三甲復審任務分解

1、關于醫(yī)院評審任務分解分工征求意見及自查整改、情況梳理等問題的說明一、標準說明三級綜合醫(yī)院評審標準（20112011年版）是衛(wèi)生部4 4月1818日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 201133201133號發(fā)文，同期，三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明（20112011年版由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行（衛(wèi)生部醫(yī)管司指導，中國醫(yī)院協(xié)會編寫）7 78 8月份，衛(wèi)生部醫(yī)管司再次組織專家對評審標準進行了修定，我們山東省最早拿到了這個修定后的標準，在 1111月份的啟動會上下發(fā)。我們所分工的 標準就是這個標準，該標準從院內網- -醫(yī)院評審專欄下載。（全書整體內容及分 解的每一節(jié)內容都掛院內網，各科室根據需要自行下載。）二、分

2、工說明1 1、責任科室全面負責組織本節(jié)所有條款的貫徹落實、自查整改、資料收 集歸檔、標準達標工作；2 2、配合科室全面負責相關條款的貫徹落實、自查整改、資料收集歸檔、 標準達標工作，并積極主動配合責任科室完成該節(jié)全部標準的達標工作。3 3、因人員配置、設備配置、后勤保障、信息化建設、院內感染控制、醫(yī)院基本建設等內容在多項標準中涉及，所以做為單項指標單獨列出，凡標準中涉及到以上內容，由以上科室負責完成達標工作。三、填表說明1 1、任務分解分工意見和建議表：請各科室認真對照標準，審核分工是否準確、明確。對認為分工準確、 明確的，請責任科室、配合科室分別在責任人后簽字確認；對認為分工不準確 或不明確

3、的，請書面提出意見和建議以便進一步修正。2 2、自查整改進度表（表一、表二、表三）：逐條對照標準，進行自查，對已有項目，找出支撐材料立卷存檔，對缺 項和問題，制定切實可行的整改措施，落實到人。能自行完成的項目，指定責 任人限時完成;皆其他科室配合的項目，列出需如何配合的相關事項；需醫(yī)院 解決的項目，列出問題名稱及解決的意見和建議。3 3、情況梳理一覽表（表四一表七）: :逐條對照標準，分析標準，找出標準背后的依據和法源，梳理全院的規(guī) 章制度、崗位職責、工作流程、應急預案、診療指南、操作規(guī)范等內容。4 4、檔案目錄例表（表八）：逐條對照標準，進行自查，對已有項目，找出支撐材料立卷存檔，編號 和評

4、審標準編號一致，分 C C B B、A A三檔。詳見例表。5 5、科室醫(yī)院評審工作小組表：各科室成立由科主任、護士長及具備較高資質人員組成的科室三甲復審 工作小組，本小組也是科室質量與安全管理小組，科主任任組長。指定一名聯(lián) 絡員，負責與醫(yī)院的溝通聯(lián)絡，準確傳達反饋醫(yī)院工作要求，及時上報科室工 作進度情況。各科室要選拔責任心強的人員充實到工作小組中。四、格式要求表格格式要求：A4A4紙，標題：黑體1818號，內容：宋體1414號。在資料存檔過程中，需注意：文檔材料要統(tǒng)一格式、統(tǒng)一包裝。各科室在表格使用過程中，如發(fā)現不適用或有好的意見和建議，請隨時提出以進一步修定共同使用五、時間要求所有表格經分管

5、領導審簽后按規(guī)定時間報送。1 1、 職能科室任務分解分工表（征求意見稿）、分解分工意見和建議表、 醫(yī)院評審工作小組表1212月1212日下午5 5前報送評審辦公室。臨床、醫(yī)技、護理 單元報送時間相關科室自行安排。2 2、職能科室自查整改進度表、梳理情況一覽表 （表一一表七）1212月3030 日下午5 5點之前報送評審辦公室。臨床、醫(yī)技、護理單元報送時間相關科室自行安排。六、工作要求1 1、 高度重視，嚴肅對待。 雖然衛(wèi)生部的三級綜合醫(yī)院評審標準仍在不斷的修訂中，山東省的醫(yī)院評審標準也未出臺，但根據 20112011年9 9月2121日，衛(wèi)生 部以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201120117575號印發(fā)的醫(yī)院評

6、審暫行辦法規(guī)定：省級醫(yī)院評審 標準要遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則。所以說，我們現在的標 準就是一個最基本、最低的標準，山東省明年啟動醫(yī)院評審工作，時間緊，任 務重，我們要不等不靠，不折不扣地對照現行標準組織自查、整改、落實，促 使工作先上一個臺階，完成第一個 PDCAPDCA!環(huán)。2 2、精讀標準，認真梳理。各職能科室所有人員要精讀標準，熟練掌握本 科室的評審標準和評審內容，逐條對照標準，分析標準，找出標準背后的依據 和法源，這也是進行管理的依據。要逐條梳理全院的規(guī)章制度、崗位職責、工 作流程、應急預案、診療指南、操作規(guī)范等內容，并對以上內容進行修訂、完 善、補充，以此作為職工全員

7、培訓內容，分期分片反復培訓職工，做到全員知曉、全員掌握、全員執(zhí)行。3 3、 層層分解，落實到人。醫(yī)務部、護理部、門診部、院內感染科、藥招辦等職能科室要認真梳理出需臨床科室學習落實的評審標準，指導臨床科室學習 落實好相關評審標準。在此基礎上，逐項細化分解任務，將責任層層落實到每 個科室、每個崗位、每個職工，做到“千斤重擔大家挑，人人肩上有指標”。4 4、 體現PDCAPDCA寺續(xù)改進。梳理、自查整改過程就是PDCAPDCA勺一個循環(huán)過程，我們是從C,C,檢查開始的，通過檢查找出缺項和問題，分清哪些是對的，哪些 是錯的、缺的；制定整改措施，指定責任人和完成期限。進入A,A,行動、改進階段，未解決的

8、問題進入下一個 PDCAfPDCAf環(huán)進行，就是再次進入P P,計劃階段， 在計劃階段要將方案步驟具體化，明確“ 5W1H5W1H即：WhyWhy ? What?Where?Who?WheWhat?Where?Who?Whe n?Hn?H這才是一個很好的計劃方案。制定實施計劃后，進 入D D即執(zhí)行階段，如此反復，持續(xù)改進。每經過一個PDCAPDCA循環(huán)，都能解決一批問題，質量水平就有新的提高。5 5、組織好自查工作。各科室根據制定的整改措施完成時間及時組織自查，未解決的問題進入下一個 PDCAPDCA循環(huán)，各職能科室、醫(yī)院評審辦公室要根據各 科所制定的完成期限時間組織進行全院性督查。督促及時進

9、入下一個PDCAPDCA循環(huán)。出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭 陛下平明之理；不宜偏私，使內外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費祎、董允等，此皆良實，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚以為宮中之 事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補闕漏，有所廣益。將軍向寵，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰能”，是

10、以眾議舉寵為督：愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所。親賢臣，遠小人，此先漢所以興隆也；親小人，遠賢臣，此后漢所以傾頹也。先帝在時，每與臣論 此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、靈也。侍中、尚書、長史、參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之， 則漢室之隆，可計日而待也 亠屯。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣 于草廬之中，咨臣以當世之事，由是感激，遂許先帝以驅馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難 之間，爾來二十有一年矣。先帝知臣謹慎，故臨崩寄臣以大事也。受命以來，夙夜憂嘆，恐托付不效，以傷先帝之明；故五月 渡瀘，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，當獎率三軍，北定中原，庶竭駑鈍