常用抗菌藥的臨床定位

1、常用抗菌藥的臨床定位常用抗菌藥的臨床定位 傳染病科傳染病科 華山醫(yī)院華山醫(yī)院 張永信張永信 抗生素研究所抗生素研究所概念概念抗生素抗生素 抗菌、抗腫瘤抗菌、抗腫瘤抗菌素抗菌素 抗菌抗菌抗菌藥物抗菌藥物 包括抗生素、化學(xué)合成藥、包括抗生素、化學(xué)合成藥、 中藥等中藥等常用抗菌藥物常用抗菌藥物b-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他b-內(nèi)酰胺類氨基苷類氨基苷類 四環(huán)素類四環(huán)素類 氯霉素類氯霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類林可霉素類 多肽類多肽類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 smzsmz、tmptmp 呋喃類呋喃類 抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥 抗真菌藥抗真菌藥 其他其他 磷霉素霉素 夫西地酸等夫西地酸等

2、樹立正確的抗感染思路盡早確定致病原盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原培養(yǎng)病原 測定藥敏測定藥敏 結(jié)合臨床評價(jià)結(jié)合臨床評價(jià) 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法參考經(jīng)驗(yàn)療法將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床選用對患者最安全的方案選用對患者最安全的方案“理想理想”品種品種 抗菌作用獨(dú)特抗菌作用獨(dú)特 在感染部位藥物濃度足夠高在感染部位藥物濃度足夠高 對患者安全對患者安全抗菌藥最突出的特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素萬古霉素 替考拉寧替考拉寧 利奈唑酮、利奈唑酮、 奎奴普汀奎奴普汀/達(dá)福普汀達(dá)福普汀 產(chǎn)產(chǎn)e

3、sbl革蘭陰性菌革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高感染部位藥物濃度高安全安全組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、smz、tmp、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在csf中的濃度 腦膜無炎癥時(shí)腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) csfcsf中濃度難

4、測中濃度難測 csfcsf濃度濃度mic csfmic csf濃度濃度mic csfmic csf濃度濃度mic mic 氯氯 青青 鏈鏈 芐星青芐星青 sd 氨芐氨芐 慶大慶大 林可林可 tmp 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 紅紅 克拉克拉 拉氧頭孢拉氧頭孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 inh 噻肟噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 兩性兩性b 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美羅培南美羅培南 5fc 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星

5、氧氟沙星 阿昔洛韋阿昔洛韋 環(huán)丙環(huán)丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 萬古萬古b-內(nèi)酰胺類q青霉素類q頭孢菌素類q其他b-內(nèi)酰胺類q繁殖期殺菌劑q水溶性好，組織分布廣q毒低q對敏感菌感染療效肯定q價(jià)廉青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶g產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青g +耐酶青+氨青+哌拉+青 峰20m/100萬，0.5h2034m/500萬，6h滴普青峰1.6m/30萬，2h芐星青0.3m/240萬，8h青 v 峰35mg/0.5g，1h抗菌作用較弱，耐酸耐酶青霉素產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1雙氯+23.8氟氯+略高同上青g+氨芐阿莫金葡、鏈

6、球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)102055 5種廣譜青霉素的抗菌作用比較種廣譜青霉素的抗菌作用比較 羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 鏈球菌 腸球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌 頭孢特點(diǎn)q具有青霉素類優(yōu)良屬性q廣譜，覆蓋常見致病菌q耐酶、耐酸q過敏少、輕缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴頭孢菌素抗菌譜 g+ g-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +gg耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入csf頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單

7、低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射第一代頭孢g+一代二代三代g-一代二代三代呋新cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安cefotian難入腦孟多cefamandole出血傾向腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，腎入csf多他定+耐腎免疫缺陷者感染腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/l)藥物csfcsf/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73第三代頭孢其他品種的特點(diǎn)品種 類似品種 特點(diǎn)唑肟 噻肟 在體內(nèi)不代謝;半衰期稍長ceftizoxime （1.41.9h）匹胺 哌酮 對綠

8、膿作用更優(yōu)，對腸桿菌稍差cefpirmide 地嗪 噻肟 刺激吞噬功能、炎癥細(xì)胞趨化，cefodizime; cd4增高; 綠膿、腸桿菌屬、陰溝、 不動、表葡等耐藥甲肟 噻肟 出血傾向，戒酒硫樣反應(yīng)cefmenoximeq廣譜，四代，對綠膿有效q對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透q對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( i 型酶)作用qt1/2b 2h，蛋白結(jié)合率36泊肟酯 400 3.72-4.5 2.5-2.9 2.4-2.8 24-32 50 地妥倉酯 3mg/kg 0.5-2.45 2-4 1.1-1.17 13-34 40-52克肟 200 2.6-2.9 3-4 3.0 16-21 40

9、-52其他b-內(nèi)酰胺類q頭霉素q氧頭孢烯類q碳青霉烯類qb-內(nèi)酰胺酶抑制劑q單環(huán)類酶抑制劑復(fù)合劑對產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用酶抑制劑滅活b-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑頭孢或青頭孢或青到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白頭孢或青可能被b-內(nèi)酰胺酶降解酶抑制劑復(fù)合劑要求1.青或頭孢對酶不穩(wěn)定2.酶抑制劑與配對青或頭孢的藥代參數(shù)相近3.配對比例最適哌拉西林和他唑巴坦的藥物濃度曲線s. s. jhea, et al. pharmacotherapy 1995; 15(4): 472-4784.5g, iv 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 入csf 國產(chǎn) b 內(nèi)酰胺酶抑制劑 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + +

10、 + + +綠膿、沙雷 + + + +不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 + +中樞感染 + +氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)esbls菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：g+與g，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染二代頭孢特點(diǎn)抗厭氧菌頭孢西丁cefoxitin頭孢美唑cefmetazole頭孢替坦c

11、efotetan 頭孢西丁 頭孢美唑?qū)π柩蹙?+ +對厭氧菌 + +對脆弱類桿菌 + +-+對酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l 354.5mg/lcsf + +氧頭孢烯類拉氧頭孢 moxalactam 出血傾向氟氧頭孢 flomoxef 血濃度高、未見出血傾向 三代頭孢抗厭氧菌亞胺培南 imipenemq特廣譜g、g、需氧與厭氧菌q多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的g菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染q中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南 美羅

12、培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 imipenem meropenem panipenem g+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南imipenem 厄他培南 ertapenem抗g、腸桿菌科抗非發(fā)酵g桿菌抗脆弱類桿菌t ，h對去氫肽酶中樞毒性 1不穩(wěn)定1.5% 4.34.6 穩(wěn)定 0.5%單環(huán)類氨曲南 aztreonamq窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌q對不動桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差q耐酶q低毒q與青、頭孢無交叉過敏適 應(yīng) 癥qg菌危重感染q多重耐藥g菌感染qg

13、菌腦膜炎q淋病q免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染q院內(nèi)感染q對青、頭孢過敏者g菌感染氨基糖苷類抗菌譜廣 對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng) 部分品種對綠膿桿菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌有效 對耐藥葡萄球菌、腸球菌作用良好 部分品種對結(jié)核桿菌、非典型分枝桿菌有效 個(gè)別品種對腸阿米巴、隱孢子蟲有效 布魯菌病、鼠疫等特殊感染氨基糖甙類抗生素重要的常用抗生素q靜止期殺菌劑q濃度依賴性抗生素lpae、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8hq穩(wěn)定q不需作過敏試驗(yàn)q耐鈍化酶品種對耐藥菌有效q不同程度的耳、腎毒性q價(jià)格便宜氨基糖甙類不耐酶耐酶慶大奈替米星 netilmicin妥布(綠膿)阿米卡星 amikacin西索米星 sisom

14、icin異帕米星 isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)核糖、新品種定位品種臨床主要適應(yīng)征注意慶大妥、西索新、卡那核糖大觀敏感g(shù)-菌包括綠膿桿菌感染敏感綠膿桿菌感染敏感g(shù)-菌感染口服:腸道感染、手術(shù)腸道準(zhǔn)備外用:沖洗傷口、膀胱、膿癤g-菌輕癥感染耐青淋球菌淋病嚴(yán)格限制外用、口服毒性較明顯限于口服、外用對綠膿桿菌等無效 單劑奏效品種定位品種臨床主要適應(yīng)證注意異帕奈替依替阿米小諾耐慶大g-菌感染耐慶大g-菌包括綠膿桿菌感染耐慶大g-菌包括綠膿桿菌感染耐慶大g-菌包括綠膿桿菌感染, g -菌感染對綠膿作用稍次，毒性較低耳腎毒性較低耳腎毒性較低耳蝸毒慶，腎毒、前庭毒鏈卡、阿米慶、妥大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)

15、酯類 具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán) 阿奇霉素16元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn) 抗菌譜窄。 對g+作用強(qiáng)，對g-球菌、厭氧菌具一定作用 對非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用 快效抑菌劑 口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入csf 不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯紅霉素紅霉素 抗菌作用強(qiáng) 葡萄球菌等耐藥明顯 對胃酸不穩(wěn)定，口服吸收少。 消化道反應(yīng)多;血栓性靜脈炎;酯化物具肝毒性紅霉素適應(yīng)證 青霉素過敏者g+、呼吸道感染、猩紅熱、白喉、蜂窩組織炎替代藥 非典型病原所致呼吸道

16、感染、非淋泌尿生殖系感染、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、q熱、回歸熱、軍團(tuán)菌病 其他：口腔感染、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、淋病、皮膚軟組織感染16元環(huán)元環(huán) 麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用0.4)羅氟沙星 rufloxacinq廣譜，對綠膿差qt1/2b 35h新氟喹諾酮妥舒沙星 tosufloxacinq對g+菌(包括mrsa)厭氧菌(包括脆弱類桿)q對g相當(dāng)于環(huán)丙q血藥濃度低， t1/2b 3h司帕沙星 sparfloxacinq類似妥舒q對胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好qt1/2b 18-20hq光敏反應(yīng)多新新 品品 種種 對革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grep

17、afloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin du6859a 藥物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星fda特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星呼吸呼吸fqsfqs（續(xù)）（續(xù)）氟喹諾酮的作用機(jī)理服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間micmpcmsw血清或組織中藥物濃度血清或組織中藥物濃度adapted from doern gv. clin infect dis. 2001:33(suppl 3): s187-s192; ball p. the quinolone

18、s: history and overview. in: andriole vt, ed. the quinolones. 3rd ed. san diego, calif: academic press; 2000:1-31.臨床有效臨床有效 auc/mic = 35預(yù)防耐藥預(yù)防耐藥 auc/mic = 10010035主要抗主要抗g+g+菌藥物比較菌藥物比較 萬古霉素萬古霉素 去甲萬古去甲萬古 替考拉寧替考拉寧 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌g+g+菌作用菌作用 強(qiáng)強(qiáng) 相似相似 相似，對相似，對 對對mrsamrsa更強(qiáng)更強(qiáng) 凝固酶（凝固酶（- -） 對其他稍差對其他稍差 葡稍差葡稍差耐藥耐藥

19、少少 少少 已出現(xiàn)已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生單用，易產(chǎn)生入入csf csf 少少 少少 少少 少少t1/2t1/2（h h） 6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳腎耳腎 相似、紅相似、紅 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人綜合癥人綜合癥tdm tdm 必要時(shí)必要時(shí) 必要時(shí)必要時(shí) 不需不需 不需不需給藥途徑給藥途徑 .im. .im. .po.po.外用外用磷霉素的客觀評價(jià)o對輕、中度多種需氧菌感染的療效可靠否o不良反應(yīng)的發(fā)生率與嚴(yán)重性o對常見致病菌的覆蓋率o能否解決一些難治性感染o醫(yī)藥費(fèi)用是否合情合理特 點(diǎn)o化學(xué)合成類藥物對耐藥菌有效與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入c

20、sfq譜廣，對常見致病菌具良好作用o毒性低o肝腎功能不全者安全使用o價(jià)廉 林可霉素林可霉素克林霉素克林霉素口服吸收口服吸收差差較好較好在骨髓、關(guān)節(jié)中的濃度在骨髓、關(guān)節(jié)中的濃度高高更高更高抗革蘭陽性菌抗革蘭陽性菌+抗革蘭陰性菌抗革蘭陰性菌抗厭氧菌抗厭氧菌+腹瀉發(fā)生率（）腹瀉發(fā)生率（）10154 呋喃妥因呋喃妥因呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃西林呋喃西林抗菌特點(diǎn)抗菌特點(diǎn)在酸性尿中抗菌作用在酸性尿中抗菌作用增強(qiáng)增強(qiáng)除敏感的腸桿菌科細(xì)菌除敏感的腸桿菌科細(xì)菌外，對幽門螺桿菌、霍外，對幽門螺桿菌、霍亂弧菌及毛滴蟲、賈芽亂弧菌及毛滴蟲、賈芽鞭毛蟲也有作用鞭毛蟲也有作用創(chuàng)面上的膿液不影創(chuàng)面上的膿液不影響抗菌效能響抗菌效

21、能藥動學(xué)特點(diǎn)藥動學(xué)特點(diǎn)口服后血藥濃度低于口服后血藥濃度低于有效水平，但尿中濃有效水平，但尿中濃度高度高口服吸收率僅口服吸收率僅5%，腸，腸內(nèi)藥物濃度高內(nèi)藥物濃度高口服吸收率僅口服吸收率僅1%不良反應(yīng)不良反應(yīng)葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脫氫酶磷酸脫氫酶缺乏者可引起溶血，缺乏者可引起溶血，偶有頭痛、嗜睡、眼偶有頭痛、嗜睡、眼球震顫等神經(jīng)系統(tǒng)反球震顫等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)應(yīng)偶見溶血、黃疸偶見溶血、黃疸全身用藥毒性明顯，全身用藥毒性明顯，只供局部應(yīng)用只供局部應(yīng)用主要適應(yīng)證主要適應(yīng)證下尿路感染、慢性尿下尿路感染、慢性尿路感染臨睡前口服路感染臨睡前口服1劑防復(fù)發(fā)劑防復(fù)發(fā)霍亂、傷寒、幽門螺桿霍亂、傷寒、幽門螺桿菌胃竇炎、

22、滴蟲病、賈菌胃竇炎、滴蟲病、賈第鞭毛蟲病第鞭毛蟲病局部濕敷、滴藥或局部濕敷、滴藥或膀胱沖洗傷口、創(chuàng)膀胱沖洗傷口、創(chuàng)面、皮膚、粘膜敏面、皮膚、粘膜敏感菌感染感菌感染分分類類藥物藥物半減期半減期（h）蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合率（）率（）尿乙?；蛞阴；剩ǎ┞剩ǎ┭帩舛妊帩舛?腦脊腦脊液濃度（）液濃度（）血尿、血尿、結(jié)晶尿結(jié)晶尿短短效效磺胺異惡唑磺胺異惡唑588590303050少見少見磺胺二甲嘧啶磺胺二甲嘧啶1.548090603080少見少見中中效效磺胺嘧啶磺胺嘧啶17202515405080較多見較多見磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑(smz)101265583050較多見較多見長長效效 磺胺甲氧嘧啶磺胺甲氧嘧啶3648859010 少見少見磺胺多辛磺胺多辛1509560 3種咪唑類藥物的比較甲硝唑替硝唑奧硝唑抗厭氧菌、原蟲抗需氧菌口服吸收口服峰濃度（mg/l）半衰期（h）不良反應(yīng)好40/2g510較多好4051/2g911較少、輕好30/1.5g1214較少、輕 甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑抗厭氧菌、原蟲作用抗厭氧菌、原蟲作用+抗需氧菌抗需氧菌口服吸