職業(yè)暴露與防護(hù)手冊(cè)

1、職業(yè)暴露與防護(hù)手冊(cè)前 言目前醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露性感染已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個(gè)重大的職業(yè)性問(wèn)題，因此加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員血源性疾病感染的預(yù)防非常必要。隨著人們生活方式的發(fā)展變化和病原微生物的生長(zhǎng)變異，血源傳播性疾病的患者逐漸增多，其中艾滋病及其病毒攜帶者近年來(lái)進(jìn)入了快速增長(zhǎng)期。廣大醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸血液和體液的操作，如注射、采血、輸血、手術(shù)、內(nèi)鏡、透析以及病人各類標(biāo)本的采集、傳遞、檢驗(yàn)等，因此醫(yī)務(wù)人員也面臨著職業(yè)暴露感染極大風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)暴露預(yù)防是醫(yī)院感染控制的主要工作之一。為切實(shí)貫徹“以人為本”的思想，抓好醫(yī)院感染管理工作，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)廣大醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康，感染控制科根據(jù)醫(yī)院實(shí)際落實(shí)“全員培訓(xùn)”思想，拓

2、展培訓(xùn)渠道，認(rèn)真整理編寫了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)手冊(cè)。該手冊(cè)詳細(xì)介紹了常見(jiàn)血源性傳播疾病的種類，職業(yè)暴露的情況及處理方法、步驟，具有一定的針對(duì)性和實(shí)用性。希望該手冊(cè)能對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)提供指導(dǎo)和幫助。由于時(shí)間倉(cāng)促，編寫內(nèi)容存在不妥之處，懇請(qǐng)各位提出寶貴意見(jiàn)。 目 錄1、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與血源性傳播疾病2、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后局部處理與報(bào)告3、 職業(yè)暴露事件登記與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、 職業(yè)暴露后預(yù)防性治療建議5、 職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)與隨訪6、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)措施7、 職業(yè)暴露預(yù)防用藥的審批流程8、 附1：常見(jiàn)血源性職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程 附2：職業(yè)暴露登記表1、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與血

3、源性傳播疾病（一）血源性職業(yè)暴露定義：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被血源性疾病患者的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被含致病因子血源污染血液、體液污染的針頭及其其他銳器刺破皮膚有可能被感染或引發(fā)某種疾病潛在危險(xiǎn)的情況。目前醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露性感染已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個(gè)重大的職業(yè)性問(wèn)題，特別是隨著人群中乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病病毒感染等血源性傳播疾病患者的增多，職業(yè)暴露與受感染的危險(xiǎn)也隨之增加。因此醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全問(wèn)題，越來(lái)越受到關(guān)注。（2） 常見(jiàn)的血源性疾病有哪些？ 血源性傳播疾病是指致病因子可以通過(guò)血液傳播引起易感者感染的疾病或綜合征。許多致病因子都可以通過(guò)

4、血液傳播，目前已確定的血液傳播疾病有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、埃博拉出血熱、梅毒、瘧疾等，其中以乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病最為常見(jiàn)與突出。職業(yè)性接觸血源性疾病的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此必須有足夠的認(rèn)識(shí)。1、 乙型病毒性肝炎（HBV） 乙型肝炎是醫(yī)務(wù)人員面臨傳播危險(xiǎn)性最大的血源性疾病。我國(guó)為乙型肝炎高發(fā)區(qū)之一，乙肝病毒總的感染率高達(dá)60%左右，乙肝表面抗原的攜帶率為9.75%。乙肝病毒攜帶者1.2億，乙型肝炎患者近3千萬(wàn)。乙肝的傳播途徑主要是血液和血制品德傳播，慢性感染及病毒攜帶者血液中HBV濃度很高。實(shí)踐證明,HBsAg陽(yáng)性的血漿稀釋1000萬(wàn)倍給易感者注射后仍可引起HBV感染。醫(yī)務(wù)人員尤其是外科、口

5、腔科、婦科、產(chǎn)科、內(nèi)鏡檢查的醫(yī)生、護(hù)士感染HBV較高。此外，日常生活接觸、性接觸及母嬰傳播亦是乙肝傳播的重要方式。2、 丙型肝炎病毒（HCV) 人類對(duì)丙肝病毒普遍易感，我國(guó)丙肝的感染率一般為3%，受血者或接受血制品、血液透析患者和接觸血液的醫(yī)療護(hù)理人員感染率高達(dá)50%60%。國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)流行病學(xué)的研究認(rèn)為，HCV的主要傳播途徑50%可通過(guò)血液，10%可通過(guò)性接觸，40%仍不十分明確，目前主要通過(guò)輸血和血制品傳播。近年來(lái)輸血引起的丙肝時(shí)有發(fā)生，即使是最輕微的血液接觸也可被感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院特定的環(huán)境中，被感染的機(jī)會(huì)大大增加。感染后，60%以上的丙肝患者會(huì)轉(zhuǎn)變成慢性肝炎，其中約有50%逐步發(fā)展

6、成為肝硬化。3、 艾滋病與艾滋病病毒感染（AIDS/HIV） 獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致病性慢性體液傳染病。病毒主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞，是機(jī)體免疫功能受損，最后并發(fā)各種機(jī)會(huì)感染和腫瘤。 我國(guó)艾滋病病毒感染已覆蓋31個(gè)省、市、自治區(qū)，并以每年30%的速度增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)艾滋病病毒實(shí)際感染人數(shù)已經(jīng)近70萬(wàn)，艾滋病患者8萬(wàn)。據(jù)有關(guān)報(bào)導(dǎo)，確認(rèn)由病人傳染，使醫(yī)務(wù)人員感染HIV的人數(shù)已超過(guò)60人，且不明原因的醫(yī)務(wù)人員感染比例上升較快。因此醫(yī)務(wù)人員面臨著AIDS的挑戰(zhàn)及職業(yè)感染的危險(xiǎn)。 （1）AIDS/HIV傳染源： 病人和無(wú)癥狀病毒攜帶者是AID

7、S/HIV傳染源。AIDS/HIV感染者的體液和組織液中存在艾滋病病毒，其中含病毒濃度高的體液有：血液、血制品、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水。而唾液、鼻腔分泌物、母乳、汗液、淚液、尿液、糞便含病毒濃度低。有學(xué)著認(rèn)為只有血液、血制品、精液、陰道分泌物證實(shí)與HIV傳染有關(guān)。(2)AIDS/HIV主要傳播途徑：主要通過(guò)血液，性接觸和母嬰傳播。但無(wú)癥狀艾滋病病毒感染者對(duì)醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成更大的威脅，此類感染者沒(méi)有自覺(jué)癥狀，沒(méi)有陽(yáng)性體征，一如常人，可以正常生活和工作，但是每一個(gè)HIV感染者都是傳播艾滋病的危險(xiǎn)傳染源，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此要有高度的警惕。（3） HBV、HCV、HIV職業(yè)暴露后的危險(xiǎn)概率是多少？

8、醫(yī)務(wù)人員因一次暴露血液，可能感染HBV的危險(xiǎn)概率為6%30%；感染HCV的危險(xiǎn)概率為0.4%1.8%；感染HIV的危險(xiǎn)概率為0.3%。醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露感染HBV的危險(xiǎn)性明顯高于HIV及HCV。盡管AIDS對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性感染是低的，但是一旦被HIV感染，后果將是災(zāi)難性的。美國(guó)CDC一組艾滋病職業(yè)損傷的調(diào)查報(bào)告顯示：在6135例針刺損傷中，有20例發(fā)生感染（0.33%）；粘膜接觸暴露1143例，1例感染（0.09%）；皮膚接觸暴露2712例，尚未發(fā)現(xiàn)感染（0）。2、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后局部處理與報(bào)告（1） 局部處理： 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：1、用肥皂液和流動(dòng)水沖

9、洗污染的皮膚5分鐘，如眼睛受到血液、體液噴濺，用生理鹽水沖洗。2、 如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3、 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：安爾碘、75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。（2） 登記報(bào)告 醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)生職業(yè)暴露后，暴露者即刻電話報(bào)告或感染控制科并及時(shí)到感染控制科根據(jù)職業(yè)暴露的程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定暴露級(jí)別及是否需要預(yù)防用藥。報(bào)告與記錄內(nèi)容包括：1、暴露人個(gè)人資料2、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)3、暴露方式與經(jīng)過(guò)4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無(wú)出血）

10、5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等）6、損傷器具類型7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療8、處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況（三）發(fā)生HIV暴露后的報(bào)告流程3、 職業(yè)暴露事件登記與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估職業(yè)暴露后登記與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是職業(yè)防護(hù)管理的重要內(nèi)容，由感染控制科具體負(fù)責(zé)。要建立專門的職業(yè)暴露登記本，對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露人員的基本情況、暴露的種類、暴露的時(shí)間、地點(diǎn)、情形、原因、嚴(yán)重程度等進(jìn)行詳細(xì)的登記，同時(shí)對(duì)暴露的危害進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（1） 填寫職業(yè)暴露登記表 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷后及時(shí)報(bào)告感染控制科并填寫職業(yè)暴露登記表（

11、見(jiàn)附件2）（2） 艾滋病病毒職業(yè)暴露后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估，以確定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。一旦決定預(yù)防用藥，應(yīng)當(dāng)在暴露后4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)，即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。1、暴露程度分級(jí);根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時(shí)間、部位等分三級(jí)。一級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。二級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間

12、較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源為刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。2、 暴露源分級(jí)：根據(jù)暴露源病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。輕度：暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者；重度：暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者，為暴露源不明型。4、 職業(yè)暴露后預(yù)防性治療建議（1） 乙型肝炎職業(yè)暴露后預(yù)防用藥建議 1、乙肝職業(yè)暴露人員如HbsAb

13、（）HbsAg（），未接種過(guò)乙肝疫苗，24小時(shí)內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u，同時(shí)完成乙肝疫苗全套注射，即6個(gè)月內(nèi)完成3次乙肝疫苗注射（0、1、6）；如以往接種過(guò)乙肝疫苗，無(wú)抗體產(chǎn)生，除24小時(shí)內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u外，強(qiáng)化注射乙肝疫苗一次。 2、乙肝職業(yè)暴露人員HbsAb(+),定量10iu/ml,除24h內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG)200u外，需強(qiáng)化注射乙肝疫苗一次。 、乙肝職業(yè)暴露人員如HbsAb（+），定量.0iu/ml；或HbsAg（+），則不需預(yù)防用藥。（2） 丙型肝炎職業(yè)暴露后預(yù)防用藥。 目前暫無(wú)適用于HCV暴露后的預(yù)防治療。（3） 梅毒職業(yè)暴露后

14、預(yù)防用藥建議。 肌肉注射長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)u/次，每周一次，連續(xù)3周。（4） 艾滋病病毒職業(yè)暴露后預(yù)防用藥方案。1、艾滋病病毒職業(yè)暴露后預(yù)防用藥建議見(jiàn)表 經(jīng)皮膚或粘膜接觸艾滋病病毒后預(yù)防用藥的建議暴露類型暴露源輕度暴露源濃度暴露源不明無(wú)癥狀，病毒載量低有癥狀，病毒載量高污染物來(lái)源不能檢測(cè)1級(jí)粘膜和皮膚暴露量少，時(shí)間短不需用藥不需用藥無(wú)確定的方案，如污染物來(lái)自高?；颊呋蛴懈呶；颊叩牡胤浇ㄗh使用基本藥物方案2級(jí)粘膜和損傷的皮膚暴露量多，時(shí)間長(zhǎng)基本用藥基本用藥3級(jí)皮膚刺割傷，傷口深，見(jiàn)血液強(qiáng)化用藥強(qiáng)化用藥2、 用藥方案 基本用藥方案：雙泰脂200mg/次，3/日，連用28天。 拉米氟啶150mg/次

15、，3/日，連用28天。 強(qiáng)化用藥方案：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，加用低那韋800mg，3/日，連續(xù)用28天。5、 職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)與隨訪醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露后應(yīng)對(duì)患者和當(dāng)時(shí)人進(jìn)行相應(yīng)血源傳播性疾病的檢查，由有關(guān)專家和感染控制科提供咨詢與隨訪監(jiān)測(cè)。隨訪監(jiān)測(cè)項(xiàng)目見(jiàn)表。職業(yè)暴露后的檢測(cè)與預(yù)防暴露病種檢查項(xiàng)目暴露后檢查時(shí)間HBV肝功能、乙肝兩對(duì)半即刻、半年內(nèi)每個(gè)月檢測(cè)一次HCV肝功能、丙肝抗體即刻1、3、6個(gè)月梅毒梅毒抗體即刻、3個(gè)月后HIVHIV抗體即刻、4.、8、12周及6個(gè)月和12月6、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)措施（1） 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)務(wù)人員預(yù)防血源性感染的防護(hù)

16、措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有人的血液、體液、及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取以下防護(hù)措施：1、 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2、 在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、 進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、拔牙、鑲牙等與病人血液接觸工作時(shí)，須穿防護(hù)衣、戴口罩、手套、防護(hù)鏡。4、 醫(yī)務(wù)人員

17、收不皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙手套。5、 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6、 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。7、 使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 （二）銳器傷的預(yù)防措施1、在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血；2、無(wú)論在什么情況下，不要把銳利器具直接傳遞給別人，實(shí)施手術(shù)時(shí)操作者在手術(shù)過(guò)程

18、中傳遞刀剪等銳器時(shí)應(yīng)使用彎盤。3、使用過(guò)的一次性注射器套不可雙手覆帽。如要回針帽，可用單手技術(shù)；4、操作完畢后將使用過(guò)的一次性注射器、針頭、手術(shù)刀片和其他尖銳物品立即裝入銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁處理前折彎或打斷針頭，必要時(shí)用鉗子夾住針頭拔出；5、在加藥液折安瓿時(shí)戴手套，采用專制折安瓿器折斷安瓿，不用手直接折斷安瓿，科有效避免折安瓿時(shí)玻璃劃傷雙手，6、診療和護(hù)理艾滋病病毒感染的患者，盡可能使用具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品，如真空抽血設(shè)備、安全留置針、無(wú)針密閉輸液接頭、帶有安全滑套的針筒，可阻止和減少銳器傷害的發(fā)生7、給躁動(dòng)患者進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)有助手協(xié)助和必要的約束措施。七、職業(yè)暴露預(yù)防用藥的審批流程本院醫(yī)務(wù)人員職

19、業(yè)暴露后所需進(jìn)行的檢驗(yàn)和預(yù)防所用藥物，由感染控制科開檢驗(yàn)單或處方，由醫(yī)療科審批后檢查或取藥。（1） 發(fā)生職業(yè)暴露后，暴露著即刻電話報(bào)告感染控制科，并及時(shí)向感染控制科進(jìn)行登記；（2） 感染控制科根據(jù)職業(yè)暴露的程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定暴露級(jí)別及是否需要預(yù)防用藥；（3） 職業(yè)暴露人員持感染控制科開出的檢查化驗(yàn)單和預(yù)防用藥處方到醫(yī)療科審簽，。憑審簽的檢查單到軍人門診抽血檢查，憑審簽的處方到藥房取藥，部分藥物尚需醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)審批；（4） 醫(yī)療科設(shè)立職業(yè)暴露專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，并指定專人審簽，檢查單和處方審簽后，及時(shí)電話通知相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)、軍人門診、藥劑科等）協(xié)調(diào)實(shí)施，以確保職業(yè)暴露后的檢查和治療規(guī)范有序進(jìn)行。職

20、業(yè)暴露登記表1、 一般情況：姓名 性別 年齡 歲 工齡 年 工作科室 2、暴露日期： 年 月 日 星期 時(shí)間 3.、被刺傷前是否接種過(guò)乙肝疫苗：（1）是 （2）否 最后一次注射乙肝疫苗的時(shí)間： 最后一次乙肝兩對(duì)半檢查的時(shí)間、結(jié)果： 4、一年內(nèi)職業(yè)暴露史：（1）有 （2）無(wú)5、暴露者防護(hù)情況：（1）戴護(hù)目鏡 （2）戴口罩 （3）戴防護(hù)手套（單層、雙層） （4）其他 （5）無(wú)防護(hù)措施6、暴露方式 接觸暴露：(1)皮膚無(wú)破損（ ）有破損（） （）粘膜 眼（ ）口腔（ ）鼻腔（ ） 針刺或銳器割傷：針頭（ ）刀片（ ）其他 表面損傷針刺（ ） 傷口較深或有血跡( ） 污染物來(lái)源：血跡（ ） 何種體液（）其他7、暴露后處理情況：（1）肥皂液 （2）清水沖洗（3）擠出傷處血液（4）消毒藥物 （5）局部包扎8、 暴露源(患者)臨床診斷：