護理質(zhì)量持續(xù)改進管理辦法.doc

1、護理質(zhì)量持續(xù)改進管理辦法一、護理質(zhì)量實行醫(yī)院、護理單元二級管理。醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責制定各項質(zhì)量檢查標準并檢查與督導(dǎo)，下設(shè)若干質(zhì)控小組。護理單元質(zhì)控小組由護士長、帶教老師及高年資護士組成，護士長任組長， 負責本單元護理質(zhì)量的檢查與督導(dǎo)。二、護理部組織護理質(zhì)量管理委員會每月對護理質(zhì)量進行檢查或抽查。護理部全面總結(jié)后，在護士長例會上進行反饋、提出整改措施并督促落實，以達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。三、質(zhì)控辦法：（一）病區(qū)自查;各護理單元質(zhì)控小組結(jié)合本病區(qū)實際，制定本病區(qū)護理質(zhì)量檢查辦法，每月對病區(qū)護理質(zhì)量全面檢查，并針對上月檢查的薄弱環(huán)節(jié)重點檢查，根據(jù)

2、責任制護理落實情況，對每名護士進行護理質(zhì)量評價，并與個人績效掛鉤。護士長在每月病區(qū)護士例會上，對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、提出整改措施及落實效果，并記錄在護士長手冊上。（二）醫(yī)院檢查1日常督導(dǎo)：護理部每日深入病區(qū)進行護理質(zhì)量的督導(dǎo)與檢查。2夜班督導(dǎo)：夜值班護士長每晚巡視病區(qū)，督導(dǎo)與檢查夜班護理質(zhì)量并做好相關(guān)記錄。3護理質(zhì)量專項檢查：護理部每月組織護理質(zhì)量管理委員會進行專項檢查，將檢查結(jié)果匯總。4質(zhì)量管理辦公室檢查：質(zhì)量管理辦公室每月對出院患者進行滿意度調(diào)查、定期對護理質(zhì)量組織檢查或暗訪，將滿意度調(diào)查、檢查及暗訪中存在的問題及時反饋給護理部。對檢查中存在的問題及時指導(dǎo)，較嚴重的護理缺陷

3、護理部發(fā)放督導(dǎo)單，責令護士長分析原因，限期整改。護理質(zhì)量管理委員會定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。四、護理質(zhì)量檢查結(jié)果與護理單元、個人及護士長績效掛鉤?？己藢嵭邪俜种啤＃ㄒ唬┳o士長夜值班（權(quán)重 20%）：護理部匯總本月各病區(qū)夜班護理質(zhì)量質(zhì)控成績。（二）專項檢查質(zhì)控（權(quán)重 50%）：每月根據(jù)護理工作重點及薄弱環(huán)節(jié)，進行一項或多項檢查，各項檢查平均成績。（三）護理文書（權(quán)重 15%）：每月統(tǒng)計的護理文書終末質(zhì)控及環(huán)節(jié)質(zhì)控成績。（四）培訓與教學（權(quán)重 15%）：每月培訓與教學質(zhì)量檢查成績。（五）護理部督導(dǎo)：實行總分倒扣分法，護理部深入病區(qū)進行日常督導(dǎo)，

4、對督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)比較大的缺陷及時下發(fā)督導(dǎo)單，每項扣3-5 分，若在規(guī)定時間內(nèi)不能夠進行有效整改的加倍扣罰，并依次類推。（六）護理安全專項分值20 分，實行單項否決，執(zhí)行總分倒扣分法。無菌物品消毒合格率100%，急救儀器（物品）完好率100%，壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外） ，無過期藥品，不良事件上報率 100%，嚴重護理差錯（糾紛）發(fā)生率0，上述指標單項未達標，本項總分倒扣20分。（七）護理投訴：實行總分倒扣分法，每發(fā)生一起護理投訴，經(jīng)查實后扣3-5 分。五、考核與獎罰1護理部每月將護理質(zhì)量考核成績匯總報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量管理辦公室將數(shù)據(jù)匯總審核后，報計財部與各護理單元獎金掛鉤。2護理單元按照月度

5、考核成績計算獎金系數(shù)。（ 1）考核成績在 95 分（含 95 分）以上者，獎金系數(shù)為 1。（ 2）考核成績低于95 分者，獎金系數(shù)為考核成績3當月總評成績前三名的護理單元，分別獎勵第一名/95。300 元，第二名200 元，第三名100 元；當月總評成績最后一名者，扣除科室獎金200 元，扣除護士長當月津貼。全年護理質(zhì)量檢查中，出現(xiàn)1 次以上（含1 次）總評成績最后一名的科室，取消當年評選優(yōu)秀護理單元資格；全年有兩次以上（含 2 次）總評成績最后一名的科室，扣除獎金數(shù)額每次遞增 100 元。4不良行為懲罰：不遵守護理的各項規(guī)章制度如交接班制度、護理查對制度、會議制度等，每人每次扣發(fā)獎金50-1

6、00元；不按操作規(guī)程護理如操作時不戴口罩、不按規(guī)定巡視病房、健康教育不到位等，每人每次扣發(fā)獎金 50-100 元；工作中出現(xiàn)缺陷、糾紛、差錯、事故等，除按有關(guān)規(guī)定處理外，根據(jù)情節(jié)扣發(fā) 50 元至當月獎金?？剖夜芾聿划?，扣發(fā)護士長當月津貼及獎金；護士授意病人或家屬做護理技術(shù)操作如鼻飼、 吸痰、會陰擦洗、 更換引流瓶等， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣發(fā)責任人當月獎金 50-100 元；工作場所玩游戲、聚眾娛樂，聚集在辦公室聊天，工作期間睡覺、串崗、脫崗等玩忽職守者除寫出檢查外扣發(fā) 50 元至當月獎金；在公共場合與同事吵架而影響工作或造成家屬圍觀者，扣發(fā) 50 元至當月獎金；拒不執(zhí)行上級領(lǐng)導(dǎo)的安排，包括拒絕非常時期的工作安排、加班加點以及上級布置的特殊任務(wù)，除扣發(fā)當月獎金外，報醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定處理；上班期間著裝、儀表不符合護士素質(zhì)要求：如未按要求穿工作服、護士鞋、帶護