腸道缺血性疾病的CT診斷

1、腸道缺血性疾病的腸道缺血性疾病的ct診斷診斷腸道動脈 小腸、結(jié)腸的血供有3根動脈，腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈。 部分食管到十二指腸降段由腹腔動脈供血，胃十二指腸動脈是肝動脈的分支。 腸系膜上動脈供應十二指腸橫段和升段、空腸、回腸、結(jié)腸脾曲前的結(jié)腸。 腸系膜下動脈供應降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上部。 腸系膜上、下動脈有些吻合支。腸系膜上動脈的解剖腸系膜上動脈的解剖腸道靜脈 腸系膜上、下靜脈平行于相應的動脈，同脾靜脈一起匯合成門靜脈，收集來自腹腔內(nèi)胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺及膽道系統(tǒng)的靜脈血。 腸系膜靜脈有大量的側(cè)支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)的吻合。 正常時，腸需要的血供是自動調(diào)節(jié)的。 （

2、20% 、35、10）疾病范疇 腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性或慢性血循環(huán)障礙，導致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運性腸梗阻。腸系膜血管缺血性疾病動脈缺血-最常見腸系膜上動脈栓塞（60%）其中常見為腸系膜上動脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血（2030%）靜脈缺血-較少見腸系膜上靜脈血栓形成（510%） 是常見的血管性急癥 因腸管動脈血供靜脈血流障礙引起 約1%的急性腹痛患者源于腸道血管病變 主要見于血栓、動脈硬化、腸系膜動脈夾層、特發(fā)或術(shù)后膽固醇梗塞、血管炎、腫瘤等。 發(fā)展迅速，發(fā)病兇險，死亡率高 預后與早期診斷，積極有效的治療相關(guān) 誤診率高（9095）腸系膜血管缺血性疾病最常見的是急性sm

3、a栓塞起病急驟，有持續(xù)性劇烈腹痛, 伴有嘔吐、腹瀉、腹脹及休克等表現(xiàn) 發(fā)病早期腹部體征輕微，癥狀和體征不相符（早期特點） 病程晚期出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征 可有血性嘔吐物或血便 腹腔穿刺可以抽出血性液體多數(shù)患者有冠心病或風心病史，栓子來源心梗、房顫等心源疾病腸系膜靜脈血栓形成分類與病因 急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。 亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見） 慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥 ,其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理 ,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn) 血管病變期：腸系膜靜脈還沒

4、有完全閉塞 ,腸管處于淤血期 ,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適 ,陣發(fā)性腹痛 ,排便習慣改變 ,常規(guī)化驗和輔助檢查無特異性變化。 腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后 ,腸壁淤血、缺血、滲出進一步加重 ,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液 ,出現(xiàn)頻繁嘔吐 ,血壓下降 ,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。 休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達 250 cm以上 ,病死率達 87.4%影像學檢查 腹部平片檢查顯示小腸及結(jié)腸擴張、充氣放射性核素檢查能顯示缺血腸段、部位及范圍sma或腹主動脈造影可見sma主干近側(cè)段中斷cta及mra檢查是一種無創(chuàng)

5、檢查 對于缺血性腸病的診斷已經(jīng)可以與(dsa)相媲美 對腸系膜靜脈血栓形成的診斷優(yōu)于dsa 在病人病情許可的條件下,可先行cta或mra檢查12直接征象腸系膜血管內(nèi)血栓1、ct平掃：腸系膜血管內(nèi)的血栓ct值較正常血管密度為高，其密度約為5057hu，正常動靜脈血管ct值約為37hu。2、ct增強/cta：腸系膜血管內(nèi)的栓子呈充盈缺損表現(xiàn)。 cta可以顯示動脈期及門脈期，sma內(nèi)的血栓可以長達310cm。ct平掃： smv密度增高smv充盈缺損smv栓塞間接征象1、腸腔擴張積液 是腸缺血的常見征象，不是特征性征象。 2、腸壁增厚或變薄 由于粘膜、粘膜下水腫或炎癥引起的腸壁增厚是腸缺血的最常見的征

6、象。一般的標準是小腸壁超過3mm，結(jié)腸壁超過5mm。 由于粘膜及漿膜層血管豐富，壁層血管較少，增強后粘膜及漿膜層呈高密度，而中間呈低密度，又謂之“靶征” 其中腸系膜靜脈梗塞引起腸缺血的腸壁增厚比較明顯，這是由于腸系膜靜脈梗塞發(fā)病比較慢，且腸壁重復感染所致。而腸系膜動脈梗塞的腸壁增厚不明顯，這是由于腸系膜上動脈閉塞引起腸缺血較急及缺乏重復感染，所以典型sma梗塞小腸壞死顯示腸腔擴張并充滿液體和氣體，充滿液體的腸壁呈“薄紙樣腸壁”胃小腸充氣擴張腸腔擴張積液 smv栓塞腸壁呈薄紙樣改變 sma栓塞腸壁明顯增厚 手術(shù)為smv栓塞“靶征”“靶征” 手術(shù)為smv栓塞3、腸壁的密度可以表現(xiàn)為低密度或高密度。

7、其中腸壁水腫呈低密度；偶見腸壁內(nèi)高密度，是腸壁內(nèi)出血所致。4、腸系膜血管增粗呈“纜繩”狀，其邊緣毛糙，分布呈扇形改變，謂之“纜繩征” 腸系膜充血水腫，呈片狀、扇狀的密度增高。小腸系膜呈纜繩狀增粗腸系膜水腫5、腸壁、腸系膜和門脈內(nèi)積氣：腸壁積氣和門靜脈積氣是急性腸壁缺血壞死少見的征象，但是該征象對急性腸缺血更具有特異性。也常伴有腹腔游離氣體。腸壁積氣通常有明顯的腸壁壞死。腸壁積氣表現(xiàn)為壁層內(nèi)呈弧形線狀或串珠狀的透亮影，少量積氣呈小氣泡樣，嚴重時胃壁、十二指腸及小腸壁內(nèi)都有積氣。smv 十二指腸及胃壁內(nèi)積氣門靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。門靜脈系統(tǒng)積氣門靜脈系統(tǒng)積氣

8、門靜脈積氣（門靜脈積氣（ pvg ） 分類：醫(yī)源性(內(nèi)窺鏡并發(fā)癥) 非醫(yī)源性(腸缺血、腸梗阻、胃穿孔、敗血癥) 病因：成年人pvg最常見原因是腸壁缺血壞死 嬰幼兒最常見原因是出血壞死性小腸結(jié)腸炎 門靜脈積氣發(fā)病機制門靜脈積氣發(fā)病機制氣體進入門靜脈的途徑：1.氣體自破壞的腸粘膜屏障滲入腸壁小靜脈，經(jīng)腸系膜血管回流至門靜脈2.腸道黏膜或小靜脈內(nèi)產(chǎn)氣菌的直接感染3.肝移植（18%）4.原因不明（15%） 可見于器官移植(腎、骨髓等)，肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺炎、哮喘)，激素和細胞生長抑制劑的應用，癲癇發(fā)作后。治療治療除外肝內(nèi)膽道積氣 肝門靜脈血液-離心方向-氣體多位于外周（肝被膜下2cm

9、） 膽汁流動-向心方向-氣體多位于肝臟中心部位治療方法取決于基礎(chǔ)病因首先明確有無腸壞死至關(guān)重要！鑒別鑒別預后預后1.缺血性腸病，合并pvg則提示預后不良，死亡率75-90% 2.非缺血性腸病伴發(fā)pvg，是相關(guān)疾病的一過性臨床表現(xiàn)，預后取決于基礎(chǔ)疾病本身，pvg的存在并不影響疾病的死亡率3.肝門靜脈積氣病人50 %存在腸壞死4.急腹癥發(fā)現(xiàn)門脈氣栓是診斷絞窄性腸梗阻、腸壞死的有力 佐證 壞死性小腸結(jié)腸炎壞死性小腸結(jié)腸炎 發(fā)病率：每1 000個活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病1-3人。 死亡率1050，大多為胎齡29周的早產(chǎn)兒 成人壞死性小腸結(jié)腸炎近來才有報道 可能同肝硬化、免疫抑制有關(guān)特征性影像學表現(xiàn)特征性影像學表

10、現(xiàn)腸壁囊樣積氣癥腸壁囊樣積氣癥 門靜脈氣體門靜脈氣體腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（1）炎癥性腹痛炎癥性腹痛 ：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；（左上腹束帶樣劇痛）；急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)為急性腹性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等

11、。膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）急性出血性腹痛：急性出血性腹痛： 肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動脈瘤破裂出血等。卵泡破裂出血；腹腔動脈瘤破裂出血等。急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥性膽道蛔蟲癥膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)石等石等 。慢性腸缺血的鑒別診斷慢性膽囊炎上消化道潰瘍慢性胰腺炎等*腸系膜上動脈狹窄腸系膜上動脈狹窄 腸系膜上動脈（腸系膜上動脈（sma）狹窄致腸）狹窄致腸缺血是臨床較罕見的疾病，多由動脈缺血是臨

12、床較罕見的疾病，多由動脈硬化狹窄及血栓形成所致。臨床上表硬化狹窄及血栓形成所致。臨床上表現(xiàn)為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，現(xiàn)為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，體重減輕等。急性血栓形成或動脈硬體重減輕等。急性血栓形成或動脈硬化斑塊脫落時，可致急性腸道缺血，化斑塊脫落時，可致急性腸道缺血，表現(xiàn)為腹痛急性加重以及急、慢性腸表現(xiàn)為腹痛急性加重以及急、慢性腸梗阻等癥狀梗阻等癥狀腹部中風 病因病因動脈硬化是腸系膜上動脈（動脈硬化是腸系膜上動脈（smasma）狹窄最常）狹窄最常見的病因。見的病因。 壽命延長。壽命延長。75%75%的患者有吸煙史。其他常見的危險因素的患者有吸煙史。其他常見的危險因素是高血壓，冠

13、心病和腦血管疾病，慢性腎是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性腎功能不全和糖尿病等。功能不全和糖尿病等。18%18%的的6565歲以上的老年男性的歲以上的老年男性的smasma存在存在50%50%的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒有癥狀的。的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒有癥狀的。 臨床表現(xiàn)其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：(1)(1)餐后上腹疼痛；餐后上腹疼痛；(2)(2)體重體重減輕；減輕；(3)(3)腹部血管雜音。腹部血管雜音。最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，絞窄樣疼最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，絞窄樣疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)在餐痛，局限

14、在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)在餐后一小時之內(nèi)，在其后的一到兩個小時內(nèi)緩解。進食量越后一小時之內(nèi)，在其后的一到兩個小時內(nèi)緩解。進食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強烈。大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強烈。疼痛原疼痛原因應該同餐后腸需血供增加有關(guān)因應該同餐后腸需血供增加有關(guān)其他：便血或便潛血，腸梗阻等其他：便血或便潛血，腸梗阻等臨床表現(xiàn) 查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發(fā)作時查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發(fā)作時腹痛十分劇烈，但往往并沒有腹膜炎體征。腹痛十分劇烈，但往往并沒有腹膜炎體征。60%60%的的病例中可聞及腹部雜音。病例中可聞及腹部雜音。 典型病例，表現(xiàn)為明顯消瘦、營養(yǎng)不良和體重減典型病例，表現(xiàn)為明顯消瘦、營養(yǎng)不良和體重減輕，因患者餐后引發(fā)腹部疼痛而恐懼和拒絕進食輕，因患者餐后引發(fā)腹部疼痛而恐懼和拒絕進食