動脈血氣分析六步法

1、動脈血動脈血氣分析六氣分析六步法步法酸堿平衡酸堿平衡l機體調節(jié)酸堿物質含量及其比例，維持血液ph值在正常范圍內的過程。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂l酸堿負荷過度或調節(jié)機制障礙導致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞。分型分型l 根據血液ph的高低，7.45為堿中毒。l hco3-濃度主要受代謝因素影響的，稱代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。l h2co3濃度主要受呼吸性因素的影響而原發(fā)性增高或者降低的，稱呼吸性酸中毒或者呼吸性堿中毒。l 在單純性酸中毒或者堿中毒時，由于機體的調節(jié)，雖然體 內的hco3-/h2co3值已經發(fā)生變化，但ph仍在正常范圍之內，稱為代償性酸中毒或代償性堿中毒。l 如果ph異常，則稱為失代償性酸

2、中毒或失代償性堿中毒。酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：l 代謝性酸中毒代謝性酸中毒根據ag（陰離子間隙值）又可分為 ag增高型和ag正常型l ag增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增多時的代謝性酸中毒。特點：ag增多，血氯正常。l ag正常型代酸：指hco3- 濃度降低，而同時伴有cl-濃度代償性升高時，則呈ag正常型或高氯性代謝性酸中毒。特點：ag正常，血氯升高。l 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分為急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。l 呼吸性酸中毒是以體內co2潴留、血漿中h2co3濃度原發(fā)性增高為特征的酸堿平衡紊亂。 l 代謝性堿中毒代謝性堿

3、中毒根據對生理鹽水的療效，將代謝性堿中毒分為用生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒和生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒兩類。l 代謝性堿中毒是血漿hco3-濃度原發(fā)性升高為基本特征的酸堿平衡紊亂。 l 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 按病程可分為急性和慢性呼吸性堿中毒。l 呼吸性堿中毒主要是由于肺通氣過度所引起的以血漿中h2co3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。 l 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂l 雙重性酸堿平衡紊亂有酸堿一致性和酸堿混合性之分。 此外還有兩種形式三重性酸堿平衡紊亂。 l 酸堿一致性：呼酸+代酸；呼堿+代堿。 l 酸堿混合性：呼酸+代堿；呼堿+

4、代酸；代酸+代堿。 l 三重性酸堿平衡紊亂：呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿。l 混合性酸中毒：高ag代酸+高cl-性代酸。 陰離子間隙（陰離子間隙（ag） l 定義：ag 血漿中未測定陰離子（ua) 未測定陽離子（uc)l 根據體液電中性原理：體內陽離子數陰離子數，l na+為主要陽離子，hco3-、cl-為主要陰離子，l na+ + uc hco3- + cl- + ual ag ua uc na+ -（hco3- + cl-）l 參考值：1014mmoll 意義：l 1）16mmol，反映hco3-+cl-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高ag酸中毒。 l 2）ag增高還見于與代

5、酸無關：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。l 3）ag降低，僅見于ua減少或uc增多，如低蛋白血癥。l 例：ph 7.4，paco2 40 mmhg，hco3- 24 mmol/l，cl-90 mmol/l ，na+ 140 mmol/l l分析 ： 單從血氣看，是“完全正?！?，但結合電解質水平，ag=26mmol，14mmol，提示伴高ag代謝性酸中毒。潛在潛在hco3-l 定義：定義：高高ag代酸（繼發(fā)性代酸（繼發(fā)性hco3-降低）掩蓋降低）掩蓋hco3-升高。升高。l 潛在潛在hco3- = 實測實測hco3- + ag，即無高，即無高ag代酸時，體內應有代酸時，

6、體內應有的的hco3-值。值。l 意義：意義：1）排除并存高）排除并存高ag代酸對代酸對hco3-掩蓋作用，正確反映高掩蓋作用，正確反映高ag代酸時等量的代酸時等量的hco3-下降。下降。l 2）揭示被高）揭示被高ag代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。的存在。l l 例：例：ph 7.4 ，paco2 40 mmhg ，hco3- 24mmol/l，cl- 90mmol/l，na+ 140mmol/l l 分析分析 ：實測實測hco3- 24mmol/l似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因ag=26mmol 14mmol，提示存在高，提示存在高ag代酸

7、，掩蓋了真實的代酸，掩蓋了真實的hco3-值，需計值，需計算潛在算潛在hco3- = 實測實測hco3-+ag =24+ag =38mmol/l，高于正常，高于正常高限高限26mmol/l，故存在高，故存在高ag代酸并代堿。代酸并代堿。酸堿來源酸堿來源l 可經肺排出的揮發(fā)酸碳酸；是體內產生最多的酸性物質。h2co3hco3-+h+ l 腎排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羥丁酸和乙酰乙酸等。 l 堿性物質主要來源于氨基酸和食物中有機酸鹽的代謝。 機體調節(jié)機體調節(jié)l 1、血液緩沖系統(tǒng)：hco3-/h2co3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強（含量最多；開放性 緩沖系統(tǒng) ）

8、。兩者的比值決定著ph值。正常 為20/1，此時 ph值為7.4。其次紅細胞內的hb-/hhb，還有hpo42-/h2po4-、pr-/hpr。l 2、肺呼吸： paco2或ph使呼吸中樞興奮，paco2或ph使呼吸中樞抑制。通過調節(jié)使hco3-/h2co3趨于20/1，維持ph值的相對恒定。3 3、腎臟排泄和重吸收：腎臟排泄和重吸收： h h+ +分泌和重吸收：分泌和重吸收：coco2 2+h+h2 2o(o(在在caca作用下作用下)h)h2 2coco3 3hh+ +hco+hco3 3- - 近端小管和遠端集合小管近端小管和遠端集合小管 泌氫，對碳酸氫鈉進行重吸收。泌氫，對碳酸氫鈉進行

9、重吸收。 腎小管腔內緩沖鹽的酸化：腎小管腔內緩沖鹽的酸化：hpohpo4 42-2-+h+h+ +hh2 2popo4 4- - 氫泵主動向管腔內泌氫與氫泵主動向管腔內泌氫與hpohpo4 42-2-成成h h2 2popo4 4- - 。nhnh4 4+ +的分泌：的分泌：谷氨酰胺谷氨酰胺( (在谷氨酰胺酶的作用下在谷氨酰胺酶的作用下)nh)nh3 3+hco+hco3 3- - nh nh3 3+h+h+ +nhnh4 4+ + 通過通過nana+ +/nh/nh4 4+ +交換，分泌到管腔中。集合管則通過氫泵泌交換，分泌到管腔中。集合管則通過氫泵泌氫與管腔中的氫與管腔中的nhnh3 3結

10、合成為結合成為nhnh4 4+ +。 4 4、細胞內外離子交換：細胞內外離子交換： 細胞內外的細胞內外的h h+ +-k-k+ +、h h+ +-na-na+ +、nana+ +-k-k+ +、clcl- -hco-hco3 3- -，多位于紅，多位于紅細胞、肌細胞、骨組織。酸中毒時常伴有高血鉀，堿中毒時，細胞、肌細胞、骨組織。酸中毒時常伴有高血鉀，堿中毒時，常伴有低血鉀。常伴有低血鉀。 說明說明l血液緩沖迅速，但不持久；肺調節(jié) 作用效能大，30分鐘達高峰，僅對h2co3有效；細胞內液緩沖強于細胞外液，但可引起血鉀濃度改變；腎調節(jié)較慢，在1224小時才發(fā)揮作用，但效率高，作用久 。介紹動脈血氣

11、分析六步法介紹動脈血氣分析六步法l 判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 l 1、以ph判斷酸中毒或堿中毒； l 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； l 3、根據代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。 第一步第一步 根據根據 henderseon-hasselbachhenderseon-hasselbach公式評估血氣數值的內在一致性公式評估血氣數值的內在一致性hh+ +=24=24(paco(paco2 2)/hco)/hco3 3- - 如果如果 ph ph 和和 hh+ + 數值不一致，該血氣數值不一致，該血氣結果可能是錯誤的，必須重新測定。結果可能是錯誤的，必須重新測定。phph估測

12、估測 hh+ +(mmol/l)(mmol/l)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222 第二步第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ ph 7.35 ph 7.45 ph 7.45 堿血癥堿血癥通常這就是原發(fā)異常。通常這就是原發(fā)異常。記?。杭词褂涀。杭词筽hph值在正常范圍（值在

13、正常范圍（7.357.357.45 7.45 ），也可能存在酸中毒或堿），也可能存在酸中毒或堿中毒。中毒。你需要核對你需要核對pacopaco2 2，hcohco3 3- - ，和陰離，和陰離子間隙。子間隙。 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？phph值改變的方向與值改變的方向與pacopaco2 2改變方向的改變方向的關系如何？關系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，在原發(fā)呼吸障礙時，phph值和值和pacopaco2 2改變方改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，向相反；在原發(fā)代謝障礙時，phph值和值和pacopaco2 2改變方向相同。改變方向相同。phph值改變的方向與值改

14、變的方向與pacopaco2 2 改變的方向及改變的方向及hcohco3 3- -、bebe的關系的關系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性ph ph pacopaco2 2 hcohco3 3- -酸中毒酸中毒代謝性代謝性ph ph pacopaco2 2 hcohco3 3- -bebe堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性ph ph pacopaco2 2 hcohco3 3- -堿中毒堿中毒代謝性代謝性ph ph pacopaco2 2 hcohco3 3- -bebe 第四步第四步 針對原發(fā)異常是否產針對原發(fā)異常是否產生適當的代償？生適當的代償？通常情況下，代償反應不能使通常情況下，代償反應不能使phph恢復

15、恢復正常（正常（7.35 - 7.457.35 - 7.45），如果觀察到），如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常?？赡艽嬖谝环N以上的酸堿異常。異常異常預期代償反應預期代償反應校正因子校正因子代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒pacopaco2 2=1.5xhco=1.5xhco3 3- -+8+82 210mmhg10mmhg急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒hcohco3 3- -=24+0.1x(=24+0.1x(pacopaco2 2) )1.51.530mmol/l30mmol/l慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒hc

16、ohco3 3- -=24+0.35x(=24+0.35x(pacopaco2 2) )5.585.5842-45mmol/l42-45mmol/l代謝性堿中毒代謝性堿中毒pacopaco2 2=40+0.9x(=40+0.9x(hcohco3 3- -) )5 555mmhg55mmhg急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒hcohco3 3- -=24-0.2x(=24-0.2x(pacopaco2 2) ) 2.52.518mmol/l18mmol/l慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒hcohco3 3- -=24-0.5x(=24-0.5x(pacopaco2 2) ) 2.52.512-15

17、mmol/l12-15mmol/l 第五步第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）ag =naag =na+ +-cl-cl- -hco-hco3 3- - 正常的陰離子間隙約為正常的陰離子間隙約為122 mmol/l mmol/l對于低白蛋白血癥患者對于低白蛋白血癥患者, , 陰離子間隙正常值低于陰離子間隙正常值低于 12mmol/l12mmol/l低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/l10g/l，陰離子間，陰離子間隙隙“正常值正常值”下降約下降約2.5mmol/l 2.5mmol/l 第六步第六步 如果

18、陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與高與hcohco3 3- - 的關系的關系計算陰離子間隙改變（計算陰離子間隙改變（agag）與潛在）與潛在hcohco3 3- - 的值：的值： ag=ag-12潛在潛在 hco3- = ag +實測實測hco3-=na+-cl-12如果為非復雜性陰離子間隙升高（高如果為非復雜性陰離子間隙升高（高agag）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒, , 潛潛在在 hco hco3 3- - 的值應當介于的值應當介于2222和和2626之間。之間。如果這一比值在正常值以外如果這一比值在正常值以外, , 則存在其他代謝紊亂。則存在其他代謝紊

19、亂。如果潛在如果潛在hcohco3 3- - 22 26 26，則并存代謝性堿中毒。，則并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預期記住患者陰離子間隙的預期“正常值正常值”非常重要，且這一正非常重要，且這一正常值須根據低白蛋白血癥情況進行校正。（見第五步）常值須根據低白蛋白血癥情況進行校正。（見第五步）表表1 1：酸堿失衡的特征：酸堿失衡的特征異常異常phph原發(fā)異常原發(fā)異常代償反應代償反應代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒hcohco3 3- -pacopaco2 2 10mmhg10mmhg代謝性堿中毒代謝性堿中毒hcohco3 3- -pacopaco2 2 55mmhg55mmhg

20、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒pacopaco2 2 hcohco3 3- - 急性急性30mmol/l30mmol/l慢性慢性42-42-45mmol/l45mmol/l呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒pacopaco2 2 hcohco3 3- - 急性急性18mmol/l18mmol/l慢性慢性12-12-15mmol/l15mmol/l表表2 2：部分混合性和復雜性酸堿失衡特征：部分混合性和復雜性酸堿失衡特征異常異常特點特點部分病因部分病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代謝性酸中伴代謝性酸中毒毒 心跳驟停心跳驟停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒

21、 肝硬化應用利尿劑肝硬化應用利尿劑 妊娠合并嘔吐妊娠合并嘔吐 copd copd過度通氣過度通氣呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒 copd copd應用利尿劑應用利尿劑, , 嘔吐嘔吐 ng ng吸引吸引 嚴重低鉀血癥嚴重低鉀血癥呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒伴代謝性酸中伴代謝性酸中毒毒 全身性感染全身性感染 水楊酸中毒水楊酸中毒 腎功能衰竭伴腎功能衰竭伴chfchf或肺炎或肺炎 晚期肝臟疾病晚期肝臟疾病代謝性酸中毒代謝性酸中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐, ng, ng吸引吸引, ,利尿劑等利尿劑等phphhcohco3 3-

22、-pacopaco2 2phphhcohco3 3- -pacopaco2 2phph正常正常hcohco3 3- -pacopaco2 2phph正常正常hcohco3 3- -pacopaco2 2phph正常正常hcohco3 3- -正常正常 表表3：反映酸堿平衡的常用指標：反映酸堿平衡的常用指標常用指常用指標標中文名中文名稱稱概念概念正常值正常值意義意義備注備注phph 7.35-7.35-7.457.45，平，平均均7.407.40升高：失代償酸中毒升高：失代償酸中毒降低：失代償堿中毒降低：失代償堿中毒正常：代償酸堿中毒、正常、正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂相消性酸堿

23、平衡紊亂 pacopaco2 2動脈血動脈血二氧化二氧化碳分壓碳分壓血漿中物理溶解狀態(tài)的二氧血漿中物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子所產生的張力化碳分子所產生的張力33-33-46mmhg46mmhg平均平均40mmhg40mmhg升高：呼酸或代償后的代堿升高：呼酸或代償后的代堿降低：呼堿或代償后的代酸降低：呼堿或代償后的代酸 sbsb標準碳標準碳酸氫鹽酸氫鹽全血在標準條件下全血在標準條件下(paco(paco2 2=40mmhg,=40mmhg,溫度溫度3838，血紅蛋白氧飽和度為血紅蛋白氧飽和度為100%)100%)測得的血漿的濃度測得的血漿的濃度22-22-27mmhg27mmhg平均平均24mmhg24mmhg升高：代堿或腎代償后的呼酸升高：代堿或腎代償后的呼酸降低：代酸或腎代償后的呼堿降低：代酸或腎代償后的呼堿 abab實際碳實際碳酸氫鹽酸氫鹽隔絕空氣的條件下，實際隔絕空氣的條件下，實際p