骨髓移植病房工作手冊(cè)DOC

1、第二部分骨髓移植病房工作手冊(cè).常規(guī)日程安排1 .每周常規(guī)安排周一：上午，所長查房周二：上午，主任醫(yī)師查房周三：1pm-4pm,新病人計(jì)劃討論周四：上午，主任醫(yī)師查房。下午，骨髓移植門診周五：1pm-4pm,讀書報(bào)告會(huì)或結(jié)合重病患者的專題討論會(huì)或大會(huì)診。（由住院總安排）周六：上午，主任醫(yī)師查房。周日：2 .每日常規(guī)安排8Am-8.15Am :交班會(huì)，全體醫(yī)護(hù)人員參加。3 .15Am-9.15Am :各級(jí)醫(yī)師查房。4 .15Am-10.30Am :開出當(dāng)日醫(yī)囑，電話通知血庫當(dāng)日需單采血小板的患者，送配血單到血 庫，預(yù)約次日獻(xiàn)血員。12 N-1Pm :休息。1Pm-2Pm：住院醫(yī)師查房。3Pm-4P

2、m：檢查或追詢化驗(yàn)報(bào)告單并粘貼，寫病程記錄。4Pm-5Pm：主治醫(yī)師與住院醫(yī)師查房，開出次日特殊醫(yī)囑或化驗(yàn)申請(qǐng)單。7Pm-8Pm：值班醫(yī)師巡視病房全體患者。10Pm-10.30Pm:值班醫(yī)師巡視病情不穩(wěn)定的患者。.各級(jí)醫(yī)師職責(zé)1、住院醫(yī)師1、值班時(shí)間：、 周 1-周 5: 8Am-5Pm周 6: 8Am-3Pm如非患者的原因，不得離開病房。下班前寫所負(fù)責(zé)的患者的交班報(bào)告，對(duì)重病患者，應(yīng)向8-6班醫(yī)師或夜班醫(yī)師交班。、8-6班：由住院醫(yī)師輪流值班。時(shí)間為8Am-6Pm在5-6Pm期間，負(fù)責(zé)骨髓 移植病房全部患者的病情觀察及處理。對(duì)病情變化的患者，寫交班報(bào)告，并向夜班醫(yī)師口頭交班。、一線夜班及周日

3、班：負(fù)責(zé)骨髓移植病房全部患者的病情觀察及處理。如有病情變化，及時(shí)向二線值班醫(yī)師匯報(bào)。詳細(xì)寫搶救記錄。如有死亡患者，填寫死亡記錄及死亡通知書。值班時(shí)間不得離開病房。、周1-周5夜班：8AM至處理完所負(fù)責(zé)患者的事務(wù)及醫(yī)囑后休息。6PM至次日處理完所負(fù)責(zé)患者的事務(wù)及醫(yī)囑，向主治醫(yī)師交代后休息。、周6夜班：6PM至次日處理完病房事務(wù)、醫(yī)囑，向周日白班醫(yī)師交班后休息。離開前寫B(tài)MTW房全部患者的交班報(bào)告后離開。、周日白班：8AM-6PM并向夜班醫(yī)師交班。如周一無負(fù)責(zé)患者的采髓手術(shù)或照射，補(bǔ)休一天。如有上述情況，由主治醫(yī)師決定補(bǔ)休時(shí)間。、周日夜班：6PM至次日處理完所負(fù)責(zé)的事務(wù)及醫(yī)囑后離開休息。2、 對(duì)所

4、負(fù)責(zé)患者的職責(zé)：、完成入院時(shí)詳細(xì)全面的大病歷，及全部表格的填寫。如用Cy觀察表、用藥、化驗(yàn)項(xiàng)目記錄表、出院小結(jié)表、中國骨髓移植登記表、用MoAb rhGM-CSF觀察表、病程記錄、身體測(cè)量表、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。、與主治醫(yī)師一道，共同完成患者的身體測(cè)量，照射及采髓手術(shù)。、每日查房至少 3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護(hù)。及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。、用Cy、照射期，骨髓移植后3個(gè)月內(nèi)，每日至少記病程記錄1次。如危重患者隨時(shí)記錄。、完成患者每日常規(guī)醫(yī)囑及上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，及日常事務(wù)：如詢問標(biāo)本采集否、化驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單粘貼等。、負(fù)責(zé)腰穿、骨穿、血常規(guī)等操作。3、 在負(fù)責(zé)患者的住院醫(yī)師休息

5、時(shí)，負(fù)責(zé)同一患者的主治醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)觀察患者的病情、病情變化記錄以及上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑。2、 主治醫(yī)師1、 值班時(shí)間、正常班：周1-周6: 8Am-6Pm如所負(fù)責(zé)的患者病情穩(wěn)定，可向負(fù)責(zé)的住院醫(yī)師交代，留下電話號(hào)碼后去圖書館查閱資料。如非患者的原因，不得離開醫(yī)院。、二線夜班及周日白班：由血研所主治醫(yī)師輪流值班。負(fù)責(zé) 17-18病房全部患者病情變 化的處理。如有難以處理的事務(wù)，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。、周1-周5夜班：8Am次日處理完所負(fù)責(zé)患者的醫(yī)囑、事務(wù)后離開病房休息。、周6夜班：8Am至處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑、事務(wù)后休息。、周日白班：8Am-6Pm下周一處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑及事務(wù)后休息。如有照射、采髓手 術(shù)，另找時(shí)

6、間補(bǔ)休。、周日夜班：6Pm至次日處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑及事務(wù)后休息。2、 對(duì)所負(fù)責(zé)患者的職責(zé)、完成國際骨髓移植登記表的填寫。、負(fù)責(zé)患者的身體測(cè)量，全身照射及采髓手術(shù)。、每日至少查房 2次，上午、下班前各 1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護(hù)。、負(fù)責(zé)患者的一切醫(yī)囑及事務(wù)。入院時(shí)寫出患者詳細(xì)的日程安排及處理計(jì)劃。有難以處 理的事務(wù)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。、與負(fù)責(zé)的主任醫(yī)師一起，與家屬、患者談話。、負(fù)責(zé)采髓手術(shù)及全身照射。三.預(yù)處理階段（一）、受者檢查常規(guī)1 .向患者及家屬單位負(fù)責(zé)交代骨髓移植的合理性，與其他治療比較的優(yōu)越性，骨髓移植的 經(jīng)過，主要合并癥及預(yù)后，希望患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)簽字。2 .詳細(xì)全面

7、病史及體檢，尤應(yīng)注意：1） .診斷及分期，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他髓外白血病，診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2）出血史3）治療經(jīng)過，詳細(xì)用藥及反應(yīng)，放療史。4）輸血史，有無過敏，輸血小板后血小板不升史。5）過敏，手術(shù)、外傷史，藥物、毒物接觸史。6）結(jié)核史。7）其他疾病，肝、腎、肺、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。8）精神、意志狀態(tài)制定。3 .組織配型HLA血清學(xué)配型，必要時(shí)基因配型。MLC4 . ABO血型、血型抗體滴度及其他紅細(xì)胞血型和同功酶。5 .確定供者植入的標(biāo)志，如無特異標(biāo)志，作限制性片段長度多態(tài)性檢查。6 .請(qǐng)口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科會(huì)診，盡可能去除感染灶。7,血常規(guī)+BPC+RC8 . ESR

8、9 .尿 Rt10、大便常規(guī)+OB11、生化20+電解質(zhì)12、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測(cè)定。13、病毒學(xué)檢查：乙肝二對(duì)半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG 。14、咽、痰、尿、便細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。15、血?dú)夥治?6、胸片、肺功能檢查17、心電圖、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診）。18、 B超肝、脾、腎等。APL19、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分析（如的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）20、血淋巴細(xì)胞亞群分析（T、B、祖細(xì)胞標(biāo)志）21、急性白血?。耗X脊液常規(guī)、生化、壓力測(cè)定22、如為男性無孩子患者，可儲(chǔ)存精子。23、身

9、體測(cè)量：姓名、性別、診斷、身高、體重、體表測(cè)量面積（注明日期）、前后徑： 頭顱、頸部、肩部（肩關(guān)節(jié)水平、胸骨角水平）、胸部（乳頭水平）、腹部（臍水 平）、雕關(guān)節(jié)（骼前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。（二）、骨髓移植供者常規(guī)、處理1 .詳細(xì)病史詢問及體檢：免疫、住院、手術(shù)、妊產(chǎn)、過敏，心、肺、肝、腎、血液、精 神、傳染病史。2 . HLA配型、MLC反應(yīng)。3 .血 Rt+BPC+RC4 . ABO血型及抗體滴度、其他紅細(xì)胞血型。5 . ESR。6 .尿常規(guī)7 .便常規(guī)+OB8 .生化20+電解質(zhì)9 .病毒學(xué)檢查：乙肝二對(duì)半、丙肝抗體、HIV抗體、抗CMV-IgG和IgM。10 骨髓細(xì)胞

10、學(xué)檢查和染色體檢查11 .凝血象檢查，出血時(shí)間。12 .ECG13 .胸片。14 .如無特異性植入標(biāo)志作限制性片段長度多態(tài)性檢查。15 .循環(huán)采血（骨髓移植前 3周與血站聯(lián)系）。16 .心理安慰。17 .安排住院（三）、白血病患者 Allo-BMT標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理常規(guī)1.預(yù)處理常規(guī)日程安AEA力柔B力柔-12日開始腸道消毒-12日開始腸道消毒-11日試口70cGy-11日開始別喋吟醇-10日藥浴-10日HU 2g/ m 2.12h-9日維持輸液-9日Ara-C 2mg/ m 2 d CI-8日維持輸液-8日Bu 1mg/kg.6h-7日維持輸液-7日Bu 1mg/kg.6h-6日開始別喋吟醇-6日B

11、u 1mg/kg.6h-5日一 一 ,2Cy 1.8g/m-5日一 一 ,2Cy 1.8g/m-4日Cy 1.8g/m 2-4日Cy 1.8g/m2-3日MeCCNU 200mg/ m 2-3日MeCCNU 200mg/ m 2-2日維持輸液-2日維持輸液-1日全身照射，開始CSA,-1日維持輸液0日停別喋吟醇 骨髓輸注0日骨髓輸注2. 具體安排-12日：1）、進(jìn)消毒飲食（飲食經(jīng)高壓消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗凈去 皮食用），持續(xù)至出潔凈室。2）、腸道消毒持續(xù)至出潔凈室滅滴靈 0.2 TidSMZ co 2# Bid多粘菌素E 100萬u Tid X 3d,然后qd3）、1: 2000洗

12、必泰/嗽口 qid持續(xù)至出潔凈室3%蘇打水 /4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持續(xù)至出潔凈室5）、1%氯霉素眼水點(diǎn)眼Tid持續(xù)至出潔凈室0.5%利福平眼水點(diǎn)眼Tid持續(xù)至出潔凈室6）、洗澡。7）、通知護(hù)士長及普外科住院總中心靜脈插管時(shí)間。8）、通知護(hù)士長藥浴時(shí)間。-11 日1）、同家屬及單位負(fù)責(zé)人開會(huì)，手術(shù)簽字。2 ）、試照70rad （提前3-4 天通知放療科試照時(shí)間）。3 ）、通知放療科及護(hù)士長正式全身照射時(shí)間。-10 日1）、查血 Rt+BPC+RC 。2 ）、藥浴進(jìn)潔凈室。3 ）、中心靜脈插管4）、輸液10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素6g /10%GS 25

13、0ml / ivgtt Bid 先鋒霉素IV2g /5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太樂 0.4 / （或 iv 小壺 ） 15%KCl 10ml /5） 、插管后即刻 10%GS 250ml / ivgtt 復(fù)達(dá)欣2g /-9 日輸液10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素6g /10%GS 250ml / ivgtt Bid先鋒霉素IV 2g /5%GNS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太樂 0.4 / （或 iv 小壺 ）15%KCl 10ml /-8 日輸液10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青

14、霉素6g /10%GS 250ml / ivgtt Bid先鋒霉素IV 2g /5%GNS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太樂 0.4 / （或 iv 小壺 ）15%KCl 10ml /-7 日輸液-6 日1 、生化，電解質(zhì)2 、尿Rt 。3 、血Rt+BPC+RC 。4 、免疫球蛋白測(cè)定5 、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。6 、 ECG。7 、準(zhǔn)備導(dǎo)尿包及膀胱沖洗物品。8 、送手術(shù)單至手術(shù)室。9、別喋吟醇o(jì).1 Tid -6d至-1d10、輸液10%GS 250ml / ivgtt Bid新青霉素n 5g /10%GS 250ml / ivgtt Bid羥氨芐霉素5g /5%G

15、NS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太樂 0.4 / （或 iv 小壺 ）15%KCl 10ml /11 、通知醫(yī)務(wù)科消毒車的時(shí)間（提前2天）。-5 日： 1、 Cy 1.8g / m22、液體總量3000ml /m 2.d （糖：鹽=1:1） 。3 、 5% NaHCO 3 320ml/ d4 、 KCl 9g/d6Am-8Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素n5g /8Am-10Am ： 10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO 3 80ml /9Am ：速尿 20mg iv 小壺胃復(fù)安 10mg iv

16、小壺非那根 25mg im醋碳酰胺 0.25 po10Am-10.30Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt 2CTX 1.8g / m 210.30Am-1Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO 3 80ml /1Pm-3.30Pm ： 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /羥氨芐霉素5g /3.30Pm-6Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 3 80ml /4.30Pm ：速尿20mg iv 小壺6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml /ivgtt15%KCl 10ml /新目每系n5g/

17、8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml/ ivgtt5% NaHCO 3 80ml /11Pm-1.30Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /羥氨芐霉素5g /1.30Am-4 Am ： 10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /肝太樂 0.4 /4 Am-46Am ： 5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml /（用 Cy 的注意事項(xiàng)見3.7）。-4 日： 1 、 Cy 1.8g / m 22、液體總量3000ml /m 2.d （糖：鹽 =1:1） 。3 、 5% NaHCO 3 320ml/ d4

18、、 KCl 9g/d6Am-8Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /新青霉素n 5g /8Am-10Am ： 10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO 3 80ml /9Am ：速尿 20mg iv 小壺胃復(fù)安 10mg iv 小壺非那根 25mg im醋碳酰胺 0.25 po10Am-10.30Am ： 5%GNS 500ml / ivgttCTX 1.8g / m 210.30Am-1Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 3 80ml /1Pm-3.30Pm ： 5%GNS 500ml / 15%KCl 10m

19、l /ivgtt羥氨芐霉素5g /3.30Pm-6Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 3 80ml /4.30Pm ：速尿20mg iv 小壺6Pm-8.30Pm ： 5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /新青霉素n5g /8.30Pm-11Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 3 80ml /11Pm-1.30Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /羥氨芐霉素5g /1.30Am-4 Am ： 10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /肝太樂 0

20、.4 /4 Am-46Am ： 5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml /（用 Cy 的注意事項(xiàng)見 3.7）。-3 日： 1 、輸液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid 15%KCl 5ml /新青霉素n5g /5%GNS 500ml / ivgtt Bid羥氨芐霉素5g/10%GS 500ml / ivgtt qd5% NaHCO 3 80ml /5%GNS 500ml / ivgtt qd肝太樂 0.4 / 22 、 MeCCNU 200mg/ m 23 、生化 20 、電解質(zhì)。4 、準(zhǔn)備放療物品。5 、通知衛(wèi)生員消毒車的時(shí)間（提前2 天）。6 、再次與

21、醫(yī)務(wù)科聯(lián)系要車時(shí)間（提前2 天）-2 日： 1 、輸液： 10%GS 500ml / ivgtt Bid15%KCl 10ml /白霉素 0.4 /5%GNS 500ml / ivgtt Bid15%KCl 10ml /磺芐青霉素5g /10%GS 500ml / ivgtt Bid5% NaHCO 3 80ml /5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太樂0.4 /2、血 Rt+BPC+Rt。3、氟美松 10mg iv小壺 1Pm4、消毒車（注意詢問衛(wèi)生員消毒車情況）。1日：1、氟美松 10mg iv小壺 7Am2、禁食3、停別喋吟醇4、血 Rt+BPC5、全身照射6、輸液：照射前

22、： 5%GNS 500ml / ivgtt磺葦青霉素5g /15%KCl 10ml /非那根 25mg im封閉導(dǎo)管照射后：5%GNS 500ml / ivgtt白霉素 0.4 iv小壺。5%GNS 500ml / ivgtt 磺卜目莓素 5g / 15%KCl 10ml /10%GS500ml / ivgtt白霉素 0.4 iv小壺15%KCl 10ml /5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /IWS 0.4 /10%GS500ml / ivgtt5%NaHCO 3 80ml /5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg /嚴(yán)禁普通朔

23、料非那根 25mg im0日：（詳見后）1、骨髓采集并回收2、輸液：10%GS 白霉素 15%KCl（詳見后）500ml / ivgtt 0.4 iv小壺10ml /5%GNS 500ml / ivgtt磺芳青霉素5g /15%KCl10%GS15%KCl 5%GS10ml /500ml / ivgtt0.4 /10ml /500ml / ivgtt q12hCSA 1.25mg/kg /（四）、白血病患者Allo-BMT預(yù)處理參照方案1、AML CR 1、CR2、CML CP/AP ,所有白血病第一次復(fù)發(fā)-7 日：FTBI 120rad X3-6 日：FTBI 120rad X 2-5 日：

24、FTBI 120rad x 3- 4 日：FTBI 120rad X3- 3 日：Cy 60mg/kg- 2 日：Cy 60mg/kg0日：異基因骨髓輸注2、ALL CR i- 7 日：FTBI 120rad x 3- 6 日：FTBI 120rad x 2- 5 日：FTBI 120rad x 3- 4 日：FTBI 120rad X3- 3 日：VP 16 60mg/kg- 日：異基因骨髓輸注- 、難治性白血病- 8 日：FTBI 120rad X3- 7 日：FTBI 120rad X3-6日：FTBI120rad X2-5日：FTBI120rad x 3-4日：VP1660mg/kg-

25、2日:Cy 60mg/kg0日：異基因骨髓輸注（五）、嚴(yán)重再生障礙性貧血異基因骨髓移植預(yù)處理方案- 5 日：Cy 50mg/kg- 4 日：Cy 50mg/kg- 3 日：Cy 50mg/kg-2 日：Cy 50mg/kg0日：異基因骨髓輸注（六）、大劑量 VP16的應(yīng)用及注意事項(xiàng)1、毒副作用：最大耐受劑量為60mg/kg,劑量限制性毒性為消化系統(tǒng)（肝、腸），常 見過敏反應(yīng)、低血壓、膀胱炎、發(fā)熱。2、用法：1）、氫化可的松 50mg iv小壺/輸VP16前和輸VP16半量時(shí)。苯海拉明25mg iv小壺/輸VP16前和輸VP16半量時(shí)。2）、0.9%NS 500ml / ivgtt 4hVP16

26、 60mg/kg /3）、輸注 3000ml/m2.d 糖：鹽=1 : 1。4）、測(cè)血壓q3h ,如出現(xiàn)低血壓，靜滴多巴胺 2-3mg/kg.m（七）、CTX應(yīng)用注意事項(xiàng)1、HDCy的主要毒性：1）、出血性膀胱炎（30%）。2）、惡心、嘔吐。3）、心肌病變、心包積液，以前用過慈環(huán)類藥物者多見。4）、肝毒性、脫發(fā)、皮膚紅斑、晚期肺毒性、白細(xì)胞溶解綜合征。2、用藥期間注意事項(xiàng)：1）、每2h測(cè)尿量、尿常規(guī)、尿 PH值1、次,填寫用CTX觀察表，注意液體出入平 衡，尿量不足者，增加尿量。2）、每日測(cè)生化 20、電解質(zhì)1次3）、用藥前、后各做 ECG1次，注意有無明顯低血壓，T波改變。如年齡40歲或反復(fù)

27、用過慈環(huán)類藥物者，密切監(jiān)視心臟情況。4）、膀胱灌洗：用 CTX前1h開始，用CTX后持續(xù)24h用0 .9%NS 500ml/h。（八）、放療后的反應(yīng)及注意事項(xiàng)1、脫發(fā)：放療后約2周發(fā)生。2、腮腺炎：幾乎所有患者在放療后4-24小時(shí)發(fā)生，24-72小時(shí)后緩解，局部敷冰袋解熱或止痛劑可緩解癥狀。3、胰腺炎：發(fā)生率10%, 24-72小時(shí)后可緩解，局部敷冰袋可緩解癥狀。4、腹瀉：放療后1周發(fā)生不同程度的腹瀉，可用復(fù)方苯乙哌咤1片/次。5、發(fā)熱：大多數(shù)患者在放療當(dāng)時(shí)體溫 380 C,24h后可自行緩解，用解熱止痛藥后可緩 解。6、色素沉著：大多數(shù)患者在放療后2-3周發(fā)生不同程度的色素沉著。7、嚴(yán)重黏膜

28、炎：常發(fā)生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒細(xì)胞減少等原因，可持續(xù)至粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5X109/l .四、骨髓移植階段處理常規(guī)（一）、采髓術(shù)前、術(shù)后供者處理常規(guī)-2日前：完成詳細(xì)病史、體檢及常規(guī)檢查。-1日：1、禁食，測(cè)血壓。2、備皮。3、氟美松 8mg im4、安定 10mg im睡前半小時(shí)。5、中分子右旋糖酎 500ml ivgtt （對(duì)照不用）。日：1、米髓（見后）。2、采髓后臥床休息、進(jìn)常規(guī)飲食、鎮(zhèn)靜止痛、測(cè)血壓q4h、如ABO血型 不合,回輸自體紅細(xì)胞或血漿、換敷料1次，觀察采髓部位出血情況。+ 1日：查血常規(guī)，局部消毒 1次，換敷料1次。+2日：查血常規(guī)，局部消毒 1次，換敷料1次

29、。+3日：查血常規(guī)，局部消毒 1次，換敷料1次。無特殊情況可出院，帶藥：速力菲 0.1 Tidx 30d（二）、采髓常規(guī)及骨髓處理1、術(shù)前準(zhǔn)備：1）、1640保養(yǎng)液500ml+肝素37250 （2.5支）。2）、核實(shí)HLA配型、供受者 ABO及其血型、患者體重。3）、帶病歷。4）、一次性注射器（20ml） 1個(gè)，玻璃注射器（5ml） 1個(gè)，16號(hào)及9號(hào)針頭個(gè)1個(gè)，骨穿針（普通骨穿針即可）1個(gè)。2、麻醉：由麻醉師主持行硬膜外麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸及心電圖。3、手術(shù)及輔助人員：手術(shù)穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓過濾2名、巡回護(hù)士 1名、細(xì)胞計(jì)數(shù)1名、指導(dǎo)主任1名4、采髓部位：骼前及

30、骼后上棘、骼脊。一次皮膚針眼可供多次骨穿用。5、采髓過程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，進(jìn)針骨穿，每 點(diǎn)抽髓量不超過10 ml,其中骨髓血與 1640液之比為3/1。2）、抽得的骨髓分別經(jīng) 16號(hào)和9號(hào)針頭過濾1次，最后將骨髓注射到消毒的朔料袋內(nèi)。3）、計(jì)數(shù)每袋骨髓血的有核細(xì)胞總數(shù)，達(dá)需要的總數(shù)時(shí)停止抽髓。6、采髓過程中的注意事項(xiàng)：1）、一邊抽髓，一邊給患者靜脈輸液，所抽骨髓量與輸液量之比為 1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）應(yīng)核實(shí)此比例 1次。2）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時(shí)或交替輸入。3）、先抽骼前400-500ml骨髓，補(bǔ)液量為1000-1500ml ,然

31、后翻身。4）、翻身后，必須建立 2條靜脈通道，針頭在 19號(hào)以上，其中1條輸自體血。5）、采髓不宜太快，每采500ml的時(shí)間不少于30分鐘。6）、如供者煩躁不安，或血壓比平時(shí)降低30mmHg以上，應(yīng)暫停抽骨髓，監(jiān)測(cè)心電圖。7）、對(duì)年齡較大的供者，需特別注意心血管循環(huán)情況，采髓及輸液速度都應(yīng)放慢。8）、麻醉師有權(quán)根據(jù)病情作必要的臨床處理及變更。7、骨髓血檢查：1）、做 CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG 培養(yǎng)。2）、細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情況骨髓的處理1、供者、受者 ABO血型大不合（A/B/AB 一。或AB - A/B）:此情況受者血漿中含有凝集供者紅細(xì)胞的

32、抗體，會(huì)引起溶血反應(yīng)。故應(yīng)先將骨髓血經(jīng)6%羥乙基淀粉處理去除紅細(xì)胞后再輸給受者。骨髓血+6%羥乙基淀粉（體積比為 4/1）混勻后靜置半小時(shí)，去其上層輸給受者，下層紅細(xì)胞輸給供者。2、供者、受者 ABO血型小不合（。一A/B/AB或A/B - AB）:此情況供者血漿中含有凝集受者紅細(xì)胞的抗體，如抗體滴度1/200,可引起受者紅細(xì)胞破壞，故應(yīng)離心去除供者骨髓血中的血清后再輸給受者，血清回輸給供者。（四）、骨髓輸注常規(guī)1、甲基強(qiáng)的松龍100mg iv小壺（輸骨髓前半小時(shí)）。2、非那根25mg im （輸骨髓前半小時(shí)）。3、 骨髓血應(yīng)在抽出后 6小時(shí)內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入。每袋骨髓血的最后10ml應(yīng)留在輸液

33、管中棄去。4、計(jì)算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚精蛋白量：中和肝素的魚精蛋白量（mg）=術(shù)中所用1640液量X 50/805、魚精蛋白經(jīng)另一靜脈通道輸入，iv小壺。（五）、采髓術(shù)記錄表受者名：供者名：主任醫(yī)師：手術(shù)日期：記錄者: 術(shù)前診斷：手術(shù)名稱：骨髓桑集術(shù)抽髓醫(yī)師：財(cái)三麻醉醫(yī)師:手術(shù)過程：在硬膜外麻醉下，供者取位，于兩側(cè)骼前上棘持骨髓血ml ;手術(shù)中，回輸自體儲(chǔ)存血 ml,晶體液ml。膠體液ml;術(shù)中出現(xiàn)何種情況。收集總液量 mL 其中1640液量.:肝素量單位收集液中有核細(xì)胞總數(shù) 個(gè)骨髓有核細(xì)胞收集總量 個(gè)術(shù)后標(biāo)本送檢：祖細(xì)胞培養(yǎng) 免疫分析 細(xì)菌+霉菌培養(yǎng)注：骨髓有核細(xì)胞收集總量=收集

34、液中有核細(xì)胞總數(shù)-（收集總液量-其中1640液量）X外周血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)五、骨髓移植后受者檢查及治療常規(guī)（一）、檢查常規(guī)1、 第一個(gè)月：1）、血常規(guī) +BPC+RCqd尿 Rtw1d大便常規(guī)+OBw1d2）、生化20+電解質(zhì)w2d3）、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng) w1d4）、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測(cè)定。血?dú)夥治?）、胸片w1d6）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分（如 APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+30天。7）、病毒學(xué)檢查：乙肝二對(duì)半、 HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。2、 第二個(gè)月：1）、血常規(guī) +BPC+R

35、C qod2）、生化20+電解質(zhì)w2d3）、大便常規(guī)+OBw1d4）、尿 Rtw1d5）、血型抗體滴度w1d6）、胸片w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分（如 APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+60天。3、 第三個(gè)月：1）、血常規(guī) +BPC+RC qod2）、生化20+電解質(zhì) w2d3）、大便常規(guī)+OBw1d4）、尿 Rtw1d5）、血型抗體滴度w1d6）、胸片w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分（如 APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+90天。

36、（二）、骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間）1、 無菌飲食、無菌護(hù)理包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無菌護(hù)理。2、 口服腸道迫毒藥1 ）、SMZ co 1# Bid2 ）、制霉菌素50 萬 u qid3）、多粘菌素E100 萬u qid4 ）、滅滴靈0.2Tid5 ）、氟哌酸0.2Tid3、 預(yù)防性抗生素應(yīng)用粒細(xì)胞0.5X 109/L時(shí)，每日用2種抗生素靜滴，每隔 4日換藥1次，粒細(xì)胞0.5X 109/L后, 視病情而定。4、 無環(huán)鳥苷無環(huán)鳥苷0.3Tid po （ 0-+30 日、 +60-+90 日 ）5、 MTX+1 日： 15mg/m2 iv gtt+3、 +6、 +11 日： 1

37、0 mg/m2 iv gtt6、 甲酰四氫葉酸鈣+2、 +4 日、 +7 日、 +11 日： 6mg iv 小壺（ 9Am 、 10Am 各 1 次）0.9%NS500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氫葉酸鈣6mg /7、 CSA-1 日 -+35 日： 5%GS 500ml / iv gtt q12hCSA 1.25mg/kg /+36 日 -83 日：CSA 4mg/kg po Bid+84 日 -97 日：CSA 3mg/kg po Bid+98 日 -+119 日：CSA 2mg/kg po Bid+120 日 -180 日：CSA 1mg/kg po Bid一般根據(jù)患者的血CSA 濃

38、度、腎功能、 GvHD 等情況進(jìn)行調(diào)整。8、 GM-CSF 、 G-CSF根據(jù)病情使用 GM-CSF 或 G-CSF ，使用時(shí)，將+6 日的 MTX 移到 +5 日， +6 日開始使用GM-CSF或G-CSF ,共用20日或粒細(xì)胞1 X 109/L后3日停止使用。用法為 5ug/kg/d h qd 9、乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （ +1 日 -+30 日），以后視病情而定。10、 Vit KVit K 10mg po/im qd 每周 1 次。11、 多種維生素骨髓移植后1 年之內(nèi)，多種維生素1# qd。12、 葉酸葉酸 1# qid po （用 MTX 期間 ）。13

39、、 液體量每日進(jìn)水量至少3000ml ，有額外失水者應(yīng)適當(dāng)增加，維持每日液體出入平衡。14、 營養(yǎng)維持每日營養(yǎng)需求，口服不足者，經(jīng)靜脈補(bǔ)充或TPN （詳見后）。15、 抗癆骨髓移植前胸片有結(jié)核灶或鈣化灶者，用 2 種抗癆藥治療。16、 鞘注 MTX全部 ALL 患者在 BMT 后均應(yīng)鞘注MTX 4 次，每隔 3周 1 次。14六、骨髓移植后營養(yǎng)支持（一）、骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表1、水：至少3000ml+嘔吐量、腹瀉量（體溫 38 0C,增加500-1000ml）。2、氮：0.2g/kg （ 1g 氮=6.25g 蛋白質(zhì)）。3、熱卡：40kcal/kg,有發(fā)熱或敗血癥者增加50%。4、鉀：1

40、g=5-10mEq （15%KCl 20-60ml ）。5、鎂：1g=3mEq（25%MgSO 4 0.4-0.5g）。6、鈉：50-100mEq （5%GNS 或 0.9%NS 500-1000ml ）。7、鈣：5-10mEq （4-8mg/kg , 10%葡萄糖酸鈣 1-6ml ）.8、磷酸鹽:15mEq/1500kcal （復(fù)合磷注射液）。9、 愀里兒系: Zn： 35-75UmOl Se ： 10-15Ug CU ：Fe： 1mgI : 0,1-0,2umol Mn :Cr: 0.02mg10、維生素：VitA 25000 u泛酸20mgVitB 1 15mg菸酰胺 150mgVitB

41、 26mg葉酸2.5mgVitB 65-10mgVitC500mgVitB 12 10-15mgVitD100 uVitK 310mgVitE5mg(二)、每日出入水量計(jì)算15-20umOl20-40umol1、入量：包括飲水量（ml）、內(nèi)生水量（300ml）、固體食物（蛋白質(zhì) 100g=41ml水、脂肪 11g=118ml 水、糖類 244g=135-294 水）。2、出量：包括尿量（ml）、不顯性蒸發(fā)（600-800ml）、呼吸蒸發(fā)（350-400ml）、糞便排出 （約100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷中等出汗水500ml、鈉25mmol;持續(xù)中等出汗水1000ml、鈉50mmol;

42、持續(xù)大量出汗水 2000ml、鈉75mmol）。（三）、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）方法1、 計(jì)算每日需要量根據(jù)骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表計(jì)算出患者每日液體入量、氮（氨基酸）、熱卡、葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀需要量。2、TPN配方舉例8-19% 14S或18F氨基酸10%乳化脂肪50% （40%）GS5% GNS安達(dá)美（Addael） 水樂維他（Soluvit）15%氯化鉀3、靜脈注射方法1000ml500ml500-800ml(600-1000ml) 500-1000ml10ml1支20-60ml、將氨基酸液于葡萄糖（鹽）液混合，以4%M基酸，25%GS勺濃度以中心靜脈管輸入，24小時(shí)均勻滴入。、1

43、0幅L化脂肪500ml以普通靜脈管滴入不得加其他藥品，約8小時(shí)。每周做血清濁度試驗(yàn)1次，即滴完乳化脂肪后 6小時(shí)抽血離心2000rpm10分鐘，觀察上清，如仍混濁，改為隔日靜 滴 500ml。15、安達(dá)美加入 250-1000mlGS中靜滴，其中不得加入其他藥品。、水樂維他需加入無電解質(zhì)的GS滴入，避光。、第一日僅輸入計(jì)算的糖、氨基酸量的50%以后逐日增加，3-5日后達(dá)全量。、TPN治療期間如出現(xiàn)低血鈣，10%葡萄糖酸鈣10ml iv qd ,直到血鈣糾正。、TPN治療期間如出現(xiàn)低鎂血癥：10%MgSO2ml iv qid X2d,以后2ml iv Bid直到血鎂糾、TPN治療期間如出現(xiàn)低 P

44、Q-血癥：補(bǔ)充復(fù)方磷注射液。、尿GLU(+),不用胰島素；尿 GLU(+-+),每10g葡萄糖加入1u胰島素；尿 GLU(+), 每4g葡萄糖加入1u胰島素，并立即抽血糖檢查。(10)、不可突然停止所有 TPN應(yīng)以10%GS iv 12h后停。(11)、TPN后如血糖400mg/dl ,出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷或膽紅素2mg/dl ,應(yīng)暫停TPN4、 TPN期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目以后氮平衡qdqd24h 尿 BUNqdqd血電解質(zhì)qdqod生化11qdbiw血?dú)夥治鯾iwbiw血氨qwqw液體出入量qwqwqwqw血液分析Ibiwbiw*氮平衡=蛋白質(zhì)入量/6.25-尿BUN(g/d)+4 5、 熱卡計(jì)

45、算1g 糖=4kcal1g 脂肪=9kcal1g蛋白質(zhì)=4kcal1g氮=6.25g蛋白質(zhì)1g氮=25-30g肌肉(濕)10% 乳化脂肪(intralipid ) =235kcal七、骨髓植活的證據(jù)1、紅細(xì)胞抗原2、紅細(xì)胞與白細(xì)胞同功酶3、HLA抗原4、細(xì)胞遺傳、Y染色體、標(biāo)記染色體、異常染色體5、免疫球蛋白6、分子遺傳學(xué)，限制性片段長度多態(tài)性，染色體特異性探針。八、骨髓移植后合并癥（一）、概況1、早期合并癥：、骨髓衰竭與全血細(xì)胞減少，伴各種感染，出血。、口腔合并癥。、胃腸炎及腹瀉。、急性GVHD.、肺部合并癥（以間質(zhì)性肺炎為代表）。、肝臟合并癥（以 VOM代表）。、泌尿系合并癥（以出血性膀胱

46、炎為代表）。、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（以白質(zhì)腦病為代表）。、心臟合并癥。（10）、水與電解質(zhì)紊亂。、排斥。、早期復(fù)發(fā)。2、晚期并發(fā)癥：、慢性GVHD、免疫缺陷與感染。、肺部合并癥。、不育。、白內(nèi)障。、生長障礙與內(nèi)分泌紊亂。、復(fù)發(fā)。、繼發(fā)腫瘤。（二）、骨髓移植后感染1、骨髓移植后不同時(shí)期感染的特點(diǎn)：見白細(xì)胞治療學(xué) 339頁。2、骨髓移植后中性粒細(xì)胞 0.5 X 109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)：、查找感染灶。、每24小時(shí)以靜脈管的每腔抽血培養(yǎng)1次。、立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。復(fù)達(dá)欣2g iv q8h（ 或泰寧0.5 iv q6h）氧哌嗪青霉素3g iv q6h（ 或妥布霉素或丁胺卡那霉素 ）。、上述治療24-48

47、小時(shí)體溫不降者加萬古霉素1g ivgtt q12h（ 或環(huán)丙沙星ivgtt）.、上述治療24-48小時(shí)體溫不降者加二性霉素B+SFC、培養(yǎng)出致病菌加用針對(duì)性抗生素（見附表）。、不同部位感染的常見病源及經(jīng)驗(yàn)性處理（見第一部分白血病節(jié)）。（三）、骨髓移植后造血及角疫功酢的重建及障礙1、正常狀態(tài)下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建過程、白細(xì)胞：+5日左右，WB（W至0左右，+10日后緩慢上升，+20日左右升至1X109/L, +3- 6個(gè)月中性粒細(xì)胞達(dá)正常水平。、紅細(xì)胞：+2周左右，血網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸升高， 4-6周達(dá)高峰，+3-6月紅細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)正、血小板：+5日左右降至低點(diǎn)，+20日左右逐漸上升，+3

48、-7周升至30-50 X 109/L , +6個(gè)月 左右恢復(fù)正常。、免疫功能：A +4個(gè)月后，中性粒細(xì)胞趨化功能恢復(fù)正常。R +6-8周，單核細(xì)胞功能恢復(fù)正常。G +3-4個(gè)月，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，但CD/CD8比例約在1年后恢復(fù)正常。E、+3-4月，IgG, IgM恢復(fù)正常，IgA在BMT后數(shù)年一直低下。2、造血及免疫功能延長恢復(fù)的原因：、大劑量放療、化療損傷骨髓基質(zhì)。馬利蘭預(yù)處理方案對(duì)免疫重建的影響比放療小。、ABO血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時(shí)，可使白細(xì)胞、血小板延長恢 復(fù)。、去T細(xì)胞異基因骨髓移植。、植入的有核細(xì)胞數(shù)量太少。、GvHD、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血

49、或血小板、粒細(xì)胞減少。、藥物：MTX硫陛喋吟、SMZcq、多次輸血產(chǎn)生同種異體抗體。、病毒感染：CMV EBM HSV（四）、口腔合并癥的病因及防治1、 病因：、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。、藥物：致粘膜炎。如 MTX CTX Ara-C、馬利蘭、VP6。、繼發(fā)感染：易見厭氧菌、白色念珠菌。尚可見 HSV VZV感染。、出血。、aGvHD粘膜炎、潰瘍。、cGvHD 口腔干燥綜合征、苔癬樣病變、粘膜紅斑。2、 口腔并發(fā)癥防治：、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。、預(yù)處理開始前反復(fù)向患者交代嗽口，口腔護(hù)理的重要性。、MTXa粘膜炎，甲酰四氫葉酸鈣嗽口。、粘膜炎、粘膜潰瘍，

50、局部以卵黃油、碘甘油、錫類散涂抹。、細(xì)菌感染所致：10然氧水嗽口，全身性滅滴靈 +廣譜抗生素。、白色念珠菌感染：制霉菌素 +碘甘油局部涂抹。、皰疹病毒感染：無環(huán)鳥昔 0.3 Tid, DHPG 。、GVHD按GvHD臺(tái)療。、口腔干燥，人工唾液。（10）、對(duì)癥：表面麻醉止痛。（五）、胃腸炎及腹瀉1、放療致粘膜炎。、藥物性粘膜炎。、繼發(fā)感染：各種細(xì)菌、霉菌、病毒。、aGvHD cGvHD2、 處理：、禁食。、大便細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，有條件者病毒分離。、胃腸外營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。、對(duì)因處理：如考慮 GvHDJ口甲基強(qiáng)的松龍。、嚴(yán)重者可用嗎啡止瀉。（六）、肺部合并癥1、 類型及病因：、肺水腫、肺出血（

51、早期）：放療、化療、藥物、 GvHD病毒、真菌感染、輸 HLA不合骨髓血等多種因素引起：、肺泡毛細(xì)管滲漏綜合征；、血管炎性肺出血；、BPC下降出血；、肺檢查；、急性左心衰；、肺血管阻塞病。、間質(zhì)性肺炎：（X片示彌漫性間質(zhì)性患者，尤其在 +30日前，應(yīng)注意排除 VO所致的水負(fù) 荷過重，滲漏綜合征，左心衰，ARDS?）:、感染性（100日以前多見）：病毒：CMVt多見，HSV VZV EBV腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可見。原蟲：卡氏肺囊蟲、衣原體（少見）。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、軍團(tuán)菌。、非感染性（100日以后多見）：放療、化療（BU CY CTX CCN格）、GvHD白血病細(xì)胞浸潤。、支氣管肺炎：感染、細(xì)菌、真菌。、慢性阻塞性肺