婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(科內(nèi)自查)

1、頁眉內(nèi)容XXXXXX婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：年度：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任、護(hù)士長為組長的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組，并設(shè)有質(zhì)控員，質(zhì)控員職責(zé)明確。2、護(hù)士長負(fù)責(zé)制訂護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)、實(shí)施方案及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，各質(zhì)控員按職責(zé)定期進(jìn)行檢查并作好記錄。3、護(hù)士長根據(jù)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂本科室每月護(hù)理質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。4、日?？剖易o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄要求每月每項(xiàng)至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施， 并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由護(hù)士長審閱后簽字。5、每月底在科室周會(huì)上對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月護(hù)理質(zhì)量控制總結(jié)，護(hù)士長

2、簽字后交護(hù)理部審查。6、每年底對(duì)本年度科室護(hù)理質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖易o(hù)理質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理小組組長：副組長：頁眉內(nèi)容成員：具體職責(zé)：負(fù)責(zé)科室日常護(hù)理質(zhì)量與安全管理。包括科室核心制度落實(shí)、常見疾病的護(hù)理、危重病人的管理、護(hù)理文書書寫質(zhì)量、三基培訓(xùn)（包括新進(jìn)人員培訓(xùn)）、病區(qū)管理、藥品質(zhì)量的管理、院感、搶救儀器、搶救車的管理，不良事件等。每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、通報(bào)、討論、分析，查找原因，并針對(duì)問題進(jìn)行培訓(xùn)，不斷持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士長簽字：2016年月日科室質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃一.加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。1.按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實(shí)施方

3、案抓好護(hù)士的“三基“及?？萍寄苡?xùn)練及考核工作。2. 加強(qiáng)人文知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的身體素養(yǎng)文化意識(shí)。3. 更新專業(yè)理論知識(shí)，提高?？谱o(hù)理水平。二 . 加強(qiáng)護(hù)理管理，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過程控制，確保護(hù)理工作安全有效。1. 提高發(fā)現(xiàn)問題， 解決問題的能力， 同時(shí)又發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)量作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)控管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。2. 建立檢查，考評(píng)，反饋制度，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的問題，提出整改措施。頁眉內(nèi)容3. 進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文件書寫， 從細(xì)節(jié)上抓起。 定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)。4. 加強(qiáng)護(hù)理過程中的安全管理，嚴(yán)格查對(duì)制度。三.深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。1. 在培養(yǎng)護(hù)士日前禮儀

4、上， 進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語， 護(hù)患溝通技能，培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。2. 注意收集護(hù)理服務(wù)需求信息， 發(fā)放滿意度調(diào)查表， 獲取病人的需求及反饋信息及時(shí)提高整改措施。四做好教學(xué)，科研工作1. 指定有證護(hù)士對(duì)新進(jìn)行帶教工作。2. 定期召開業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房等工作。頁眉內(nèi)容每月護(hù)理質(zhì)量控制管理重點(diǎn)一月份： 1、護(hù)理文書 2、護(hù)士病情掌握二月份： 1、護(hù)理安全 2、病房安全三月份： 1、急救藥品 2、護(hù)理安全 3、一級(jí)護(hù)理四月份： 1、基礎(chǔ)護(hù)理 2、消毒隔離五月份： 1. 病區(qū)管理 2. 護(hù)理文書 3. 護(hù)士著裝六月份： 1、基礎(chǔ)護(hù)理 2、病情掌握 3、消毒隔離七月份：嚴(yán)格查對(duì)制度；無菌操作觀念

5、八月份：中醫(yī)病歷書寫九月份： 1基礎(chǔ)護(hù)理 2. 護(hù)理文書 3. 消毒隔離十月份： 1、健康教育 2、急救物品 3、基礎(chǔ)護(hù)理十一月份：產(chǎn)后24 小時(shí)陰道流血量的觀察與測量十二月份： 1、基礎(chǔ)護(hù)理 2、急救物品 3、護(hù)理安全5 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 5 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1. 病區(qū)管理 2. 護(hù)理文書 3. 護(hù)士著裝頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）分析原因病房雜物多。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，字跡潦草。護(hù)士著裝不規(guī)范，指甲長，頭發(fā)未系好，散亂。1. 患者物品過多，未做好溝通；2. 護(hù)士不夠重視文件書寫；3. 無菌

6、觀念不強(qiáng)。1. 加強(qiáng)病房管理，減少探視人員，協(xié)助患者整理物品；改進(jìn)措施2.學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫規(guī)范；3. 加強(qiáng)無菌觀念。通過加強(qiáng)培訓(xùn)后， 護(hù)理文件書寫有所改進(jìn)， 無菌觀念加效果評(píng)價(jià)強(qiáng)，病房雜物減少。護(hù)士長簽字6 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 6 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、基礎(chǔ)護(hù)理 2、病情掌握 3、消毒隔離頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1、個(gè)別輸液卡帶教老師無簽名，由護(hù)生代簽；問題（包括患2、一級(jí)護(hù)理病人提問回答不全面；者姓名、住院3、醫(yī)療垃圾混放；號(hào)、存在問題、 4、治療室棉枝無啟用日期、時(shí)間。相關(guān)責(zé)任人等）1、老師帶教不認(rèn)真；2、工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病情掌握提問欠熟

7、悉；分析原因3、個(gè)別醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)識(shí)不足， 醫(yī)療垃圾無分類處理。4、無按消毒隔離制度落實(shí)。1、督促個(gè)別帶教老師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，手離眼不離；2、督促學(xué)習(xí)病情掌握方面有關(guān)內(nèi)容，晨會(huì)多提問練改進(jìn)措施習(xí)。3、垃圾詳細(xì)分類標(biāo)識(shí)明確。強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)全科醫(yī)生、護(hù)士及助產(chǎn)士醫(yī)療垃圾分類放置。效果評(píng)價(jià)整改措施有效。護(hù)士長簽字7 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 7 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容嚴(yán)格查對(duì)制度；無菌操作觀念頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1.醫(yī)囑執(zhí)行有未簽字現(xiàn)象，輔助檢查有未簽字現(xiàn)問題（包括患象；者姓名、住院2.加藥有未消毒現(xiàn)象。號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1.治療室工作過多，未及時(shí)簽字；2.

8、護(hù)理人員無菌觀念不強(qiáng)。分析原因1. 治療工作合理分配。改進(jìn)措施2. 對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)無菌培訓(xùn)。1. 簽字及時(shí)。效果評(píng)價(jià)2. 無菌觀念有所改善。護(hù)士長簽字8 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年8 月15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容中醫(yī)病歷書寫頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 中醫(yī)護(hù)理問題不準(zhǔn)確，書寫中存在將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷或?qū)⒆o(hù)理（包括患者姓名、措施作為護(hù)理問題，不能熟練運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語書寫護(hù)理病歷；住院號(hào)、存在問題、2、 記錄涂改及記錄不及時(shí)；相關(guān)責(zé)任人等）3、 記錄的客觀性缺陷護(hù)理記錄中夾雜著護(hù)士的主觀想象；4、 病情描述不準(zhǔn)確，缺乏連續(xù)性；5、 醫(yī)護(hù)記錄不一致，重點(diǎn)不突出，不

9、能反映?？铺攸c(diǎn)。1、 法律觀念淡薄分析原因2、 護(hù)理人員相對(duì)不足，質(zhì)量管理制度不健全3、 護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)理論不平欠缺1、 加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)2、 規(guī)范管理改進(jìn)措施3、 加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)4、 成立護(hù)理質(zhì)量控制體系5、 重視護(hù)理人員繼續(xù)教育護(hù)理人員的法律意識(shí)和護(hù)理病歷書寫水平有了較大的提高，中醫(yī)護(hù)理病歷效果評(píng)價(jià)合格率有所上升。護(hù)士長簽字9 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 9 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1基礎(chǔ)護(hù)理 2. 護(hù)理文書 3. 消毒隔離頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1.20 床吸氧病人未建氧卡，未修剪指甲。問題（包括患2. 進(jìn)入治療室未戴口罩，向患者及家屬解釋不耐心

10、。者姓名、住院3.4 床術(shù)后第 2 天母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教不到位。號(hào)、存在問題、 4. 臨時(shí)醫(yī)囑皮試簽名有涂刮； 手術(shù)護(hù)理記錄單病房接患相 關(guān) 責(zé) 任 人 者護(hù)士未簽名；醫(yī)囑執(zhí)行單核對(duì)者未簽名。等）5. 產(chǎn)房診療用物有清潔， 無記錄；醫(yī)療廢物垃圾桶未蓋好，暴露于空氣中。1. 部分安全防意識(shí)及工作責(zé)任心不強(qiáng) ;分析原因2. 部分護(hù)士消毒隔離意識(shí)淡薄。加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理， 提高護(hù)士的安全防范意識(shí)， 加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心， 落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理。 護(hù)士長每日查房發(fā)現(xiàn)的改進(jìn)措施問題要及時(shí)反饋并落實(shí)， 落實(shí)不好的追蹤個(gè)人， 實(shí)在落實(shí)不好的上報(bào)護(hù)理部。通過質(zhì)量檢查護(hù)理質(zhì)量得到較好的提高，問題明顯減效果評(píng)價(jià)少。繼續(xù)加強(qiáng)檢查

11、。護(hù)士長簽字10 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 10 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、健康教育 2、急救物品 3、基礎(chǔ)護(hù)理頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1、崩漏病人飲食指導(dǎo)缺乏中醫(yī)特色；問題（包括患2、產(chǎn)房氧氣輸氧口無防塵保護(hù)；者姓名、住院3、待產(chǎn)室氧氣用完未及時(shí)關(guān)；號(hào)、存在問題、 4、房間物品放置不整齊床上床下物品過多。相關(guān)責(zé)任人等）1、中醫(yī)特色飲食指導(dǎo)培訓(xùn)少；2、有防塵保護(hù)，沒及時(shí)連接，個(gè)別助產(chǎn)士不夠細(xì)心；分析原因3、患者及家屬不配合。管床護(hù)士缺乏安全意識(shí)，不注重細(xì)節(jié)。1、學(xué)習(xí)血崩有熱忌辛烈香燥，活血?jiǎng)友?，使沖任蘊(yùn)熱，迫血妄行（如辣椒，姜，酒等）可服阿膠燉廋肉湯

12、；改進(jìn)措施2、督促個(gè)別助產(chǎn)士要認(rèn)真負(fù)責(zé)；3、加強(qiáng)管床護(hù)士安全意識(shí)，注重細(xì)節(jié)護(hù)理，協(xié)助護(hù)士長做好病房管理。效果評(píng)價(jià)通過教育及監(jiān)管，復(fù)查時(shí)已積極改進(jìn)。護(hù)士長簽字11 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 11 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容產(chǎn)后 24 小時(shí)陰道流血量的觀察與測量頁眉內(nèi)容醫(yī) 療 質(zhì) 量 存 在 問 題6- 床 XXX111111產(chǎn)后 24 小時(shí)出血量的估計(jì)與實(shí)際出血量不符，觀察護(hù)士：XXX（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）（1）護(hù)士對(duì)產(chǎn)后需準(zhǔn)確測量出血量重視不夠；（2）護(hù)士未能全面掌握稱重法、容積法、面積法等測量出血量的方法；（3）護(hù)士在使用容積

13、法、面積法時(shí)，憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，誤差較大；分析原因（4）護(hù)士未掌握產(chǎn)后24 小時(shí)觀察出血量的流程；（5）以往稱重法的用物、工具繁雜，不利于準(zhǔn)確測量；（6）產(chǎn)科護(hù)理工作量大，護(hù)士忙于日?；竟ぷ?，忽略對(duì)出血量的測量；（7）孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)出血量測量的不重視、不配合。（1）組織護(hù)士學(xué)習(xí)并掌握稱重法、目測法、面積法等在出血量測量中的運(yùn)用；（2）產(chǎn)后 24 小時(shí)使用一次性稱重會(huì)陰墊，病制定使用規(guī)范及流程；（3）設(shè)計(jì)表格記錄每位產(chǎn)婦出血量測量的時(shí)間，便于護(hù)理人員按時(shí)測量記錄；改進(jìn)措施（4）加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)出血量測量的重要性的宣傳，詳細(xì)告知配合的方法，并取得配合。（5）護(hù)士長沒日督查24 小時(shí)陰道流血測量情況。

14、效果評(píng)價(jià)通過質(zhì)量檢查護(hù)理質(zhì)量得到較好的提高，問題明顯減少。繼續(xù)加強(qiáng)檢查護(hù)士長簽字12 月科婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 12 月 15 日檢查人員頁眉內(nèi)容主要檢查內(nèi)容1、基礎(chǔ)護(hù)理 2、急救物品 3、護(hù)理安全醫(yī)療質(zhì)量存在 1、床頭牌級(jí)別與一覽表級(jí)別不一致， 18 床無床頭卡；問題（包括患 2、中單欠整潔，備用床床單補(bǔ)丁多個(gè)；者姓名、住院 3、急救車兩班漏點(diǎn)數(shù)簽名；號(hào)、存在問題、 4、產(chǎn)房急救車尼可剎米一欄放錯(cuò)一支呋塞米；相 關(guān) 責(zé) 任 人 5、生活垃圾混放手套。等）1、護(hù)理工作量大，護(hù)理人員相對(duì)不足；分析原因2、護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)。1、督促及時(shí)更改床頭卡、一覽表級(jí)

15、別，保持一致；改進(jìn)措施2、督促落實(shí)急救車清點(diǎn)制度，點(diǎn)數(shù)后及時(shí)簽名；3、強(qiáng)調(diào)做好垃圾的分類?；A(chǔ)護(hù)理明顯有改善； 不定期檢查急救車物品處于備用效果評(píng)價(jià)狀態(tài)以及登記簽全名；生活垃圾、醫(yī)療垃圾仍有混放。護(hù)士長簽字4 月婦產(chǎn)科科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 4 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、基礎(chǔ)護(hù)理 2、消毒隔離頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1、辦公窒、打包臺(tái)臺(tái)面雜物多、亂；問題（包括患2、產(chǎn)婦指甲長，新入院未修剪；孕產(chǎn)婦、病人服欠整者姓名、住院潔，未及時(shí)更換；號(hào)、存在問題、 3、產(chǎn)房碘伏、酒精無開啟日期、時(shí)間；相 關(guān) 責(zé) 任 人4、產(chǎn)房感染垃圾桶混有銳器。等）1、護(hù)班工作不認(rèn)真；存

16、在原因2、醫(yī)生、助產(chǎn)士消毒隔離意識(shí)淡薄。1、督促指導(dǎo)基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)；改進(jìn)措施2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高工作人員的認(rèn)識(shí)。部份落實(shí)，晨間護(hù)理重點(diǎn)檢查基礎(chǔ)護(hù)理；醫(yī)生、助產(chǎn)士效果評(píng)價(jià)相關(guān)的認(rèn)識(shí)有提高。護(hù)士長簽字3 月婦產(chǎn)科室日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 3 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、急救藥品 2、護(hù)理安全 3、一級(jí)護(hù)理頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1、病房急救車漏檢查簽名；問題（包括患2、一級(jí)護(hù)理病人 9 床輸液外滲未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；者姓名、住院3、床頭牌漏床頭卡。號(hào)、存在問題、 4、床單位雜物多。相關(guān)責(zé)任人等）1、急救物品的檢查清點(diǎn)制度落實(shí)不力，工作責(zé)任心不強(qiáng)；分析原因2、無多巡視；

17、3、工作責(zé)任心不強(qiáng)，病人及家屬不配合。1、督促急救物品的檢查清點(diǎn)制度的落實(shí)；改進(jìn)措施2、多巡視；3、針對(duì)重點(diǎn)人員繼續(xù)進(jìn)行指導(dǎo)、跟蹤。4、指導(dǎo)、協(xié)助病人及家屬整理雜物。急救物品處于良好的應(yīng)急備用狀態(tài)；整改有效，繼續(xù)跟效果評(píng)價(jià)蹤。護(hù)士長簽字2 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 2 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、護(hù)理安全 2、病房安全頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在 1、6 床 BB漏發(fā)口服退黃藥；問題（包括患 2、床手搖把用后未及時(shí)處理好。者姓名、住院 3、輸液卡加藥無雙簽名。號(hào)、存在問題、 4、輸液卡無巡視時(shí)間，簽名潦草。相關(guān)責(zé)任人等）1、主班工作責(zé)任心不強(qiáng)；分析原因2、工作責(zé)任心不強(qiáng)，沒注重手搖把用后及時(shí)處理好的細(xì)節(jié)。1、督促落實(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑；改進(jìn)措施2、以后注重手搖把用后及時(shí)處理好。3、督促輸液卡加藥及時(shí)雙簽名。效果評(píng)價(jià)整改有效，繼續(xù)跟蹤；個(gè)別護(hù)士還有漏項(xiàng)。護(hù)士長簽字1 月婦產(chǎn)科日常護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016 年 1 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、護(hù)理文書 2、護(hù)士病情掌握醫(yī)療質(zhì)量存在1、術(shù)前準(zhǔn)備單術(shù)前患者交接漏簽名；問題（包括患2、體溫單漏畫大小便次數(shù)。眉