第十一章 肌松監(jiān)測儀器

1、 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 第十一章第十一章 肌松監(jiān)測儀器肌松監(jiān)測儀器#1.肌松效應(yīng)監(jiān)測肌松效應(yīng)監(jiān)測： 臨床麻醉病人使用肌松藥后，對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)阻滯性質(zhì)和效能效能的監(jiān)測。#2.肌松效應(yīng)監(jiān)測意義：肌松效應(yīng)監(jiān)測意義：l （1）保證保證手術(shù)有良好的肌松效果； （2） 準(zhǔn)確掌握準(zhǔn)確掌握應(yīng)用后的肌松恢復(fù)情況； （3）防止防止術(shù)后因殘余肌松而呼吸抑制。l# 采用電電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，通過傳感傳感元件元件檢測反應(yīng)，經(jīng)過放大和分析處理，所得檢測結(jié)果即表示神經(jīng)肌肉阻滯程度。 l肌松監(jiān)測儀分類：肌松監(jiān)測儀分類： MMG型：直接或間接檢測肌肉收縮力。 EMG型：

2、 檢測誘發(fā)肌肉復(fù)合動(dòng)作電位。lEMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測儀基本結(jié)構(gòu)：型肌松自動(dòng)監(jiān)測儀基本結(jié)構(gòu)：l刺激器、刺激電極、測量電極、放大器、CPU處理單元、顯示器、打印機(jī)、電源等。l#臨床麻醉中放置位置：臨床麻醉中放置位置： 首選腕部、肘部尺神經(jīng) 其次腕部正中神經(jīng)，脛后神經(jīng)、腓神經(jīng)、面部運(yùn)動(dòng)神經(jīng) l注意注意： 1. 刺激電極放在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)干走向的皮膚上，電極間距離為23cm 2.遠(yuǎn)離遠(yuǎn)離高頻電器，避免同一肢體上連接其他監(jiān)測儀器，減少干擾一、直接監(jiān)測直接監(jiān)測MMG型肌松監(jiān)測儀 1.測量原理測量原理：在患者手術(shù)中用不變的、強(qiáng)度 足夠大的刺激，使用肌力傳感器肌力傳感器測得肌肉 收縮力，可知神經(jīng)肌肉的松弛程

3、度。 2.優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：直接反應(yīng)受檢部位肌肉的收縮力。 3.缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：設(shè)備復(fù)雜、影響因素多、檢測結(jié)果 不穩(wěn)定。二、加速度肌松監(jiān)測儀加速度肌松監(jiān)測儀是一種間接間接檢測肌肉收縮力大小肌肉收縮力大小的檢測儀器。結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)： (1) 加速度傳感器 (2)電荷放大器 (3)信號(hào)濾波與自調(diào)零 (4)信號(hào)采集分析處理 (5)顯示和記錄部分 (6)刺激器部分 (7)皮膚阻抗和刺激電流檢測l臨床應(yīng)用方法：臨床應(yīng)用方法： 臨床監(jiān)測時(shí)，將加速度傳感器加速度傳感器和刺刺激電極激電極分別固定在患者拇指和腕部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上。開機(jī)后按照軟件測量程序完成初始化和自檢，采用手動(dòng)和自動(dòng)方式設(shè)置超強(qiáng)刺激超強(qiáng)刺激的幅度。當(dāng)調(diào)整結(jié)束后進(jìn)

4、入工作狀態(tài)，這時(shí)肌松儀可以按照不同的監(jiān)測要求要求輸出不同方式的刺激信號(hào)刺激信號(hào)。當(dāng)肌肉產(chǎn)生收縮時(shí)，加速度傳感器產(chǎn)生產(chǎn)生和收縮幅度幅度成比例的電壓信號(hào)電壓信號(hào)，經(jīng)放大和濾波處理后送入A/D轉(zhuǎn)換器。 對(duì)采入的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，將測量結(jié)果變換成相應(yīng)的臨床監(jiān)測參數(shù)臨床監(jiān)測參數(shù)送顯示器顯示或打印記錄。l優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：不易受外界干擾 操作簡單、方便l缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 測量結(jié)果穩(wěn)定性不如EMG型l 監(jiān) 測儀。 一、電刺激參數(shù)一、電刺激參數(shù) 在應(yīng)用肌松監(jiān)測儀進(jìn)行肌松藥阻滯效應(yīng)監(jiān)測時(shí)，為確保刺激電流既安全作用于人體，又能達(dá)到監(jiān)測效果，神經(jīng)刺激器輸出的刺激電脈沖需要預(yù)先設(shè)置參數(shù)，并選擇適當(dāng)?shù)拇碳し绞健?（一）刺激電壓與電

5、流強(qiáng)度（一）刺激電壓與電流強(qiáng)度 電壓：300400mV，常用100150mV 電流：6080mA，常用2050mA 據(jù)刺激電流大小分：超強(qiáng)刺激（40 60mA） 亞強(qiáng)刺激（20 30mA）l#超強(qiáng)刺激電流：超強(qiáng)刺激電流：是是指引起神經(jīng)肌肉最大誘發(fā)反應(yīng)的刺激電流。 在病人使用肌松藥前進(jìn)行，從210mA開始，按25mA遞增，直到誘發(fā)的肌肉收縮或肌電反應(yīng)不再增加，此時(shí)輸出的刺激電流值，即為超強(qiáng)刺激。 #常用4060mAl#亞強(qiáng)刺激電流亞強(qiáng)刺激電流：刺激電流小于超強(qiáng)刺激，且不引起神經(jīng)肌肉最大反應(yīng)最大反應(yīng)的刺激。 #常用2030mA（二）刺激電流輸出方式（二）刺激電流輸出方式 兩種：自動(dòng)校準(zhǔn)輸出、手控校

6、準(zhǔn)輸出（三）刺激脈沖參數(shù)（三）刺激脈沖參數(shù) 1.輸出的刺激脈沖波形是單向方波，頻率頻率從0.1Hz開始至30200Hz 2.刺激脈沖波形寬度波形寬度，即刺激脈沖持續(xù)時(shí)持續(xù)時(shí)間間，常用0.20.3ms。刺激脈沖持續(xù)時(shí)間與神經(jīng)肌肉的反應(yīng)強(qiáng)度成正比，持續(xù)時(shí)間越長，神經(jīng)肌肉的反應(yīng)越強(qiáng)。 3.刺激間隔時(shí)間刺激間隔時(shí)間長短由刺激頻率而定，刺激頻率越慢，間隔時(shí)間相應(yīng)縮短。二、電刺激方式二、電刺激方式 據(jù)神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)肌肉阻滯性質(zhì)、濃度濃度及阻滯后阻滯后的恢復(fù)過程的恢復(fù)過程選用不同的電刺激方式（一）單次顫搐刺激單次顫搐刺激 神經(jīng)刺激器產(chǎn)生單刺激輸出方波單刺激輸出方波，每隔1020秒刺激一次，頻率為0.1Hz

7、，超強(qiáng)刺激電流為4065mA，脈沖寬度為0.2ms 優(yōu)點(diǎn)：簡單、病人不適感輕，可反復(fù)測試。 缺點(diǎn)：敏感性較差，不能判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)，即屬去極化或非去極化阻滯。（二）強(qiáng)直刺激強(qiáng)直刺激 以一組連續(xù)的低頻輸出刺激神經(jīng)肌以一組連續(xù)的低頻輸出刺激神經(jīng)肌肉肉，頻率為30Hz、50Hz、100Hz或200Hz，常用常用50HZ，刺激電流5060mA，持續(xù)時(shí)間為5秒。 1.非去極化阻滯時(shí)，神經(jīng)肌肉對(duì)強(qiáng)直刺激反應(yīng)衰減衰減現(xiàn)象，部分出現(xiàn)強(qiáng)直后強(qiáng)直后易化易化現(xiàn)象，一般持續(xù)60秒。 2.去極化阻滯時(shí)，神經(jīng)肌肉對(duì)強(qiáng)直刺激反應(yīng)不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象 可判斷阻滯性質(zhì)l#強(qiáng)直后易化現(xiàn)象：強(qiáng)直后易化現(xiàn)象：部分神經(jīng)肌肉非去極化阻滯應(yīng)

8、用強(qiáng)直刺激后，由于乙酰膽堿的合成、動(dòng)員及消除顯著加快，肌肉抽搐反應(yīng)幅度增高可超過強(qiáng)直前一倍，稱為強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，一般持續(xù)60秒。#優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1.能更敏感地反應(yīng)肌肉阻滯程度； 2.監(jiān)測肌肉阻滯性質(zhì)。#缺點(diǎn)缺點(diǎn)： 1.易引起受刺激部位疼痛，清醒病 人不易接受； 2.神經(jīng)肌肉傳遞功能傳遞功能需要一段時(shí)間 恢復(fù)正常（每次強(qiáng)直刺激間至少 間隔610分鐘），此法不宜連續(xù) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測。（三）四個(gè)成串刺激（TOF） 臨床應(yīng)用最廣 由四個(gè)頻率為2Hz的矩形波組合成一組形成的成串刺激波。每個(gè)刺激脈沖寬度為0.20.3ms，每組刺激時(shí)間為2秒，兩組刺激間的間隔時(shí)間12秒。超強(qiáng)刺激電流為4060mA，每1030秒重復(fù)一

9、次 非非去極化阻滯程度較淺時(shí)，四次顫搐反應(yīng)幅度雖都降低，但均能出現(xiàn)，T4首先發(fā)生衰減，據(jù)T4/T1值可判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)與程度。 進(jìn)一步加深，四次刺激應(yīng)按4、3、2、1的順序消失的順序消失 用去去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥后，四次刺激不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象，顫搐反應(yīng)高度同等降低。 深度非去極化阻滯后的恢復(fù)恢復(fù)，四次刺激反應(yīng)按按1、2、3、4的順序出現(xiàn)的順序出現(xiàn)，臨床以#T4/T1值恢復(fù)至0.7為NMT恢復(fù)的指標(biāo)或全麻后拔除氣管導(dǎo)管的指征，但仍有藥物的殘余。 #優(yōu)點(diǎn)：可連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定量監(jiān)測，清醒病人可忍受。 #缺點(diǎn)：不如強(qiáng)直刺激敏感。（四）強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（PTC） 有些組織如膈肌膈肌對(duì)肌松藥的敏感性較外周肌肉

10、低，當(dāng)處于深度非非去極化阻滯時(shí)，盡管外周肌肉對(duì)單次顫搐刺激和TOP刺激反應(yīng)已完全消失，但手術(shù)出現(xiàn)強(qiáng)烈刺激時(shí)隔肌仍有活動(dòng)，觸發(fā)呃逆、嗆咳等。此時(shí)選擇PTC方式。 方法方法： 在外周神經(jīng)肌肉深度非去極化阻滯，TOP與單次顫搐刺激監(jiān)測為零的無反應(yīng)期，先給頻率1Hz的單次顫搐刺激60秒，繼之用50Hz強(qiáng)直刺激5秒，停3秒，再用頻率1Hz的單次顫搐刺激16次，記錄強(qiáng)直刺激后的單一顫搐反應(yīng)次數(shù)。 PTC數(shù)目越少，阻滯程度越深。數(shù)目越少，阻滯程度越深。PTC優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：可監(jiān)測TOP和單次顫搐刺激不 能檢測的深度神經(jīng)肌肉阻滯。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：不能監(jiān)測連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程。 不能應(yīng)用于去去極化阻滯的監(jiān)測。（五）雙重爆發(fā)刺激（雙重爆發(fā)刺激（DBS） 方法： 由兩組短