頸椎術后患者的疑難病例討論

1、頸椎手術術后頸椎手術術后患者的疑難病例討論患者的疑難病例討論 ICU ICU 相關知識了解1病史匯報2護理評估3護理診斷4護理措施、評價5 疑難問題討論62本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。頸椎頸椎，指頸椎骨，頸椎位于頭以下、，指頸椎骨，頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎七塊頸椎骨骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個椎間盤，加其他頸椎之間都夾有一個椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有頸椎共有6

2、6個椎間盤個椎間盤。除第。除第1 1、第、第2 2頸頸椎結(jié)構有所特殊外，其余頸椎與胸、椎結(jié)構有所特殊外，其余頸椎與胸、腰段椎骨大致相似，均由椎體、椎弓、腰段椎骨大致相似，均由椎體、椎弓、突起等基本結(jié)構組成。椎體在前，椎突起等基本結(jié)構組成。椎體在前，椎弓在后，兩者環(huán)繞共同形成椎孔。所弓在后，兩者環(huán)繞共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構成了椎管，脊髓就有的椎孔相連就構成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動頻率最高、最小，但靈活性最大、活動頻率最高、負重較大的節(jié)段。負重較大的節(jié)段。相關知識了解相關知識了解3本文檔所提供的信息僅供參考之用，

3、不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。各部椎骨的特征 寰椎（第1頸椎） 無椎體、棘突、關節(jié)突。 由前后弓和兩個側(cè)塊組成4本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。各部椎骨的特征 樞椎（第2頸椎） 有齒突 棘突粗大5本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。寰 樞 關 節(jié) 三個關節(jié)面 帶動頭部左右旋轉(zhuǎn)6本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。各部椎骨的特征 3-6 頸椎特征 椎體小呈橢圓形 橫

4、突有孔（內(nèi)有椎動、靜脈通過） 棘突分叉7本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。各部椎骨的特征 隆椎（第7頸椎） 棘突最長，末端不分叉 是臨床上計數(shù)椎骨和人針灸取穴的重要體表標志（低頭）8本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。一般資料姓名：姓名：陳守慶陳守慶 性別：男性性別：男性年齡：年齡：7777歲歲職業(yè)：退休職業(yè)：退休婚姻情況：已婚婚姻情況：已婚病案號：病案號：194022194022床號：床號：5 5床床入院日期：入院日期：2017-10-112017-10-11既往

5、史：飲酒史既往史：飲酒史1010年，否認過敏史。年，否認過敏史。 簡要病情患者陳守慶，男，77歲，因摔傷致頸部疼痛，伴活動受限、雙上肢無力3天。于2017-10-11 12:31由門診以頸6椎體外傷性滑脫 頸5、6椎間盤突出 頸3-6椎體不穩(wěn) 頸椎退行性病變 頸4椎體棘突骨折收入骨二科，于2017年10月16日在全麻下行頸椎間盤切除椎間植骨融合術， 19時35分，術后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護。10月17日11時三十分轉(zhuǎn)往骨二科。10本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。病情介紹入院情況：患者及家屬自訴于3天前在田地干活時從四輪車上摔下，頭頸部著

6、地，當即出現(xiàn)頸部疼痛，伴活動受限、雙上肢無力，患者在霍城縣中醫(yī)院就診，查頸部CT:頸椎間盤未見明顯異常，給予患者止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。患者回家休息后疼痛癥狀明顯加重，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治，來我院門診就診收入骨二科入院診斷：中醫(yī)診斷：頸4椎體外傷性滑脫 血瘀氣滯證 頸4、5椎體不穩(wěn) 血瘀氣滯證西醫(yī)診斷：頸4椎體外傷性滑脫 頸4、5椎體不穩(wěn)護理評估 于2017年10月16日在全麻下行頸椎間盤切除椎間植骨融合術，術后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護。 入科時患者神志清，精神差，自訴術區(qū)疼痛，尚可忍受，心電監(jiān)護示：HR60bpm、R17bpm、BP158/77mmHg、SpO2：96%。 查體：口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未

7、聞及哮鳴音及干濕性啰音，心率60次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，3-5次/分，雙下肢無水腫，頸部術區(qū)輔料覆蓋，外觀無滲血，頸托頸托固定，保留頸部術區(qū)引流管，引流出血性引流液。頸托頸托12本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。中醫(yī)辨病辨證中醫(yī)辨病辨證 患者有外傷史，結(jié)合病史及輔助檢查，四診合參，屬中醫(yī)骨折滑脫范籌?；颊咭蛟馐芡饬Γ罟遣荒?，骨斷筋傷，骨斷則失承重之功，功能障礙，筋傷皮裂則耗傷氣血，血溢脈外，氣行則血行，氣滯則血瘀，不通則痛，故疼痛、腫脹、出血，阻滯氣機，氣機不暢，不通則疼。結(jié)合舌脈，四

8、診合參，本病病位在筋骨，病性屬實，證為血瘀氣滯。13本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。中醫(yī)辯證施護 氣為血之帥,血為氣之母”;“氣行則血行,氣滯則血瘀“ 血瘀體質(zhì)在精神調(diào)養(yǎng)上，要培養(yǎng)樂觀的情緒。精神愉快則氣血和暢，營衛(wèi)流通，有利血瘀體質(zhì)的改善 加強體育鍛煉,尤其要加強心血管系統(tǒng)的運動.血瘀常常是氣滯,氣虛所致,經(jīng)常運動才能使氣血運行暢通無阻.14本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。頸椎術后主要的護理診斷頸椎術后主要的護理診斷1.1.有有窒息的危險窒息的危險：創(chuàng)傷后切

9、口血腫、喉頭水腫創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關壓迫氣管，喉痙攣有關 2.2.生命體征改變的可能生命體征改變的可能：與術中出血、麻醉等：與術中出血、麻醉等有關有關3.3.疼痛疼痛：與手術創(chuàng)傷有關與手術創(chuàng)傷有關4.4.腦脊液漏的可能腦脊液漏的可能 ：與術中損傷硬脊膜，硬脊：與術中損傷硬脊膜，硬脊膜縫合不好有關膜縫合不好有關5.5.軀體移動障礙軀體移動障礙：與術后疼痛、頸部制動有關：與術后疼痛、頸部制動有關6.6.有感染的危險有感染的危險 ：與手術切口，各種引流管有：與手術切口，各種引流管有關關15本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人

10、或網(wǎng)站刪除。護理措施 1 1. .有窒息的可能有窒息的可能：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關痙攣有關。護理目標：病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。 護理措施： 1、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無呼吸困難等缺氧癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，床邊備吸痰裝置、氣切包。 2、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（1）保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（2）觀察頸部切口敷料滲血及頸部腫脹情況。（3）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報醫(yī)生予以緊急處理。（協(xié)助

11、醫(yī)生敞開傷口，剪開縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。 3、頸圍固定，頸部兩側(cè)置沙袋制動，嚴防頭頸部突然轉(zhuǎn)動致頸部植骨塊松動，壓迫氣管而窒息。 4、進食注意事項：（1）術后6小時后進食溫涼流質(zhì)飲食（進食流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食）（2）飲水、進食速度宜慢且均勻，觀察有無嗆咳。 5、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒息。 效果評價：患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息 16本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。護理措施2.2.生命體征改變的可能生命體征改變的可能：與術中出血、麻醉等有關：與術中出血、麻醉等有關

12、護理目標：患者生命體征平穩(wěn)護理目標：患者生命體征平穩(wěn)護理措施：護理措施：1 1、. . 密切觀察生命體征密切觀察生命體征 至少至少每半小時至1小時測量血壓，脈搏和呼吸一次，連續(xù)6小時。2.2.密切注意呼吸情況密切注意呼吸情況 觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度等，出現(xiàn)呼吸困難原因有以下幾點：(1).術后出血壓迫氣管所致 (2).喉頭水腫(3).脊髓水腫和脊神經(jīng)根水腫 。3.3.注意頭頸部的制動注意頭頸部的制動 局部制動不僅可減少出血，且可防止植骨塊或人工關節(jié)的滑出，因此術后尤其是24小時內(nèi)應盡可能減少頭頸部的活動次數(shù)及幅度，特別是高位椎節(jié)施術者。4.4.脊髓神經(jīng)功能觀察脊髓神經(jīng)功能觀察 由于手術的牽拉

13、刺激，以及術后出血、水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經(jīng)的損傷，所以應密切觀察病人的四肢感覺和運動是否存在，可囑病人握拳、抬腿。 評價：患者生命體征平穩(wěn)評價：患者生命體征平穩(wěn)17本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。護理措施 3.3.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關疼痛：與手術創(chuàng)傷有關 護理目標：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達到有護理目標：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達到有效止痛。效止痛。 護理措施：護理措施： 1 1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，疼痛、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，疼痛發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應，給

14、予疼痛評分。發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應，給予疼痛評分。 2 2、減少或限制增加疼痛的因素。、減少或限制增加疼痛的因素。 3 3、指導并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法，如聽音、指導并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法，如聽音樂等。樂等。 4 4、指導并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。、指導并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。 5 5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對疼痛的耐受性。疼痛的耐受性。 6 6、疼痛評分大于等于、疼痛評分大于等于4 4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。效

15、果及藥物副作用。 評價：患者疼痛減輕評價：患者疼痛減輕18本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。護理措施 4.4.腦脊液漏：與術中可能損傷硬脊膜有關腦脊液漏：與術中可能損傷硬脊膜有關 護理目標：病人出現(xiàn)腦脊液漏時能及時被發(fā)現(xiàn)并得到妥善護理目標：病人出現(xiàn)腦脊液漏時能及時被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理處理 護理措施：護理措施：1 1、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液體或清亮、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時，及時報告醫(yī)師。液體），出現(xiàn)腦脊液漏時，及時報告醫(yī)師。 2 2、觀察有無腦脊液流出過多后顱內(nèi)壓降

16、低所致頭痛、頭暈、觀察有無腦脊液流出過多后顱內(nèi)壓降低所致頭痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀嘔吐、血壓下降等癥狀, ,并做相應的處理。（并做相應的處理。（1 1）平臥位或）平臥位或頭低足高位。（頭低足高位。（2 2）遵醫(yī)）遵醫(yī) 囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。溶液。3 3、預防感染（、預防感染（1 1）及時更換被腦脊液污染的敷料（）及時更換被腦脊液污染的敷料（2 2）更換）更換引流裝置、傾倒引流液時嚴格無菌操作，以防逆行感染。引流裝置、傾倒引流液時嚴格無菌操作，以防逆行感染。（3 3）遵醫(yī)囑使用抗生素。（）遵醫(yī)囑使用抗生素。（4 4）觀察體溫及有無顱內(nèi)感染）觀察體溫及

17、有無顱內(nèi)感染征象。（征象。（5 5）加強營養(yǎng)，增加抵抗力。）加強營養(yǎng)，增加抵抗力。 效果評價效果評價: :未發(fā)生腦脊液漏。未發(fā)生腦脊液漏。 19本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。護理措施 5.5.軀體移動障礙：與術后疼痛、頸部制動有關軀體移動障礙：與術后疼痛、頸部制動有關 護理目標護理目標: :患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足?；颊咂つw完好，臥床期間生活需要得到滿足。 護理措施：護理措施： 1 1、術后早期進行肌肉和關節(jié)的主動活動。、術后早期進行肌肉和關節(jié)的主動活動。 2 2、軸線翻身，移動病人時，動作協(xié)調(diào)一致，平移時應多

18、、軸線翻身，移動病人時，動作協(xié)調(diào)一致，平移時應多人將患者平直托起，專人固定頭部。翻身時保持頸肩腰在人將患者平直托起，專人固定頭部。翻身時保持頸肩腰在一直線，避免扭曲。一直線，避免扭曲。 3 3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。等。 4 4。保證床單位的干凈整潔，病區(qū)環(huán)境安靜舒適，以保證。保證床單位的干凈整潔，病區(qū)環(huán)境安靜舒適，以保證患者對新環(huán)境的接受性?；颊邔π颅h(huán)境的接受性。 5 5、告訴病人疾病康復的過程，增加自信心，并逐漸增加、告訴病人疾病康復的過程，增加自信心，并逐漸增加自理能力。自理能力。 效果評價：患者皮膚完好，臥床期

19、間生活需要得到滿足效果評價：患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足20本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。護理措施 6.6.有感染的危險有感染的危險 ：與手術切口，各種引流管有關：與手術切口，各種引流管有關 護理目標護理目標: :患者手術切口未發(fā)生感染，及其他導管性感染。患者手術切口未發(fā)生感染，及其他導管性感染。 護理措施：護理措施： 1 1、觀察術區(qū)切口敷料包扎情況：、觀察術區(qū)切口敷料包扎情況：局部潮濕不透氣、切口局部潮濕不透氣、切口滲血多或血腫等利于細菌繁殖，應加強傷口周圍的觀察，滲血多或血腫等利于細菌繁殖，應加強傷口周圍的觀

20、察，保持敷料的清潔、干燥。保持敷料的清潔、干燥。 2 2、生命體征的觀察：、生命體征的觀察：患者的體溫變化，局部疼痛的性質(zhì)患者的體溫變化，局部疼痛的性質(zhì)（跳痛可疑）及時告知醫(yī)生，如發(fā)生感染需立即加大抗生（跳痛可疑）及時告知醫(yī)生，如發(fā)生感染需立即加大抗生素的用量，拆除幾針縫線以利引流，根據(jù)具體情況而定。素的用量，拆除幾針縫線以利引流，根據(jù)具體情況而定。 3 3、手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證無菌操作，做到、手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證無菌操作，做到“兩兩前三后前三后“，在接觸患者術區(qū)易感染部位時更因該注意，如為，在接觸患者術區(qū)易感染部位時更因該注意，如為患者行肛周護理后再接觸術區(qū)切口，應該注意手消毒?；颊咝懈刂茏o理后再接觸術區(qū)切口，應該注意手消毒。 4 4、如患者發(fā)生感染（手術相關性感染），應遵醫(yī)囑給予、如患者發(fā)生感染（手術相關性感染），應遵醫(yī)囑給予相應的抗生素對癥治療，以及預防性的抗生素給藥。相應的抗生素對癥治療，以及預防性的抗生素給藥。 效果評價：患者在效果評價：患者在ICUICU期間未發(fā)生感染。期間未發(fā)生感染。21本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。問題討論 如何完整正確的接