骨關(guān)節(jié)炎OA的處理原則

1、OA的定義 滑膜關(guān)節(jié)伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生滑膜關(guān)節(jié)伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的關(guān)節(jié)軟骨退變所致疾病。為特征的關(guān)節(jié)軟骨退變所致疾病。OA的流行病學(xué)u陳順樂教授報道：陳順樂教授報道： 上海上海2010人群社區(qū)調(diào)查人群社區(qū)調(diào)查 OA的患病率高達(dá)的患病率高達(dá)13u55歲以上人群歲以上人群 80以上以上人群具有人群具有OA放射學(xué)表現(xiàn)，放射學(xué)表現(xiàn)， 其中其中1030有明顯癥狀有明顯癥狀OA分類u原發(fā)性原發(fā)性(特發(fā)性特發(fā)性)u繼發(fā)性繼發(fā)性u病因病因 原發(fā)性原發(fā)性O(shè)A：指特發(fā)，病因不明指特發(fā)，病因不明 易患因素：年齡易患因素：年齡55Y，80OA X片表現(xiàn)片表現(xiàn) 性別性別 肥胖肥胖 遺傳基因遺傳基因Helerd

2、en結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 性激素性激素 其它炎癥其它炎癥 糖尿病糖尿病繼發(fā)性O(shè)Au先天性發(fā)育性異常先天性發(fā)育性異常(CDH)u創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂u關(guān)節(jié)力線異常關(guān)節(jié)力線異常(先天，后天畸形先天，后天畸形)u各種關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)各種關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)u骨壞死后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎與細(xì)胞因子正常關(guān)節(jié)軟骨對軟骨下骨提供保護(hù)正常關(guān)節(jié)軟骨對軟骨下骨提供保護(hù) 軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨 膠原膠原()多肽蛋白多肽蛋白 基質(zhì)基質(zhì) 蛋白多糖、大分子蛋白多糖、大分子 蛋白由軟骨細(xì)胞合蛋白由軟骨細(xì)胞合 成分泌成分泌 軟骨細(xì)胞數(shù)量雖不多，但高軟骨細(xì)胞數(shù)量雖不多，但高度活躍，它對細(xì)胞外基質(zhì)正常維

3、度活躍，它對細(xì)胞外基質(zhì)正常維持和穩(wěn)定起重要作用。持和穩(wěn)定起重要作用。骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞功能衰退、基質(zhì)退變 OA早期關(guān)節(jié)軟骨水腫表明膠原早期關(guān)節(jié)軟骨水腫表明膠原結(jié)構(gòu)改變，蛋白多糖成分結(jié)構(gòu)改變，蛋白多糖成分(PGs)發(fā)生發(fā)生變化，變化，PGs大量丟失表明由細(xì)胞因子大量丟失表明由細(xì)胞因子所調(diào)控的基質(zhì)體內(nèi)平衡遭到失敗。所調(diào)控的基質(zhì)體內(nèi)平衡遭到失敗。uOA退變退變 關(guān)節(jié)表面所釋放顆粒、碎片可關(guān)節(jié)表面所釋放顆粒、碎片可引起滑膜炎性細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生多種引起滑膜炎性細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生多種分解代謝細(xì)胞因子。分解代謝細(xì)胞因子。 IL1 白介素白介素 TNF 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 IL6 白介素白介素uIL1 白介素白

4、介素1v能抑制關(guān)節(jié)軟骨能抑制關(guān)節(jié)軟骨型膠原合成型膠原合成v促使成纖維細(xì)胞促使成纖維細(xì)胞型膠原合成型膠原合成v誘導(dǎo)基質(zhì)退變，抑制軟骨細(xì)胞合成蛋誘導(dǎo)基質(zhì)退變，抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖能力。白多糖能力。uTNF腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 促使軟骨降解，強(qiáng)度是促使軟骨降解，強(qiáng)度是IL1的的1/10。OA軟骨細(xì)胞上軟骨細(xì)胞上TNF受體表達(dá)增強(qiáng)，關(guān)節(jié)受體表達(dá)增強(qiáng)，關(guān)節(jié)內(nèi)可溶性內(nèi)可溶性TNF受體產(chǎn)物增加。受體產(chǎn)物增加。uIL6 白介素白介素6 OA滑膜中滑膜中IL6濃度明顯增高，關(guān)濃度明顯增高，關(guān)節(jié)內(nèi)有高水平節(jié)內(nèi)有高水平IL6產(chǎn)物。產(chǎn)物。 IL1誘導(dǎo)誘導(dǎo)PG合成抑制，需要合成抑制，需要IL6參與，可能受參與，

5、可能受IL1受體表達(dá)誘導(dǎo)所調(diào)控。受體表達(dá)誘導(dǎo)所調(diào)控。 IL6能上調(diào)能上調(diào)TNFR的表達(dá)。的表達(dá)。uOA病人合成代謝細(xì)胞因子表達(dá)低下。病人合成代謝細(xì)胞因子表達(dá)低下。uIGF胰島素生長因子。胰島素生長因子。uIGF1是軟骨合成有效介質(zhì)，促進(jìn)是軟骨合成有效介質(zhì)，促進(jìn)PG合成。合成。OA病人，病人，IGFI血清水血清水平低下。平低下。uTGF轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子 它是強(qiáng)有力的軟骨和骨轉(zhuǎn)換的有絲分它是強(qiáng)有力的軟骨和骨轉(zhuǎn)換的有絲分裂原，它可抑制并阻斷膠原酶和金屬蛋裂原，它可抑制并阻斷膠原酶和金屬蛋白酶的釋放，抑制基質(zhì)退變，促進(jìn)軟骨白酶的釋放，抑制基質(zhì)退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)。修復(fù)。OA病人病人TGF表達(dá)低下

6、。表達(dá)低下。基質(zhì)完整性有賴于分解代謝分解代謝作用的細(xì)胞因子作用的細(xì)胞因子 例例IL1，和和TNF 可誘導(dǎo)基質(zhì)降解，可誘導(dǎo)基質(zhì)降解，蛋白酶合成代謝作用細(xì)胞因子。例蛋白酶合成代謝作用細(xì)胞因子。例IGF、TGF以形式以形式PG相互平衡，以維持正常相互平衡，以維持正常關(guān)節(jié)軟骨功能。關(guān)節(jié)軟骨功能。OA的病理特征u 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨消失進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨消失u 關(guān)節(jié)邊緣骨基質(zhì)反應(yīng)性增生關(guān)節(jié)邊緣骨基質(zhì)反應(yīng)性增生u 軟骨下骨骨基質(zhì)增生硬化、囊腔變軟骨下骨骨基質(zhì)增生硬化、囊腔變OA臨床表現(xiàn)u 緩慢，進(jìn)行性，反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛緩慢，進(jìn)行性，反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛u 關(guān)節(jié)腫脹，變形關(guān)節(jié)腫脹，變形u 關(guān)節(jié)僵硬，活動受限關(guān)節(jié)僵硬，活

7、動受限u 伴繼發(fā)性滑膜炎伴繼發(fā)性滑膜炎OA病人疼痛原因u 軟骨下髓內(nèi)壓力增高，微骨折軟骨下髓內(nèi)壓力增高，微骨折u 軟骨剝脫，骨質(zhì)暴露，磨損軟骨剝脫，骨質(zhì)暴露，磨損u 關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生u 關(guān)節(jié)滑膜炎癥關(guān)節(jié)滑膜炎癥u 肌肉痙攣肌肉痙攣OA治療 病因治療：病因治療：針對疾病基本過程針對疾病基本過程 抑制軟骨溶解，增加合成抑制軟骨溶解，增加合成 尚需積極探索尚需積極探索 癥狀治療：癥狀治療：緩解病痛緩解病痛 改善功能改善功能 防止殘廢防止殘廢OA治療選擇 藥物治療藥物治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 輔助治療輔助治療藥物選擇原則u根據(jù)病情發(fā)展階段選擇用藥根據(jù)病情發(fā)展階段選擇用藥v炎癥明顯炎癥明顯

8、 消炎為主，鎮(zhèn)痛為輔消炎為主，鎮(zhèn)痛為輔v炎癥不明顯炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主，消炎為輔鎮(zhèn)痛為主，消炎為輔u 藥物安全性，有效性，毒性藥物安全性，有效性，毒性u 藥物與手術(shù)及輔助療法相結(jié)合藥物與手術(shù)及輔助療法相結(jié)合藥物治療u鎮(zhèn)痛、止痛藥鎮(zhèn)痛、止痛藥 Aspirin, Codain, TylenduNSAIDs 特異性的特異性的COX抑制劑抑制劑 VIOXXuSteroid 全身：不宜，可局部注射全身：不宜，可局部注射uChondroprotectineu肌肉松弛劑：肌肉松弛劑：松得樂，妙納松得樂，妙納OA手術(shù)治療u改變關(guān)節(jié)載荷改變關(guān)節(jié)載荷 可減輕癥狀，促進(jìn)新關(guān)節(jié)軟骨面形成可減輕癥狀，促進(jìn)新關(guān)節(jié)軟骨面形

9、成v方法方法 切斷或松解跨越受力關(guān)節(jié)肌肉組織切斷或松解跨越受力關(guān)節(jié)肌肉組織 截骨手術(shù)，糾正肢體力線，關(guān)節(jié)受力截骨手術(shù)，糾正肢體力線，關(guān)節(jié)受力再分布再分布u肌肉切斷或松解術(shù)肌肉切斷或松解術(shù)vRadin: 91%病例，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛有不同程度緩解病例，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛有不同程度緩解 72病例，功能得到不同程度改善病例，功能得到不同程度改善 83病例，步態(tài)有改善病例，步態(tài)有改善vX線檢查：線檢查： 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)無改善，關(guān)節(jié)間隙無增加線表現(xiàn)無改善，關(guān)節(jié)間隙無增加u存在問題存在問題 手術(shù)效果不像其它手術(shù)有足夠預(yù)期手術(shù)效果不像其它手術(shù)有足夠預(yù)期性，廣泛肌肉松解、剝離，使肌張力下性，廣泛肌肉松解、剝離

10、，使肌張力下降，可影響日后其它手術(shù)效果。降，可影響日后其它手術(shù)效果。u截骨術(shù)截骨術(shù) 減少疼痛，改善功能，增加關(guān)節(jié)間減少疼痛，改善功能，增加關(guān)節(jié)間隙，機(jī)理不太清楚。隙，機(jī)理不太清楚。 可能可能 關(guān)節(jié)受力再分布關(guān)節(jié)受力再分布 骨內(nèi)壓下降骨內(nèi)壓下降 新關(guān)節(jié)面形成新關(guān)節(jié)面形成 (纖維軟骨組織纖維軟骨組織)u適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：v中等程度中等程度OA病例病例v保守治療癥狀不緩解保守治療癥狀不緩解v年齡較輕，不適合作關(guān)節(jié)置換者年齡較輕，不適合作關(guān)節(jié)置換者v適合要求活動量大，高強(qiáng)度病例適合要求活動量大，高強(qiáng)度病例u常見截骨術(shù)：常見截骨術(shù)：v膝內(nèi)翻：脛骨高位截骨術(shù)膝內(nèi)翻：脛骨高位截骨術(shù)v膝外翻：股骨髁上截骨術(shù)膝外

11、翻：股骨髁上截骨術(shù)v髕股關(guān)節(jié)：脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)髕股關(guān)節(jié)：脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)v髖內(nèi)翻：股骨粗隆外展截骨術(shù)髖內(nèi)翻：股骨粗隆外展截骨術(shù)v髖外翻：股骨粗隆內(nèi)收截骨術(shù)髖外翻：股骨粗隆內(nèi)收截骨術(shù)u存在問題存在問題v臨床效果缺乏預(yù)期性臨床效果缺乏預(yù)期性 關(guān)節(jié)載荷改變程度、截骨手術(shù)方式、關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)載荷改變程度、截骨手術(shù)方式、關(guān)節(jié)面修復(fù)質(zhì)量、修復(fù)質(zhì)量、X線影像學(xué)改變與臨床效果之間線影像學(xué)改變與臨床效果之間相互關(guān)系還不太清楚。相互關(guān)系還不太清楚。v手術(shù)效果，隨時間推移而逐步失效手術(shù)效果，隨時間推移而逐步失效u關(guān)節(jié)清掃術(shù)，關(guān)節(jié)切開或鏡內(nèi)操作關(guān)節(jié)清掃術(shù)，關(guān)節(jié)切開或鏡內(nèi)操作v清除軟骨碎片，破損半月板，切除骨清除軟骨碎片，破損

12、半月板，切除骨贅，滑膜刨削，沖洗贅，滑膜刨削，沖洗 該手術(shù)效果尚未定論，無客觀該手術(shù)效果尚未定論，無客觀依據(jù)證明有潛在優(yōu)點依據(jù)證明有潛在優(yōu)點 盡管無客觀依據(jù)表明該手術(shù)有盡管無客觀依據(jù)表明該手術(shù)有效性，但大多數(shù)病例手術(shù)后癥狀得效性，但大多數(shù)病例手術(shù)后癥狀得到改善到改善(6070有效有效)。 可能作用機(jī)理：可能作用機(jī)理：v安慰效果安慰效果(placebo effect)v減少關(guān)節(jié)疼痛刺激減少關(guān)節(jié)疼痛刺激u實驗研究顯示關(guān)節(jié)軟骨碎片實驗研究顯示關(guān)節(jié)軟骨碎片v可刺激滑膜組織炎性反應(yīng)可刺激滑膜組織炎性反應(yīng)v關(guān)節(jié)滲出增加關(guān)節(jié)滲出增加v增加滑膜組織中酶水平增加滑膜組織中酶水平v增加關(guān)節(jié)軟骨溶膠原活性增加關(guān)節(jié)軟

13、骨溶膠原活性u軟骨下骨穿透術(shù)軟骨下骨穿透術(shù)關(guān)節(jié)清掃術(shù)軟骨下骨穿透術(shù)關(guān)節(jié)清掃術(shù)軟骨下骨穿透術(shù)促進(jìn)新關(guān)節(jié)面形成促進(jìn)新關(guān)節(jié)面形成v可能機(jī)理：可能機(jī)理：破壞軟骨下骨血管網(wǎng)絡(luò)破壞軟骨下骨血管網(wǎng)絡(luò)鉆孔表面纖維凝固塊形成鉆孔表面纖維凝固塊形成 保護(hù)，不受力情況下保護(hù)，不受力情況下鉆孔表面出現(xiàn)纖維軟骨修復(fù)組織鉆孔表面出現(xiàn)纖維軟骨修復(fù)組織u實驗室工作表明：實驗室工作表明：纖維軟骨組織細(xì)胞來自骨髓纖維軟骨組織細(xì)胞來自骨髓未分化間質(zhì)細(xì)胞未分化間質(zhì)細(xì)胞 分化分化成軟骨細(xì)胞成軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞術(shù)后可出現(xiàn)多種類型修復(fù)組織術(shù)后可出現(xiàn)多種類型修復(fù)組織致密纖維組織致密纖維組織不分泌任何不分泌任何 型膠原型膠原纖維軟骨組織

14、纖維軟骨組織透明軟骨樣組織透明軟骨樣組織分泌分泌型膠原型膠原u病人年齡可影響治療效果病人年齡可影響治療效果年齡年齡40Y 31/58例例(53%)術(shù)后癥狀有改善術(shù)后癥狀有改善 23/58例例(40%)無變化無變化 4/58例例( 7%)癥狀加重癥狀加重u關(guān)節(jié)切除成形術(shù)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)v關(guān)節(jié)切除，兩骨端間保持一定間距關(guān)節(jié)切除，兩骨端間保持一定間距v保留一定關(guān)節(jié)活動幅度保留一定關(guān)節(jié)活動幅度v關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差v術(shù)后疼痛癥狀可能減輕、緩解術(shù)后疼痛癥狀可能減輕、緩解v某些選擇性病人可獲得一定的手術(shù)效果某些選擇性病人可獲得一定的手術(shù)效果u該手術(shù)適合該手術(shù)適合v關(guān)節(jié)不需要高度穩(wěn)定性關(guān)節(jié)不需要高度穩(wěn)定性

15、v關(guān)節(jié)切除并不影響鄰近關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)切除并不影響鄰近關(guān)節(jié)功能u常見手術(shù)：常見手術(shù)：vKeller手術(shù)手術(shù) 拇外翻拇外翻vGirdlestone手術(shù)手術(shù) THR失敗病例失敗病例u軟組織移植軟組織移植v關(guān)節(jié)切除術(shù)，骨端間移植組織關(guān)節(jié)切除術(shù)，骨端間移植組織 (筋膜、肌腱、肌肉、骨膜等筋膜、肌腱、肌肉、骨膜等)v目前已很少使用目前已很少使用v肘關(guān)節(jié)形成術(shù)肘關(guān)節(jié)形成術(shù)u軟骨移植軟骨移植v軟骨、半月板移植軟骨、半月板移植v自體移植，供體不足難以實現(xiàn)自體移植，供體不足難以實現(xiàn)v異體移植，排異尚未解決異體移植，排異尚未解決u人工關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)v嚴(yán)重嚴(yán)重OA病例，保守治療無效，嚴(yán)重病例，保守治療無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)

16、量影響生活質(zhì)量v年齡因素，重要，但非絕對年齡因素，重要，但非絕對v人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療后期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療后期OA病例經(jīng)典手術(shù)病例經(jīng)典手術(shù)輔助治療u理療：適合中等度病變病例理療：適合中等度病變病例v保持關(guān)節(jié)一定活動幅度保持關(guān)節(jié)一定活動幅度v增強(qiáng)受累關(guān)節(jié)周圍肌肉張力增強(qiáng)受累關(guān)節(jié)周圍肌肉張力v增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性v增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能，減少負(fù)荷增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能，減少負(fù)荷v減輕疼痛與僵硬減輕疼痛與僵硬輔助治療u減少關(guān)節(jié)磨擦與負(fù)荷減少關(guān)節(jié)磨擦與負(fù)荷v減少關(guān)節(jié)活動頻率，時間減少關(guān)節(jié)活動頻率，時間v減肥減肥v手杖手杖u體療體療u支具支具骨關(guān)節(jié)炎治療展望u軟骨修復(fù)軟骨修復(fù)u組織工程學(xué)

17、探索組織工程學(xué)探索u植入生長因子植入生長因子u軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞u生長因子可影響多種細(xì)胞活性生長因子可影響多種細(xì)胞活性 包括細(xì)胞增殖、遷移包括細(xì)胞增殖、遷移(migration)、基質(zhì)合成，細(xì)胞分化基質(zhì)合成，細(xì)胞分化u成纖維細(xì)胞生長因子成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)u胰島素樣生長因子胰島素樣生長因子(ILGF)u轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子 (TGF)可影響軟骨細(xì)胞代謝與形成可影響軟骨細(xì)胞代謝與形成u骨基質(zhì)中包括有多種分子蛋白骨基質(zhì)中包括有多種分子蛋白 TGF、ILGF、BMP、PDGF(血小血小板衍化生長因子板衍化生長因子)、間充質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)、間充質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板皮細(xì)胞、血小板u一旦骨軟骨損傷

18、，骨質(zhì)暴露，必將一旦骨軟骨損傷，骨質(zhì)暴露，必將有大量因子、介質(zhì)影響軟骨修復(fù)組有大量因子、介質(zhì)影響軟骨修復(fù)組織的形成?？椀男纬伞可能成為新關(guān)節(jié)軟骨面形成的重要可能成為新關(guān)節(jié)軟骨面形成的重要因素。因素。u最近實驗表明最近實驗表明 軟骨部分缺損可在軟骨部分缺損可在TGF作用下刺作用下刺激軟骨修復(fù)，采用生長因子治療早期關(guān)激軟骨修復(fù)，采用生長因子治療早期關(guān)節(jié)軟骨退變大有希望，尤其是年輕患者。節(jié)軟骨退變大有希望，尤其是年輕患者。u實驗還表明實驗還表明 軟骨細(xì)胞，未分化間充質(zhì)細(xì)胞移植軟骨細(xì)胞，未分化間充質(zhì)細(xì)胞移植在關(guān)節(jié)軟骨缺損部位，可產(chǎn)生新的軟骨在關(guān)節(jié)軟骨缺損部位，可產(chǎn)生新的軟骨基質(zhì)。基質(zhì)。Wakitani稱，兔子同種異體軟骨稱，兔子同