accpth指南解讀簡PPT教學(xué)課件

1、ACCP 9指南對指南對 VTE的預(yù)防更加個體化的預(yù)防更加個體化區(qū)分不同患者給予不同治療推薦區(qū)分不同患者給予不同治療推薦ACCP 8VTE的預(yù)防的預(yù)防ACCP 9內(nèi)科患者的VTE預(yù)防非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防第1頁/共33頁內(nèi)科患者的VTE預(yù)防兼顧血栓風(fēng)險與出血風(fēng)險，選擇不同治療方式第2頁/共33頁ACCP 9指南 內(nèi)科患者的VTE預(yù)防 對于具有血栓風(fēng)險的急診內(nèi)科住院患者，推薦給予低分子肝素、小劑量普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行血栓預(yù)防。（1 B） 對于具有血栓風(fēng)險但同時具有大出血風(fēng)險的急診內(nèi)科住院患者，推薦給予彈力襪（GCS）或間斷充氣加壓（IPC）預(yù)防。 （2 C） 當(dāng)出

2、血風(fēng)險降低后，如果VTE風(fēng)險仍存在，推薦給予藥物預(yù)防以取代機(jī)械預(yù)防。（2 B）CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S第3頁/共33頁MEDENOX研究顯示，依諾肝素研究顯示，依諾肝素40 mg顯著降低顯著降低第第14天時的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)天時的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件全部靜脈血栓事件近端深靜脈血近端深靜脈血栓栓肺栓塞或肺栓塞肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血深靜脈血栓或因肺栓塞死亡栓或因肺栓塞死亡 安慰劑安慰劑 (n=288)依諾肝素依諾肝素 20 mg (n=287)依諾肝素依

3、諾肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30該獲益在第該獲益在第110天時仍存在天時仍存在第4頁/共33頁各組之間的出血危險性無差異051015安慰劑依諾肝素20 mg依諾肝素40 mg注射部位血腫注射部位血腫輕度出血輕度出血嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血NS患者比例患者比例 (%)(%)n=27(7.5%)n=4(1.1%)n=4(1.1%)n=40(11.4%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)n=1(0.3%)治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和

4、其他不良事件的發(fā)生率N Engl J Med 1999;341:793-800第5頁/共33頁口服口服Xa因子抑制劑未獲得在內(nèi)科患者因子抑制劑未獲得在內(nèi)科患者VTE預(yù)防預(yù)防中獲益的充足證據(jù)，故未被中獲益的充足證據(jù)，故未被ACCP 9指南推薦指南推薦 MAGELLAN研究顯示，在40歲以上存在VTE危險因素的急診住院患者中 利伐沙班第10天時預(yù)防VTE的療效不劣于依諾肝素，到第35天時表現(xiàn)出優(yōu)勢(RRR 23%，P=0.02) 利伐沙班組大出血發(fā)生率(1.1%)顯著高于依諾肝素(0.4%) 依諾肝素仍然顯示出較好的臨床凈獲益(7.8% vs. 9.4%) ADOPT研究顯示，急診住院的心衰或呼吸

5、衰竭等患者中 阿哌沙班組預(yù)防VTE的療效與依諾肝素相當(dāng)（2.71% vs. 3.06%, P=0.44） 但30天時，阿哌沙班的大出血顯著高于依諾肝素（0.47% vs. 0.19%, P = 0.04）ACC2011 （2011.4.2-5）N Engl J Med 2011第6頁/共33頁骨科患者的VTE預(yù)防LMWH延續(xù)骨科VTE預(yù)防的一線地位關(guān)注出血風(fēng)險，個體化選擇預(yù)防措施新型口服抗凝藥首次進(jìn)入指南推薦第7頁/共33頁ACCP 9指南 骨科患者的VTE預(yù)防延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線地位 THA或TKA的患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)

6、于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。 HFS的患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。Chest 2012;141;e278S-e325S第8頁/共33頁與普通肝素相比，與普通肝素相比，依諾肝素依諾肝素組顯著降低組顯著降低THR患者的患者的DVT發(fā)生率發(fā)生率，且術(shù)后輸血量僅為普通肝素組的一半，且術(shù)后輸血量僅為普通肝素組的一半051015202530所有 DVT近端 DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.

7、5DVT發(fā)生率 (%)Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-41000.511.522.53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細(xì)胞輸血的平均數(shù)量P=0.035依諾肝素普通肝素P=NS第9頁/共33頁與普通肝素相比，依諾肝素與普通肝素相比，依諾肝素顯著顯著TKR患者的患者的DVT發(fā)生率發(fā)生率達(dá)達(dá)28，且不增加出血發(fā)生率，且不增加出血發(fā)生率Colwell et al. Clin Orth Rel Res 1995;321:19-270510152025303540深靜脈血栓發(fā)生率 (%)P=0.02所有接受治療的患者34.224.6普通肝素（225）依諾肝素（

8、228）0102030405060深靜脈血栓 + 肺栓塞發(fā)生率 (%)行靜脈造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依諾肝素（146）RRR=28%第10頁/共33頁ACCP 9指南 骨科患者的VTE預(yù)防關(guān)注出血風(fēng)險，個體化選擇預(yù)防措施 骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時間可延長至35天。（2 B） 骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯(lián)合預(yù)防。（2 C） 如果骨科大手術(shù)患者的出血風(fēng)險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或不予預(yù)防。（2 C）Chest 2012;141;e278S-e325S第11頁/共33頁ACCP 9指南 骨科患者的VTE預(yù)防新型口

9、服抗凝藥首次進(jìn)入指南推薦 全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達(dá)比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C） 髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）Chest 2012;141;e278S-e325S第12頁/共33頁非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防風(fēng)險分層，個體化預(yù)防策略第13頁/共33頁ACCP 9指南 非骨科手術(shù)患者

10、的VTE預(yù)防CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277SVTE風(fēng)險分級VTE發(fā)生率Roger評分*Caprini評分*出血風(fēng)險預(yù)防推薦推薦級別極低危0.5%1034低LMWHLDUH機(jī)械預(yù)防（IPC）2 B2 B2 C高機(jī)械預(yù)防（IPC）2 C高危6.0%5低LMWHLDUH建議聯(lián)用機(jī)械預(yù)防（ES或IPC）1 B1 B2 C高機(jī)械預(yù)防（IPC）2 CIPC：間斷充氣加壓裝置；LDUH：低劑量普通肝素；ES：彈力襪Roger評分：依據(jù)手術(shù)類型、麻醉評分、輔助檢查等的風(fēng)險評估模型Caprini評分：依據(jù)年齡、病史、合并疾病等的風(fēng)險評估模型第14頁/共33頁小結(jié)小結(jié) 新指

11、南首次將三類不同患者分章節(jié)給予預(yù)防推薦，凸顯了個體化治療的觀念。 無論在骨科、非骨科手術(shù)科室還是內(nèi)科，LMWH均是VTE預(yù)防的一線用藥。 新指南強(qiáng)調(diào)了缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險的評估，根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果決定個體化預(yù)防措施。 新型口服抗凝藥在骨科VTE預(yù)防中首次獲得了推薦，但仍需進(jìn)一步的循證證據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的證實(shí)。第15頁/共33頁ACCP 9的更新提要第16頁/共33頁VTE Silent Killer 大約80的VTE沒有明顯的癥狀 （無癥狀型）1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen

12、H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.VTE致死性PE懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實(shí)的比例665中危2630低危210European Heart Journal (2008) 29, 22762315分值肺栓塞的風(fēng)險4likely 4unlikely第19頁/共33頁ACCP 9指南 DVT的治療抗凝治療是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 下肢急性近端DVT患者中，抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管內(nèi)溶栓（2 C）抗凝治療優(yōu)于全身溶栓（

13、2 C）抗凝治療優(yōu)于手術(shù)靜脈取栓（2 C） 下肢急性DVT患者中，不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器（1 B）。如存在抗凝禁忌，可選擇濾器治療（1 B）。CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S第20頁/共33頁ACCP 9指南 VTE的治療低分子肝素仍然為初始治療一線推薦急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，推薦初始治療使用非口服抗凝藥物（LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、靜脈或皮下普通肝素）（1 B）LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于靜脈普通肝素（2 C）或皮下普通肝素（LMWH為2 B，磺達(dá)肝癸鈉為2 C）急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，如接受LMWH治療，推薦一日一次

14、的給藥優(yōu)于一日兩次（Grade 2C）下肢DVT合并腫瘤的患者，長期抗凝治療推薦LMWH優(yōu)于華法林 （2 B）；無法接受LMWH的患者，推薦華法林優(yōu)于達(dá)比加群或利伐沙班（2 B）。CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S第21頁/共33頁薈萃分析表明，無論是否伴隨癥狀性肺栓塞，薈萃分析表明，無論是否伴隨癥狀性肺栓塞，依諾依諾肝素治療肝素治療DVT的的療效均不劣于療效均不劣于UFHMismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10第22頁/共33頁小結(jié)小結(jié) 除了預(yù)防措施個體化，新指南也強(qiáng)調(diào)了診斷的個體化，通過臨床評估預(yù)測，根據(jù)診斷

15、可能性選擇不同的診斷流程。 DVT與PE的治療仍以抗凝治療為核心，低分子肝素仍是初始治療一線推薦，新型藥物的療效仍有待證實(shí)。第23頁/共33頁ACCP 9的更新提要第24頁/共33頁唯一的Vit K拮抗劑 華法林CHEST 2008; 133:160S198S第25頁/共33頁新型口服抗凝藥：直接Xa因子抑制劑利利伐沙班伐沙班Xa因子磷脂Va因子Xa因子Ca2+內(nèi)源性通路外源性通路凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶原復(fù)合物啟啟動動階階段段放放大大階階段段血小板聚集凝結(jié)凝結(jié)Xa因子直接Xa因子抑制劑Chest 2012;141;e44S-e88S第26頁/共33頁在內(nèi)科急癥住院患者中在內(nèi)科急

16、癥住院患者中比較利伐沙班與比較利伐沙班與依諾肝素的療效和安全依諾肝素的療效和安全性性MAGELLAN研究Cohen AT et al.J Thromb Thrombolysis. 2011 May;31(4):407-16.是迄今最大規(guī)模的隨機(jī)雙盲安慰劑對照的預(yù)防VTE的試驗(yàn)，共納入8101例患者。入組患者至少患有一種內(nèi)科急癥，包括感染性疾病、心衰、呼吸功能不全、缺血性卒中、活動期癌癥或者炎癥/風(fēng)濕性疾病；30%患者至少患有兩種急癥，60%患者有腎功能損害。MAGELLAN TRIAL DESIGN第27頁/共33頁主要療效終點(diǎn)：包括無癥狀性深靜脈血栓形成(DVT) 、癥狀性DVT、癥狀性非致

17、死性PE和VTE相關(guān)性死亡的復(fù)合終點(diǎn)。第10天時，利伐沙班在減少VTE風(fēng)險方面不劣于依諾肝素第35天時，利伐沙班在減少VTE風(fēng)險方面優(yōu)于依諾肝素/安慰劑 ACC 2011：MAGELLAN第28頁/共33頁無論第10天還是第35天，利伐沙班組的出血事件均顯著增加主要安全性終點(diǎn)：包括治療相關(guān)的大出血，臨床相關(guān)的非大出血 ACC 2011：MAGELLAN第29頁/共33頁其他新型口服抗凝藥物：達(dá)比加群：與華法林相比，達(dá)比加群150mg和110mg均可顯著減少出血性卒中的發(fā)生率，達(dá)比加群150mg bid可減少死亡發(fā)生率達(dá)比加群110mg bid與華法林相比，大出血的發(fā)生率顯著減少20%；而150mg bid與華法林出血風(fēng)險相當(dāng)N Engl J Med 2009;361:1139-51阿哌沙班：阿哌沙班5mg bid與華法林相比均可顯著降低房顫患者發(fā)生卒中或全身性栓塞和死亡的危險阿哌沙班的出血風(fēng)險顯著低于華法林N Engl J Med.2011;365:981-92. 第30頁/共33頁小小 結(jié)結(jié) 華法林仍是最重要的口服抗凝藥物，其作用機(jī)制、個體化治療、監(jiān)測手段、出血風(fēng)險的管理等在近10年來得到了廣泛的研究。 新型口服抗