醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案

1、目錄醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度 .2. .一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級 .2.（一）一級預(yù)警項目 .2. .（二）二級預(yù)警項目 .6. .（三）三級預(yù)警項目 .7. .二、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源 .7.三、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序 .8.（一）立案 .8. .（二）處理程序 .8. .（三）處罰 .9. .四、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 .9.（一）醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則 .9.（二）醫(yī)療技術(shù)損害處置流程 .1.0（三）醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置 . 11（四）獎懲 .1.2.臨床醫(yī)療人員緊急替代制度 .1.3一、門急診人員緊急替代制度 .1.3（一）門診工作人員替代制度 .1.3（二）急診工作人員替代制度 .

2、1.3二、病房人員緊急替代制度 .1.3三、術(shù)中人員緊急替代制度 .1.4四、突發(fā)事件人員緊急替代制度 .1.4醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療技術(shù)實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等 不安全事件的危險因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均 屬醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險隱患，通過風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控機制，減少醫(yī)療技 術(shù)損害事件的發(fā)生 , 確保醫(yī)療安全，特制定本制度。一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi) 生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深

3、挖細找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達到及時消除安 全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理 部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各 負其責(zé)，做好預(yù)警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果， 將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。（一）一級預(yù)警項目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院 造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1、違反工作法律（1）、上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常 工作；（2）、為患者進行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、 嬉戲或打手機；（3）、違

4、反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責(zé)任地透露或散布患者的 相關(guān)信息；（4）、對醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作做出不負責(zé) 任隨意的解釋，造成患方誤解或引發(fā)不滿情緒；（ 5）、醫(yī)務(wù)人員在日常診療中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定；（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。2、違反診療規(guī)范（1）違反首診負責(zé)制有關(guān)規(guī)定；（2）危重患者來診后，未在規(guī)定時間內(nèi)實施搶救工作；（ 3）門診、急診醫(yī)師對連續(xù) 3 次來院就診但仍未能確診的患者未安排 相關(guān)科室會診或請上級醫(yī)師復(fù)診；（4）門診、急診醫(yī)師或住院會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查 患者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診” ；（ 5）門急診醫(yī)師不見病人即開具

5、“住院通知單” ；（6）病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；（7）三級醫(yī)師查房不及時，不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范，不及時；（ 8）住院患者病情惡化處理效果不佳時， 未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)；（9）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診；（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延 遲；（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；（12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；（13）麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后內(nèi)未在規(guī)定時限內(nèi)隨 訪；（14）手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)；（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患

6、者手術(shù)后規(guī)定時限內(nèi)無 上級醫(yī)師查房；（16）錯發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；（17）因醫(yī)方對擇期手術(shù)準備不足，延誤手術(shù)進行；（18）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良 后果；（19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；（20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗；（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍 等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；（22）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時 上報；（23）患者轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當或轉(zhuǎn)入科室借故拒 絕或拖延轉(zhuǎn)入。3、醫(yī)療保障缺陷（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期

7、失效，供應(yīng)、補充、更換不及時， 賬物不符；（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；（3）醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；（5）遺失檢查化驗標本；（6）特殊標本、病理標本保存時間不符合相關(guān)規(guī)定；（7）檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾或意外陽性結(jié)果時，未進行復(fù)核、 主動報告或未通知臨床科室及時復(fù)查；（8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違 規(guī)超量等風(fēng)險；（9）調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未 單包注明；（10）調(diào)配中草藥不使用計 量器具；（11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)

8、定要求；（12）劃價收費錯誤，導(dǎo)致患方投訴；（13）計算機網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運行障礙，影響正常工作。4、診療記錄缺陷1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及 規(guī)定應(yīng)當記錄的其他資料；（4）對轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班；（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討論并完成討論記 錄；（7）未認真履行知情同意手續(xù)，未及時、規(guī)范、嚴謹?shù)睾炇鹬橥?文書；（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；（9）出具各

9、種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越 權(quán)或未進行審核；（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；（12）診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復(fù)制。（二）二級預(yù)警項目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或 給醫(yī)院造成一定程度的經(jīng)濟損失或名譽損害等不良后果的情形。1、因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴；2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上一級風(fēng)險預(yù)警；3、由于責(zé)任者的過失， 造成非事故性醫(yī)療缺陷， 給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失 （經(jīng) 協(xié)商、調(diào)解或法院判決） ，金額低于 5000 元。（三）三級預(yù)警項目指違反有關(guān)

10、法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，從而給醫(yī)院帶來較為嚴重的經(jīng)濟損失或聲譽損害的情形。1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警；2、由于責(zé)任者的過失， 造成非事故性醫(yī)療缺陷， 給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失 （經(jīng) 協(xié)商、調(diào)解或法院判決） ，金額高于 5000 元；3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴 重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；4、發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞 的社會影響。二、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源（一）各級各類查房：臨床醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床

11、藥師查房、 院長查房等；（二）相關(guān)職能管理部門如醫(yī)務(wù)科、投訴管理辦公室、感控科、護理部 等日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋；（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；（四）衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)監(jiān)督檢查結(jié)果或通報；（五）患方反映、投訴、舉報；六）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。三、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序（一）立案1、自查立案醫(yī)務(wù)科、護理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑 科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項目內(nèi)容，均有權(quán)利義務(wù)立 案處理。2、投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能管理 部門接到投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，應(yīng)在 48 小時內(nèi)立

12、案，緊急 情況應(yīng)盡快立案。（二）處理程序1、屬于自查立案的，應(yīng)當限期整改并做好記錄。 24 小時內(nèi)填寫醫(yī)院醫(yī) 療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置登記表 ，與醫(yī)療不良事件同時上報。2、屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后24 小時內(nèi)通知被投訴科室并限期整改。3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示的當事科室或當事人，接到通知后 最遲在 48 小時內(nèi)必須主動作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整 改結(jié)果，當月內(nèi)作出處理。4、經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事 故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。三）處罰1、根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額 度。2、對于受到風(fēng)險警示的部門和

13、個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則； 對于及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、努力補救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當給 予一定的獎勵。3、做出處罰決定時，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在 綜合原因中應(yīng)負的責(zé)任比重。4、做出處罰決定時，由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會評析，對評析出的醫(yī)療糾紛 進行責(zé)任追究。四、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案（一）醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當立即設(shè)法終止 致害因素，當致害因素的識別和判定有困難時，應(yīng)當立即匯報請示上級 醫(yī)護人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取 有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保

14、護患者生命健康。盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應(yīng)當同時報告醫(yī)務(wù)科（或者總值班） 主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。二）醫(yī)療技術(shù)損害處置流程當發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時，應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，對患者 所受到的損害程度進行初步判斷，并根據(jù)損害程度進行相應(yīng)流程的處置。1、患者損害較輕、未造成嚴重后果的情況 首先，應(yīng)立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥 善處理（由科主任或三級醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當時具體 情況采取適宜應(yīng)急補救措施。隨后，應(yīng)立即上報科室負責(zé)人及醫(yī)務(wù)科， 同時做好患

15、者的保護性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。 科室負責(zé)人接到報告后應(yīng)及時組織相關(guān)技術(shù)專家會診討論，研究進一步 的補救處理對策和是否繼續(xù)進行原醫(yī)療技術(shù)操作，同時向醫(yī)務(wù)科匯報進 展情況，醫(yī)務(wù)科根據(jù)進展情況選派技術(shù)專家參與補救對策及時處理患者， 治療過程中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時須嚴密觀察患者病情， 防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料，保留標本并報醫(yī)院相關(guān) 領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。2、患者損害較重，有生命危險的情況 首先，應(yīng)立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科 室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)?？剖邑撠?zé)人或醫(yī)務(wù)科接到報告后， 應(yīng)立即趕往事發(fā)地點組織相關(guān)技術(shù)專家搶救

16、患者生命，討論并采取補救 處理對策同時報告醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；必要時由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院專家會 診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持） 。隨后，待患者生命危險解除后，進一步會診討論、研究詳細補救處理對 策。補救對策應(yīng)防止患者發(fā)生進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其10 他損害后果。補救對策完畢后，必須派專人嚴密監(jiān)護患者病情，防止發(fā)生其他意外情 況。及時按規(guī)定整理材料、保留標本報醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置1、原始證據(jù)的收集。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)迅速收集并妥善保管有關(guān)原 始證據(jù)，包括實物、標本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、 攝像和錄音資料、各種原始記錄等。2、爭取患方的理解

17、與配合。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時，應(yīng)積極妥善做好與患 方的溝通工作，盡力穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā) 生沖突。3、如患者已經(jīng)死亡，必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書 面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。4、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修 訂制度及時完善相關(guān)記錄。5、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當區(qū)別主要責(zé)任和次要責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān) 規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。6、隨時做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過失損害鑒定或應(yīng)訴準備。7、因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序進行處理。患方以不正當手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向

18、當?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護 醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設(shè)施。11 8、當發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出 現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時，暫停使用該項技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認真地進 行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。（四）獎懲1、發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時采取措 施，導(dǎo)致?lián)p害擴大或引起醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。2、當事人未及時、如實報告醫(yī)療技術(shù)損害事件的給予通報批評，造成后 果的按照醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。3、在患者搶救過程中表現(xiàn)突出的，通報表揚或醫(yī)院安全管理委員會討論 酌情給予獎勵。12臨床醫(yī)療人員緊急替代制度一、門急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診，本人于出診前 1 天通知科主任，由科主任 安排其他人員出診。2、專家門診若不能出診，本人于出診前 1 天通知科主任，由科主任 安排相應(yīng)職稱的人員出診，同時通知醫(yī)務(wù)科、掛號室及導(dǎo)醫(yī)組。3、預(yù)約門診若不能出診，本人應(yīng)主動與患者聯(lián)系，商量由相應(yīng)職稱 的人員接診或其他時間就診。（二）急診工作人員替代制度1、值班人員在值班期間如遇突發(fā)情況不能堅持工作，及時報告二級 醫(yī)師或科主任安排相應(yīng)人員到崗