縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及胸部惡性病變淋巴轉(zhuǎn)移

1、縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及胸部惡性病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸部惡性病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 陳梓嫻陳梓嫻在過去的在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)共用：巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)共用：lAJCC（美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)lATS（美國(guó)胸科學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的年的AJCC采納了該分類法，并進(jìn)一采納了該分類法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。上縱隔區(qū)包括：上

2、縱隔區(qū)包括：l1、最上縱隔組l2、上氣管旁組l3、血管前氣管后組l4、下氣管旁組l5、主動(dòng)脈窗組l6、主動(dòng)脈旁組（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、膈神經(jīng)）下縱隔區(qū)包括：下縱隔區(qū)包括：l7、隆突下組l8、食管旁組l9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）l10、肺門組l11、葉間組l12、肺葉組l13、肺段組1983年，年，ATS在在AJCC分類法的基分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出新的胸內(nèi)淋巴礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即結(jié)分類法，即ATS標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。1、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組管周

3、圍組2、增加鎖骨上組、增加鎖骨上組3、明確第、明確第4組和第組和第10組的界限組的界限4、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組5、將、將12、13組取消，與組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組巴結(jié)組長(zhǎng)期以來，長(zhǎng)期以來，AJCC和和ATS標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時(shí)不免會(huì)產(chǎn)生在影像學(xué)及臨床診斷中有時(shí)不免會(huì)產(chǎn)生混亂。混亂。1996年，年，AJCC參照參照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原來標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原來的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國(guó)際抗癌聯(lián)組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國(guó)際抗癌聯(lián)盟（盟（UICC

4、）大會(huì)通過，此即大會(huì)通過，此即1996 AJCC-UICC分類標(biāo)準(zhǔn)。分類標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得國(guó)年，獲得國(guó)際際TNM分期委員會(huì)正式確認(rèn)，成為國(guó)際分期委員會(huì)正式確認(rèn)，成為國(guó)際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。1996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記，因而在橫斷的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記，因而在橫斷面的面的CT圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易和準(zhǔn)確和準(zhǔn)確。上縱隔淋巴結(jié)上縱隔淋巴結(jié)l1 最上縱隔最上縱隔l2上氣管旁上氣管旁 l3 血管前和氣管后血管前和氣管后l4 下氣管旁（包括奇靜下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）脈淋巴結(jié)）主動(dòng)脈淋巴結(jié)主動(dòng)脈淋巴結(jié) l5主動(dòng)

5、脈下（主主動(dòng)脈下（主-肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗）窗）l6 主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)下縱隔淋巴結(jié)l7 隆突下隆突下l8 食道旁（隆突水平以食道旁（隆突水平以下）下）l 9 肺韌帶肺韌帶N1淋巴結(jié)淋巴結(jié)l10 肺門肺門 l11 葉間葉間l12 葉葉l13 段段l14 亞段亞段1996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖最上縱隔（鎖骨最上縱隔（鎖骨上）上） 上氣管旁上氣管旁 下氣管旁下氣管旁肺門肺門肺內(nèi)肺內(nèi)隆突下（隆突下（4組組為隆突以上。為隆突以上。 7組則至中葉組則至中葉開口或隆突下開口或隆突下3cm ）食管旁食管旁肺韌帶肺韌帶 主主A下（主肺下（主肺A

6、窗窗） 主主A旁旁判斷胸部淋巴結(jié)的位置判斷胸部淋巴結(jié)的位置 在在CT圖象上可根據(jù)假定的圖象上可根據(jù)假定的6條解剖上的條解剖上的水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入胸部淋巴結(jié)圖中的胸部淋巴結(jié)圖中的14個(gè)區(qū)中。個(gè)區(qū)中。 （三）、（三）、1996 JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn)分組標(biāo)準(zhǔn)1區(qū)區(qū):鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜脈切跡區(qū)域。脈切跡區(qū)域。上界：環(huán)狀軟骨下緣，下界：鎖骨與胸骨柄上緣。上界：環(huán)狀軟骨下緣，下界：鎖骨與胸骨柄上緣。氣管中線是氣管中線是1R與與1L的分界線的分界線。最上縱隔（鎖骨上）2R區(qū)區(qū):右上氣管旁

7、。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交右上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交匯處。匯處。2R淋巴結(jié)可延伸至氣管左側(cè)旁。淋巴結(jié)可延伸至氣管左側(cè)旁。2L區(qū)區(qū):左上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：主動(dòng)脈弓上緣。左上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：主動(dòng)脈弓上緣。血管前淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)上氣管旁上氣管旁3區(qū)區(qū):血管前與氣管后淋巴結(jié)。第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴血管前與氣管后淋巴結(jié)。第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴結(jié)那樣靠近氣管，它們位于血管前或食管后椎體前。結(jié)那樣靠近氣管，它們位于血管前或食管后椎體前?？v隔鏡對(duì)第三區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)無幫助，食管超聲可以發(fā)現(xiàn)縱隔鏡對(duì)第三區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)無幫助，食管超聲

8、可以發(fā)現(xiàn)3P淋巴結(jié)淋巴結(jié)氣管后血管前淋巴結(jié)3區(qū)區(qū):血管前間隙（血管前間隙（3A）;氣管后（氣管后（3P）4R區(qū)區(qū):右下氣管旁。上界：無名靜脈足側(cè)與氣管交界區(qū)右下氣管旁。上界：無名靜脈足側(cè)與氣管交界區(qū);下界：奇靜下界：奇靜脈。脈。4R淋巴結(jié)可以延伸至氣管左側(cè)淋巴結(jié)可以延伸至氣管左側(cè)。 主主A旁旁右下氣管旁右下氣管旁4L區(qū)區(qū):左下氣管旁。左下氣管旁。4L淋巴結(jié)位于下部氣管左側(cè)緣，上界為主動(dòng)淋巴結(jié)位于下部氣管左側(cè)緣，上界為主動(dòng)脈弓上緣，在左上葉支氣管上緣延伸至左側(cè)主支氣管。包括位于脈弓上緣，在左上葉支氣管上緣延伸至左側(cè)主支氣管。包括位于動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。主主A下下右

9、下氣管旁右下氣管旁左下氣管旁左下氣管旁血管前淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)右下氣管旁右下氣管旁左下氣管旁左下氣管旁主主A下下5區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜內(nèi)，動(dòng)脈韌帶或主動(dòng)脈、左肺區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜內(nèi)，動(dòng)脈韌帶或主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈外側(cè)，并且接近左肺動(dòng)脈第一分支。動(dòng)脈外側(cè)，并且接近左肺動(dòng)脈第一分支。6區(qū)：主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及無名動(dòng)脈的前方或外結(jié)，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及無名動(dòng)脈的前方或外側(cè)。側(cè)。 主主A下下主主A旁旁7區(qū):隆突下淋巴結(jié)。位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動(dòng)脈不相連。在右側(cè)向下延伸至中間段支氣管，左側(cè)延伸至下葉上界。隆突下淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié)8區(qū)

10、區(qū):食管旁淋巴結(jié)。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰食管旁淋巴結(jié)。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。食道旁淋巴結(jié)食道旁淋巴結(jié)9區(qū)區(qū):肺韌帶淋巴結(jié)。位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下部淋肺韌帶淋巴結(jié)。位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下部淋巴結(jié)。巴結(jié)。右肺韌帶淋巴結(jié)右肺韌帶淋巴結(jié)10區(qū)區(qū):肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折，肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折，在右側(cè)臨近中間段支氣管。在右側(cè)臨近中間段支氣管。左肺門淋巴結(jié)左肺門淋巴結(jié)右肺門淋巴結(jié)右肺門淋巴結(jié)第第11區(qū)區(qū): 葉間淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于葉支氣管之間葉

11、間淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于葉支氣管之間第第12區(qū)區(qū): 葉淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)側(cè)葉支氣管葉淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)側(cè)葉支氣管第第13區(qū)：段淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近段支氣管區(qū)：段淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近段支氣管第第14區(qū)：亞段淋巴結(jié)。亞段支氣管周圍淋巴結(jié)區(qū)：亞段淋巴結(jié)。亞段支氣管周圍淋巴結(jié)未完待續(xù).一一. . 正?？v隔淋巴結(jié)正?？v隔淋巴結(jié)主要分布：氣管遠(yuǎn)端隆突下主支氣管主要分布：氣管遠(yuǎn)端隆突下主支氣管周圍周圍正常大?。赫４笮。篊T的徑線測(cè)量：最大短軸徑的徑線測(cè)量：最大短軸徑l氣管遠(yuǎn)端周圍隆突下氣管遠(yuǎn)端周圍隆突下 11 mml氣管近氣管近端上縱隔端上縱隔 7 mml右側(cè)肺門食道周圍右側(cè)肺門食道周圍 10 mml左側(cè)肺門

12、食道周圍左側(cè)肺門食道周圍 7 mm一般，一般，10 mm，淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)腫大正常的形態(tài)：正常的形態(tài)：l長(zhǎng)圓形，腎形，淋巴結(jié)門明顯低密度長(zhǎng)圓形，腎形，淋巴結(jié)門明顯低密度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 大于正常徑線：敏感性特異性不高大于正常徑線：敏感性特異性不高l正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移l腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性肉芽腫腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性肉芽腫形態(tài)：有幫助形態(tài)：有幫助l圓形圓形l多個(gè)呈串多個(gè)呈串l圓形中心壞死，周邊強(qiáng)化圓形中心壞死，周邊強(qiáng)化PET：F18FDG，可提高判斷準(zhǔn)確性，可提高判斷準(zhǔn)確性陽性淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)短徑1cm，

13、中央低密度壞死灶，中央低密度壞死灶2、3個(gè)以上淋巴結(jié)聚集個(gè)以上淋巴結(jié)聚集“成團(tuán)成團(tuán)”、“成簇成簇”分布，短徑分布，短徑0.8cm3、淋巴結(jié)包膜侵犯與周邊脂肪間隙缺乏分、淋巴結(jié)包膜侵犯與周邊脂肪間隙缺乏分界。界。二二. . 肺癌肺癌正常肺淋巴引流正常肺淋巴引流l肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)小葉間小葉間段、葉間和支氣管段、葉間和支氣管血管束血管束肺門肺門縱隔縱隔l胸膜：壁層臟層胸膜：壁層臟層外側(cè)外側(cè)肺門旁肺門旁縱隔縱隔兩者間廣泛吻合交通兩者間廣泛吻合交通功能：清除間質(zhì)液體異物抗原等功能：清除間質(zhì)液體異物抗原等肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途徑徑肺癌的淋巴引流肺癌

14、的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同l一般：肺門一般：肺門縱隔縱隔l右上葉：右側(cè)氣管旁前縱隔右上葉：右側(cè)氣管旁前縱隔l右中、下葉：隆突下右側(cè)氣管旁前縱隔右中、下葉：隆突下右側(cè)氣管旁前縱隔l左上葉：主動(dòng)脈弓下及弓旁左上葉：主動(dòng)脈弓下及弓旁l左下葉：隆突下主動(dòng)脈弓下左下葉：隆突下主動(dòng)脈弓下吻合交通的廣泛存在：吻合交通的廣泛存在：l上葉的肺癌上葉的肺癌縱隔（無肺門累及）縱隔（無肺門累及）l肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無淋巴累及，但肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無淋巴累及，但體循環(huán)累及體循環(huán)累及肺癌的肺癌的TNM分期第七版（分期第七版（UICC 2009版）版）原發(fā)腫瘤（原

15、發(fā)腫瘤（T）分期）分期 Tx 原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis原位癌原位癌 T1a 原發(fā)腫瘤最大徑原發(fā)腫瘤最大徑2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為是否累及主支氣管，一律分為T1aT1b原發(fā)腫瘤最大徑原發(fā)腫瘤最大徑2cm, 3

16、cmT2a 腫瘤有以下任何情況者：最大直徑腫瘤有以下任何情況者：最大直徑3cm, 5cm；累；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突及主支氣管，但腫瘤距離隆突2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎 T2b 腫瘤有以下任何情況者：最大直徑腫瘤有以下任何情況者：最大直徑5cm, 7cmT3 任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全

17、肺不張或阻塞性肺炎炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4 任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期）分期 Nx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 同側(cè)縱隔和同側(cè)縱隔和/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 對(duì)側(cè)縱隔和對(duì)側(cè)縱

18、隔和/或?qū)?cè)肺門，和或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期）分期 Mx 無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）或胸膜結(jié)節(jié)） M1b原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）胸膜外）N1，station 10N2, station 5N3, 4R,4L和和5淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系N1期（期（1014站淋巴結(jié)）：在沒有縱隔站淋巴結(jié)）：在沒有縱隔侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移手術(shù)切除手術(shù)切除N2期（期（19站淋巴結(jié)）：可考慮手術(shù)，站淋巴結(jié)）：可考慮手術(shù)，但應(yīng)結(jié)合放療化療但應(yīng)結(jié)合放療化療N3期：非手術(shù)適應(yīng)癥期：非手術(shù)適應(yīng)癥 CT的作用：識(shí)別淋巴結(jié)腫大的作用：識(shí)別淋巴結(jié)腫大提示轉(zhuǎn)移提示轉(zhuǎn)移，明確淋巴結(jié)腫大的部位，明確淋巴結(jié)腫大的部位食道癌淋巴引流食道癌淋巴引流食道癌的分段食