ICU中腎功能不全的監(jiān)測及處理

1、ICU中腎功能不全的監(jiān)測及處理 w在健康人,腎臟排泄代謝廢物并保持 機(jī)體體液容量和成分的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.ICU中腎臟疾病概述w急性腎衰(ARF)仍是重癥病人較常見的 并發(fā)癥.w原有慢性腎衰(CRF)病人在危重時增加進(jìn)一步喪失腎功能的危險.w約20%的ICU病人會發(fā)生ARF,ICU中與腎衰相關(guān)的病死率達(dá)到30%50%,充分說明問題的嚴(yán)重性.急性腎衰的定義w是急性腎功能快速惡化導(dǎo)致體內(nèi)含氮廢物堆積及體液和電解質(zhì)酸堿失衡。w包括腎前性、腎后性和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭，這里主要敘述狹義的急性腎衰竭，即急性腎小管壞死。ARF的發(fā)病機(jī)制ARF的發(fā)病機(jī)制w1、ARF是一多因素疾病，常是可逆的。w2、常將缺血性ARF

2、作為腎衰發(fā)病機(jī)制的模式。 腎小球濾過率（GFR）被認(rèn)為是ARF的中心 環(huán)節(jié)，其主要機(jī)制為： a、腎血流動力學(xué)異常及腎缺血 b、腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 c、腎小管損傷、阻塞及尿液返流ARF的自然病程：長短取決于腎損害的程度w1、少尿期w2、多尿期w3、恢復(fù)期ARF的病因w1、腎前性：各類休克；創(chuàng)傷及大手術(shù)；嚴(yán)重?zé)齻?擠壓傷；大出血；嚴(yán)重脫水；急性心力衰竭；嚴(yán) 重感染及其它。w2、腎實(shí)質(zhì)性： a 廣泛性腎小球損傷：如急性腎炎、狼瘡腎 b 急性腎小管壞死：重金屬中毒、有機(jī)溶媒中毒、 藥物中毒、生物性毒素 c 體液因素異常 d 不同型輸血（血紅蛋白性腎?。﹚3、腎后性：尿路梗阻，腎損害程度與梗阻時間

3、正 相關(guān)，雖不是ARF的常見原因，但應(yīng)引起注意， 因可通過減壓來治療。常發(fā)生于ICU的ARF的特殊原因w1、膿毒癥w2、二性霉素Bw3、肝功能衰竭w4、溶血性血尿綜合征w5、腎血管栓子w6、HIV相關(guān)腎病w7、彌散性血管內(nèi)（DIC）和血管炎ICU中ARF的監(jiān)測wARF的首發(fā)癥狀常為少尿，但只要血肌酐顯著升高時，都要考慮此診斷。ICU中ARF的監(jiān)測w一、病史和體格檢查 a 監(jiān)測液體出入量 b 日體重變化 c 估計血管內(nèi)容量 d 補(bǔ)液實(shí)驗：可區(qū)分早期ARF和腎前性氮質(zhì) 血癥ICU中ARF的監(jiān)測w二、尿液檢查 1 蛋白尿：腎小球性蛋白尿和腎小管性蛋白尿 2 尿試紙實(shí)驗血尿陽性 3 尿沉渣鏡檢 a 透

4、明管型 b 顆粒管型 c 白細(xì)胞管型 d 紅細(xì)胞管型腎功能的檢測內(nèi)生肌酐清除率檢測w血中的肌酐由內(nèi)生性和外源性兩類組成。肌體每20克肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是相當(dāng)恒定的。血中肌酐主要由腎小球濾過排出體外，腎小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可以測量腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率Ccr 尿肌酐濃度尿肌酐濃度U 尿排泄容積尿排泄容積V 內(nèi)內(nèi) 生肌酐清除率（生肌酐清除率（ml/min） = 血肌酐濃度血肌酐濃度 w正常值80120ml/min內(nèi)生肌酐清除率的臨床意義 1、是早期反映腎小球濾過功能的敏感指標(biāo) 2、評估腎功能損害的程度 輕度

5、損害 7051ml/min 中度損害 5031ml/min 重度損害 5003504020833FENa1%1%FENa（鈉排泄分?jǐn)?shù)）（鈉排泄分?jǐn)?shù)）=（UNa/Pna）/（UCr/PCr）診斷指標(biāo)w1、腎前性原因所致少尿時有尿，尿液高度濃縮，并且肌酐與尿素的尿-與-血漿比值升高。w2、ARF時腎小管受損導(dǎo)致尿液濃縮稀釋功能障礙，F(xiàn)ENa升高w3、尿指標(biāo)的特有限制 a 已有血電解質(zhì)紊亂使尿電解質(zhì)結(jié)果難以解 釋 b 使用利尿劑阻滯了腎小管對溶質(zhì)的再吸收，使參 數(shù)的解釋復(fù)雜化，可長達(dá)24小時。 c 早期非少尿性ATN，F(xiàn)ENa可為正常。 d 早期尿路梗阻、急性腎炎或腎栓子可表現(xiàn)為 GFR降低而腎小管

6、功能正常，尿液高度濃縮。影象診斷技術(shù)：常用來排除可逆的尿道梗阻或外傷性損害w1、超聲檢查w2、腹部平片w3、靜脈腎盂造影w4、順行和逆行腎盂造影w5、CT和MRIw6、放射性核素檢查 腎活檢：很少進(jìn)行。ARF的處理預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因w主要采取糾正全身循環(huán)血流動力學(xué)障礙，以及避免應(yīng)用和處理各種外源性或內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)兩大類措施。w實(shí)驗表明，使用利尿劑如甘露醇和速尿有益。w其他可行的方案包括應(yīng)用多巴胺、鈣通道阻滯劑及在缺血或腎毒性損害前擴(kuò)容。但尚未證實(shí)這些措施有益。已確定ARF的治療w1、利尿劑治療 a 利尿劑通過維持尿量來限制腎損傷，以防止腎小管阻塞及其后遺癥。但尚未得到研究證實(shí)。 b 速尿和甘

7、露醇聯(lián)合使用可使某些少尿性腎衰轉(zhuǎn)化為非少尿性腎衰，但靜點(diǎn)甘露醇本身有腎毒性，大劑量可致急性腎衰，不宜常規(guī)使用已確定ARF的治療w2、血管活性藥：可改變腎血流，改善GFR，因而應(yīng)用有益。 a 多巴胺、鈣通道阻滯劑、心房肽常用于改善腎血流。 b 在全身低灌注情況下，應(yīng)用血管加壓藥，如去甲腎上腺素，可增加腎血流。ARF并發(fā)癥的處理w1、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂w2、營養(yǎng)支持治療w3、治療感染并發(fā)癥w4、其他：糾正貧血、治療尿毒癥性心包炎、治療心衰以及出血的處理等w5、腎臟替代療法（RRT）：包括血液濾過和血液透析 RRT適應(yīng)癥：包括尿毒癥綜合征的治療（如腦病、心包炎）、酸中毒、高血鉀癥和容量超負(fù)荷。在危重癥中，RRT，尤其是連續(xù)血濾有時用于急劇進(jìn)展的氮質(zhì)血癥和液體超負(fù)荷。非少尿型ARFw非少尿型AFR雖然發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，如代謝性酸中毒等。w各種ARF的原因都可引起非