當(dāng)慎用或禁用。v清熱消腫止痛：常用藥物如金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薢、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當(dāng)慎用。v活血化瘀止痛：常用藥物如丹參、紅花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁、水蛭等。此類藥物易耗血?jiǎng)友谐鲅獌A向者當(dāng)慎用。v補(bǔ)虛止痛：常用藥物如

16、雞血藤、當(dāng)歸、熟地、芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補(bǔ)之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運(yùn)化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運(yùn)藥物。v搜風(fēng)止痛法：常用藥物如全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有的有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。 在痹證的治療中，風(fēng)寒濕痹疼痛劇烈者，常用附子、川烏、草烏等祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛的藥物。此類藥物生用毒性大，一般需經(jīng)炮制，內(nèi)服常用量為512克，用量宜從小劑量開始遞增，適量為度，不可久服。應(yīng)用時(shí)可文火久煎，或與甘草同煎，有緩解毒性作用。服藥后出現(xiàn)

17、唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、惡心、脈遲等中毒反應(yīng)，即應(yīng)停服，并用綠豆甘草湯頻飲，無效或危重者，按藥物中毒急救處理。 雷公藤苦寒，有大毒，有祛風(fēng)除濕，舒筋活血功效。近年用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，內(nèi)服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎1小時(shí)。雷公藤提取物臨床效果亦佳。副作用主要是胃腸道反應(yīng)、肝損害、白細(xì)胞及血小板減少、頭昏、心悸、心律紊亂、女子閉經(jīng)等，應(yīng)注意觀察。副作用明顯時(shí)，應(yīng)停用并對(duì)癥處理。 馬前子苦寒，有大毒，功能強(qiáng)筋通絡(luò)，消腫止痛。臨床多用于風(fēng)濕痹痛，肢體癱瘓。炮制后人丸散，內(nèi)服0206克，大劑量09克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反

18、應(yīng)為頭昏頭痛、煩躁不安、頸項(xiàng)強(qiáng)硬、角弓反張，甚則昏迷死亡。 6. 轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)防調(diào)護(hù)v1平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免居暑濕之地。v2痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪傳變。v3.保持病人樂觀心境和攝人富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復(fù)。 7. 病例分析（1）詹某，女，56歲。因?qū)ΨQ性關(guān)節(jié)腫痛7年，加重半月于2004年3月入院。 患者97年起出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、疼痛。氣候變化時(shí)癥狀加重。2002年開始雙膝關(guān)節(jié)腫痛，局部灼熱，伴四肢肌肉疼痛，活動(dòng)不便。曾多次住院治療緩解出院，爾后反復(fù)發(fā)作，長期服用皮質(zhì)激素治療（強(qiáng)的松片10mg2次/日。）半月前開始雙手指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫痛復(fù)發(fā)，肌肉疼痛，晨僵達(dá)2小時(shí)。近2天發(fā)熱，體溫37.838.2。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹，皮色暗紅，皮溫升高，雙膝明顯腫脹，皮色正常，皮溫升高，壓痛明顯。舌暗紅，有瘀點(diǎn)，苔薄白少津，裂紋，脈細(xì)數(shù)。 （2）患者男性，50歲，5年前因受寒后，右下肢外后側(cè)疼痛反復(fù)發(fā)作，曾診斷為坐骨神經(jīng)炎，每逢冬春季節(jié)頻繁發(fā)作，服用消炎痛及針灸治療能暫緩癥狀。近7天來，因天冷再次發(fā)作，疼痛劇烈，右下肢跛行，小腿肌肉僵硬，右足背麻木。右下肢觸之不溫，舌