病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑

1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南(JAAC,2008,51卷,21期) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑

2、蒙、暈厥等。3.心電圖和動態(tài)心電圖表現(xiàn)為：（1）嚴(yán)重的竇性心動過緩（心率50次/分）；（2）竇性停搏和/或竇房阻滯；（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn)；推薦精選（4）持續(xù)心房顫動在電復(fù)律后無可維持的竇性心律；（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；（6）活動后心率不提高或提高不足。（三）治療方案的選擇。根據(jù)ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南(JAAC,2008,51卷,21期) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.臨時心

3、臟起搏器置入術(shù)（必要時緊急使用）。2.永久心臟起搏器置入術(shù)：I類適應(yīng)證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯；（2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；（3）因竇房結(jié)變時性不佳,運動時心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。IIa類適應(yīng)證：（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率40次/分。有疑似心動過緩的癥狀，但未證實與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)；推薦精選（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。IIb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長期低于40次/分，而無癥狀或癥狀輕微。3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），

4、急救治療，對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合并全身急性感染性疾病等。4.除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。5.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。必需的檢查項目：1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾

5、滋病、梅毒等）；推薦精選3.心電圖、胸片、超聲心動圖檢查；4.24小時動態(tài)心電圖(如近期已查,可不再重復(fù)檢查)。（七）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。4.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）。（八）手術(shù)日為入院第2-4日。1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。2.麻醉方式：局麻。3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心

6、血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。1.術(shù)后復(fù)查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時復(fù)查24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物1-3天（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）。推薦精選（2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。3.術(shù)后注意事項：（1）術(shù)后平臥12小時，沙袋局部壓迫止血6-8小時。（2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。（3）持續(xù)心電監(jiān)測1-2天，評估起搏器工作是否正常。（4）已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時撤除臨時起搏導(dǎo)線，患

7、肢制動，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.起搏器工作正常。2.生命體征穩(wěn)定。3.手術(shù)切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。推薦精選2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。推薦精選二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日

8、期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天時間到達(dá)急診（適用于急診臨時起搏）住院第1-2天住院第1-3天（術(shù)前日）主要診療工作 描記心電圖 持續(xù)心電監(jiān)測 病史詢問、體格檢查 血流動力學(xué)評估 請心血管?？漆t(yī)師會診 制訂治療方案 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時起搏器置入術(shù)”知情同意書 上級醫(yī)師查房 確定診療方案 明確適應(yīng)證 心律失?！俺Ｒ?guī)治療” 評價全身及心臟情況 調(diào)整水電酸堿平衡 改善心功能 上級醫(yī)師查房 確定治療方案 心律失?！俺Ｒ?guī)治療” 起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協(xié)議書” 選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

9、 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情） 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 心電圖 血常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 擬局麻下臨時起搏器置入術(shù) 備皮 建立靜脈通路長期醫(yī)囑： 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 心電圖，Holter 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖 感染性疾病篩查 胸片 超聲心動圖長期醫(yī)囑： 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 心電圖 擬明日局麻下行起搏器置入術(shù) 備皮 建立靜脈通路主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費手續(xù) 靜脈取血 建立靜脈通路 備皮 協(xié)助患者或家屬完成“

10、入院手續(xù)” 靜脈取血 宣教 心理和生活護(hù)理 協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查 備皮 建立靜脈通路、輸液病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因： 12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名推薦精選時間住院第2-4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1-2天）住院第7-10天（術(shù)后3-6天，出院日）主要診療工作 置入永久起搏器 監(jiān)測生命體征 預(yù)防感染 監(jiān)測起搏器工作情況 觀察切口情況 預(yù)防并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房 診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 起搏器術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 拆線或預(yù)約拆線時間 觀察切口情況 通知出院處 通知患者及家屬出院 向患者交待出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期 將“出院記錄”副本交予患者 如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日局麻下行起搏器置入術(shù) 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 術(shù)前禁食 心電圖長期醫(yī)囑： 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 心電圖 24小時動態(tài)心電圖 超聲心動圖 換藥 胸片 起搏器測試+程控出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 拆線或預(yù)約拆線時間 出院前心電圖主要護(hù)