中醫(yī)醫(yī)院電子病歷管理制度

1、o電子病歷管理制度（試行）為規(guī)范我院電子病歷應(yīng)用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)電子簽名法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況 制定本規(guī)定，請(qǐng)各科嚴(yán)格依照本規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下： 第一條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī) 構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信 息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記 錄形式，能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部功能，還可提供電子貯存、 查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷系統(tǒng)是基

2、于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟 件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)定所稱的電子病歷。第二條 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作 流程，嚴(yán)格遵照醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全。電子病歷建立依照規(guī)定的程序進(jìn)行，必須使用本人的身份進(jìn)入， 嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)， 醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病 歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以 本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范的原則。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及省衛(wèi)生廳

3、山東省病歷 書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則中所規(guī)定的規(guī)范和時(shí)限完成，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi) 生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓 名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有 效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或各類醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話、門 診病歷號(hào)碼、住院病歷號(hào)碼、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等），授予唯 一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。第五條 醫(yī)院實(shí)行院級(jí)、科室、質(zhì)控科三級(jí)質(zhì)量控制體系，實(shí)行 病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)解決，持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量控制科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)藥管理局中 醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

4、和省衛(wèi)生廳山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則 設(shè)定對(duì)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)。第六條 電子病歷設(shè)置歸檔狀態(tài)，患者出院后 24小時(shí)，電子病 歷自動(dòng)轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下 確需修改的，需經(jīng)科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科審批通過后進(jìn)行修改并保存歷次修 改痕跡。第七條 病案室具體負(fù)責(zé)本院住院電子病歷的收集、 保存、調(diào)閱、 復(fù)制等管理工作。第八條 建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān) 醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和 個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第九條 歸檔住院電子病歷的復(fù)印在患者出院后 7個(gè)工

5、作日起 受理，由病案室負(fù)責(zé)辦理。患者住院期間需復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)由病區(qū) 指定專門人員負(fù)責(zé)陪同復(fù)印。第十條受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理 人、公安司法機(jī)關(guān)辦理案件、患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制 電子病歷資料的申請(qǐng)；必須依據(jù)國(guó)家規(guī)定，要求申請(qǐng)人提供有效身份 證明材料，并拍照保留； 為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范 圍按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行，復(fù)印或者復(fù)制的病歷 資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本第一頁上加蓋證 明印章，所有復(fù)印病歷側(cè)面加蓋騎縫章，復(fù)印費(fèi)用由申請(qǐng)方支付。第十一條 電子病歷的封存。依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況 下，對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。封存的電子病歷 復(fù)制件可以是電子版；也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案 管理章后進(jìn)行封存。封存的病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管封存后電子病歷 的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成，需要封存時(shí)，可以對(duì)已完 成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對(duì)新完成部 分進(jìn)行封存。第十二條 凡違反