ARF診治進(jìn)展PPT教學(xué)課件

1、 指由多種病因引起腎功能迅速減退指由多種病因引起腎功能迅速減退 臨床上突然少尿或無尿臨床上突然少尿或無尿 進(jìn)行性氮質(zhì)血癥進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn) ARFARF不是原發(fā)病不是原發(fā)病 是多科室危重病并發(fā)的急性腎衰綜合征是多科室危重病并發(fā)的急性腎衰綜合征定 義第2頁/共54頁第1頁/共54頁發(fā)發(fā) 病病 率率 SOF 30SOF 306060人人/100 /100 萬人口萬人口 300,000300,000例例/ /年年 平均平均 28.928.9人人/100 /100 萬人口（萬人口（EDTA 32EDTA 32中心）中心） 占住院病人的占住院病人

2、的1-7% 1-7% （1.9%1.9%、4.9%4.9%、4.9-7%4.9-7%） 僅次于急性呼吸衰竭僅次于急性呼吸衰竭 經(jīng)濟(jì)評估：經(jīng)濟(jì)評估：$ 80$ 80億億/ /年年 ASN 2003ASN 2003年資年資料料 MODS 50% MODS 50% （始發(fā)或繼發(fā)）（始發(fā)或繼發(fā)） 40-50%40-50%需要透析，其中需要透析，其中40-90%40-90%死亡率死亡率 年齡越大發(fā)病率越高年齡越大發(fā)病率越高第3頁/共54頁第2頁/共54頁164980+肌酐肌酐500mmol/L707960695960Progress in Acute Renal Failure 1998第4頁/共54頁

3、第3頁/共54頁01020304050607080敗血癥無敗血癥敗血癥無敗血癥 ARF ARF 死亡率死亡率 3070 平均平均50 2030 （近年）（近年）60歲歲 70無合并癥 5 10% 有合并癥 50 70%第5頁/共54頁第4頁/共54頁ARF ARF 生存率生存率020406080100SOFMODSSOFMODS3 3個器官個器官 2044.2mol/L /d Scr44.2mol/L /d Scr88.4mol/L /d Scr88.4mol/L /d （高代謝型）（高代謝型） GFR50ml/LGFR50ml/L第8頁/共54頁第7頁/共54頁ARFARF診斷和分級建議診斷

4、和分級建議1級2級3級4級原發(fā)病原發(fā)病無無CKD2CKD2期期CKD2CKD2期期以上以上CKD2 orCKD2 or3 3期以上期以上腎功狀態(tài)腎功狀態(tài)(ml/min)(ml/min)909069-8969-89606060 + 60 + 危險因素危險因素起病時間起病時間(hr)(hr)24 24 24-4824-484848未知未知SCr(mg/dl)SCr(mg/dl)0.5-1.0 0.5-1.0 1-21-22.02.03.03.0GFR(%)GFR(%)25-4925-4950-7450-74 757510ml/min10ml/min尿量尿量(ml/kg/h)(ml/kg/h)0.5

5、0.53h3h0.50.5，12-2312-230.3 0.3 24 24無尿無尿12hr12hr無尿無尿器官損害器官損害無無1 1個個2 2個個2 2個個第9頁/共54頁第8頁/共54頁病因?qū)W及分類病因?qū)W及分類 腎前性腎前性 （功能性）（功能性） 腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性 （器質(zhì)性）（器質(zhì)性） 腎后性腎后性 （梗阻性）（梗阻性） 腎小球性腎小球性 腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性 腎小管性（腎小管性（ATN） 腎間質(zhì)性腎間質(zhì)性 腎血管性腎血管性 第10頁/共54頁第9頁/共54頁病因?qū)W及分類病因?qū)W及分類60%5%35%腎前性腎后性腎實質(zhì)性第11頁/共54頁第10頁/共54頁病因?qū)W及分類病因?qū)W及分類 腎前性 循環(huán)或泵

6、衰竭致心輸出量減少泵衰竭致心輸出量減少 有效血容量不足有效血容量不足 細(xì)胞外液重新分配細(xì)胞外液重新分配第12頁/共54頁第11頁/共54頁病因?qū)W及分類病因?qū)W及分類 腎后性腎后性 輸尿管梗阻輸尿管梗阻( (雙側(cè)或單側(cè)雙側(cè)或單側(cè)) ) 膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻 尿道梗阻尿道梗阻 第13頁/共54頁第12頁/共54頁病因?qū)W及分類病因?qū)W及分類 腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性 腎小球性 原發(fā)性或繼發(fā)性原發(fā)性或繼發(fā)性 急性或急進(jìn)性急性或急進(jìn)性 腎血管性 （5 5） 血管炎血管炎S S 惡性小惡性小A A硬化癥硬化癥 急性腎急性腎A A栓塞栓塞 急性腎急性腎V V血栓形成血栓形成 雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死（雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死（5050

7、） 急性急性間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 （9 9） 藥物過敏性藥物過敏性 青霉素類、止痛藥、利福平、別嘌青霉素類、止痛藥、利福平、別嘌醇醇 感染性感染性 微生物微生物 毒素毒素 等引起腎乳頭壞死等引起腎乳頭壞死 代謝性代謝性 高尿酸高尿酸 高鈣尿癥高鈣尿癥 高鈣血癥高鈣血癥 腫瘤性腫瘤性 急性腎小管壞死急性腎小管壞死第14頁/共54頁第13頁/共54頁急性腎小管壞死急性腎小管壞死 (ATN)(ATN) 腎毒性物質(zhì)腎毒性物質(zhì) 外源性外源性: : 藥物藥物 化學(xué)毒素化學(xué)毒素 生物毒素生物毒素 內(nèi)源性內(nèi)源性: : 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 肌紅蛋白尿肌紅蛋白尿 橫紋肌溶解橫紋肌溶解 腎缺血腎缺血 休克休克 細(xì)

8、胞外液量細(xì)胞外液量 腎前性腎前性ARFARF可為始動因素可為始動因素第15頁/共54頁第14頁/共54頁ATNATN發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 腎小管損傷學(xué)說腎小管損傷學(xué)說 反漏學(xué)說反漏學(xué)說 阻塞學(xué)說阻塞學(xué)說 上皮細(xì)胞代謝障礙學(xué)說上皮細(xì)胞代謝障礙學(xué)說 腎臟血流動力學(xué)改變學(xué)說腎臟血流動力學(xué)改變學(xué)說 缺血再灌注學(xué)說缺血再灌注學(xué)說 彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血 細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)學(xué)說細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)學(xué)說 IL-1IL-1、6 6、8 8、10,TGF,CRP10,TGF,CRP其表達(dá)程度與死其表達(dá)程度與死亡率成正比亡率成正比（ASNASN，20032003）還有還有PGI PGE ET NO RAS PGI PGE

9、 ET NO RAS 等。等。 上述二學(xué)說爭論二學(xué)說爭論3030多年已獲公認(rèn)，并確認(rèn)細(xì)胞因子參與損傷、再生、修復(fù)、防護(hù)、血流動多年已獲公認(rèn)，并確認(rèn)細(xì)胞因子參與損傷、再生、修復(fù)、防護(hù)、血流動力學(xué)改變、腎功能改變及修復(fù)。但細(xì)胞因子間關(guān)系末知，不能形成完整體系。力學(xué)改變、腎功能改變及修復(fù)。但細(xì)胞因子間關(guān)系末知，不能形成完整體系。 第16頁/共54頁第15頁/共54頁ATN發(fā)病機(jī)制腎中毒腎中毒腎缺血腎缺血管壁破壞管壁破壞小管損傷小管損傷酶代謝障礙酶代謝障礙腎血流腎血流重新分布重新分布濾液漏出濾液漏出C C壞死脫落壞死脫落腎單位受壓腎單位受壓（缺血）（缺血）腺粒體腺粒體小管阻塞小管阻塞GFR 濾過壓少尿

10、少尿尿毒癥尿毒癥交感交感N+RAS PGI2 E2ET NOcytokines球管反饋球管反饋ATNDIC第17頁/共54頁第16頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 少尿期少尿期 少尿型少尿型 多尿期多尿期 （70） 恢復(fù)期恢復(fù)期 以缺血性以缺血性 非內(nèi)科病因為非內(nèi)科病因為主主 非少尿型非少尿型（30）以中毒性以中毒性 內(nèi)科病因為內(nèi)科病因為主主 高代謝型高代謝型 常為多器官功能障礙常為多器官功能障礙 第18頁/共54頁第17頁/共54頁ATN 的診斷和鑒別診斷的診斷和鑒別診斷項項 目目 腎腎 前前 性性腎腎 實實 質(zhì)質(zhì) 性性 腎后性腎后性AGNATNUSG 1.020 1018 1.015 1.01

11、5Umosm 500 500 350 等滲等滲尿尿Na+ 20 20 40 不定不定Fe Na 1 1 2 2RFI 1 1 2 2U Pro + + +尿沉渣尿沉渣 RBC管型管型上皮細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型 WBC.RBC其其 它它 B 超超 補(bǔ)補(bǔ) 液液 擴(kuò)擴(kuò) X 光光溶溶 利利 尿尿 CVP試試 驗驗 R B第19頁/共54頁第18頁/共54頁臨床鑒別診斷臨床鑒別診斷 排除排除 腎前性腎前性 腎后性腎后性 腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性 腎小球性腎小球性 原發(fā)性和繼發(fā)性、急性和急進(jìn)性性原發(fā)性和繼發(fā)性、急性和急進(jìn)性性 腎血管性腎血管性 血管炎和惡性高血壓等血管炎和惡性高血壓等 腎間質(zhì)性腎間質(zhì)性 藥物過敏藥物

12、過敏 西西 藥藥 抗生素抗生素 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 止痛藥止痛藥 利尿藥利尿藥 抗結(jié)核抗結(jié)核 抗癲癇抗癲癇 抗痛風(fēng)抗痛風(fēng) 中中 藥藥 （含木通的中藥和制劑（含木通的中藥和制劑 如朱沙蓮如朱沙蓮 天仙藤天仙藤 龍膽瀉肝丸龍膽瀉肝丸 排石沖劑排石沖劑 八正合劑八正合劑 冠心蘇冠心蘇合丸合丸 復(fù)方珍珠暗瘡片復(fù)方珍珠暗瘡片 耳聾丸耳聾丸 婦科某些藥物婦科某些藥物等等 ） 第20頁/共54頁第19頁/共54頁ARFARF的治療的治療 早期階段的藥物治療（起病早期階段的藥物治療（起病6 6小時內(nèi)）小時內(nèi)）利尿劑利尿劑血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì)氧自由基抑制劑及清除劑氧自由基抑制劑及清除劑細(xì)胞能量供給

13、恢復(fù)劑細(xì)胞能量供給恢復(fù)劑腎毒物清除劑腎毒物清除劑蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑生長因子各類型生長因子各類型第21頁/共54頁第20頁/共54頁 利尿劑維持尿量利尿劑維持尿量 甘露醇和袢利尿劑甘露醇和袢利尿劑 （補(bǔ)液試驗）（補(bǔ)液試驗） 降低腎血管阻力降低腎血管阻力 RBF GFRRBF GFR 減少髓袢對減少髓袢對NaClNaCl重吸收重吸收 阻礙髓質(zhì)高滲及利尿阻礙髓質(zhì)高滲及利尿 減少腎小管阻塞減少腎小管阻塞 達(dá)到預(yù)防達(dá)到預(yù)防ARF ARF 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)ARF ARF 使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型第22頁/共54頁第21頁/共54頁 Pre-ARF甘露醇甘露醇+ 速尿速尿4mg/Kg有尿無尿有

14、尿有尿無尿無尿速尿速尿8mg/KgATNATN診斷步驟有尿第23頁/共54頁第22頁/共54頁（二）血管活性物質(zhì)應(yīng)用（二）血管活性物質(zhì)應(yīng)用解除痙攣解除痙攣 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 多巴胺多巴胺 CCB ACEI ARB PGs 心鈉素（ANP） ET 等（后述）（后述）第24頁/共54頁第23頁/共54頁（三）生長因子（三）生長因子 是細(xì)胞分裂期主要因子是細(xì)胞分裂期主要因子 可能有助可能有助恢復(fù)恢復(fù)TGF EGF :TGF EGF :促進(jìn)中毒促進(jìn)中毒 缺血性缺血性ARFARF恢復(fù)恢復(fù) 用于人身上未評價用于人身上未評價IGF1IGF1：動物模型動物模型 能加速近端小管功能恢復(fù)能加速近端小管功能恢復(fù) 人

15、體觀察人體觀察 1428 hr GFR Cr1428 hr GFR Cr未改善未改善HGF:HGF: 誘導(dǎo)誘導(dǎo)DNADNA在小管細(xì)胞內(nèi)合成在小管細(xì)胞內(nèi)合成 參與再生參與再生 若若HGF HGF 診斷診斷ATNATN 有助于與有助于與ARAR鑒別鑒別抗抗ICAM-1:ICAM-1:用有關(guān)抗體直接對抗用有關(guān)抗體直接對抗ICAM-1 ICAM-1 阻止細(xì)胞遷移到缺血組織阻止細(xì)胞遷移到缺血組織第25頁/共54頁第24頁/共54頁其它治療傾向其它治療傾向q 腹腔內(nèi)減壓腹腔內(nèi)減壓 腹腔內(nèi)高壓造成腎和脾缺血腹腔內(nèi)高壓造成腎和脾缺血 肝腎綜合征患者降低腹腔內(nèi)壓力肝腎綜合征患者降低腹腔內(nèi)壓力 可增加腎血流量可增

16、加腎血流量第26頁/共54頁第25頁/共54頁關(guān)于高滲性和袢利尿劑（關(guān)于高滲性和袢利尿劑（1 1） 1 1甘露醇甘露醇 藥理作用機(jī)制藥理作用機(jī)制 小球濾過小球濾過 小管不重吸收小管不重吸收 管腔內(nèi)形成高滲狀態(tài)管腔內(nèi)形成高滲狀態(tài) 防礙水鈉重吸收而利尿防礙水鈉重吸收而利尿 RBF RBF 清除氧自由基清除氧自由基 刺激刺激PGsPGs活性活性 減輕再灌注損傷減輕再灌注損傷 保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞 減少缺血后細(xì)胞腫脹減少缺血后細(xì)胞腫脹 尿液流速加快尿液流速加快 減少管型形成減少管型形成 GFRGFR第27頁/共54頁第26頁/共54頁關(guān)于高滲性和袢利尿劑（關(guān)于高滲性和袢利尿劑（2 2）

17、 甘露醇的臨床應(yīng)用甘露醇的臨床應(yīng)用: : 預(yù)防和減輕術(shù)后及中毒預(yù)防和減輕術(shù)后及中毒ATNATN作用肯定作用肯定 預(yù)防腎造影劑誘導(dǎo)預(yù)防腎造影劑誘導(dǎo)ATNATN 降低腎移植降低腎移植ATNATN （19%:54% 18%:44%19%:54% 18%:44%） （利尿劑組成（利尿劑組成 甘露醇甘露醇+ +速尿速尿+ +低滲鹽水低滲鹽水 各有作用）各有作用） 短期內(nèi)過大劑量短期內(nèi)過大劑量（1001000g1001000g） 或連用或連用3636天天 有腎毒性作用有腎毒性作用 高齡高齡 原有腎病原有腎病 糖尿病糖尿病 梗阻性黃疸梗阻性黃疸 橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥 毒性作用毒性作用第28頁/共54頁第

18、27頁/共54頁關(guān)于高滲性和袢利尿劑（關(guān)于高滲性和袢利尿劑（3 3）甘露醇的臨床應(yīng)用甘露醇的臨床應(yīng)用: : （2 2） 毒性機(jī)制毒性機(jī)制 過大量超出尿道排泄能力過大量超出尿道排泄能力 藥物潴留在細(xì)藥物潴留在細(xì)胞外液 溶量擴(kuò)張擴(kuò)張 加重和誘發(fā)急性心衰加重和誘發(fā)急性心衰 肺水腫肺水腫 高滲作用高滲作用 細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水 小管上皮細(xì)腫脹小管上皮細(xì)腫脹 空泡變性空泡變性 （短暫（短暫 可逆性腎損害）可逆性腎損害） 水水- -電解質(zhì)酸鹼平衡紊亂電解質(zhì)酸鹼平衡紊亂 高鈉高鈉 低鈉低鈉 高鉀血癥高鉀血癥 代酸代酸第29頁/共54頁第28頁/共54頁關(guān)于高滲性和袢利尿劑（關(guān)于高滲性和袢利尿劑（4 4） 2速速

19、 尿尿 藥理作用機(jī)制藥理作用機(jī)制抑制髓袢升支粗段對抑制髓袢升支粗段對NaNa+ + Cl Cl- - 主動重吸收主動重吸收 影響髓質(zhì)高滲狀態(tài)形成影響髓質(zhì)高滲狀態(tài)形成 維持和減弱尿濃縮功能維持和減弱尿濃縮功能 發(fā)揮強(qiáng)大利尿作用發(fā)揮強(qiáng)大利尿作用刺激刺激PGsPGs合成合成 輕度擴(kuò)張血管輕度擴(kuò)張血管 速尿臨床應(yīng)用速尿臨床應(yīng)用 （多與甘露醇合用）（多與甘露醇合用） 術(shù)后早期使應(yīng)術(shù)后早期使應(yīng) 改善改善RBF GFR RBF GFR 預(yù)防預(yù)防ARFARF IVP IVP前使用前使用 預(yù)防預(yù)防ATNATN第30頁/共54頁第29頁/共54頁關(guān)于高滲性和袢利尿劑（關(guān)于高滲性和袢利尿劑（5 5） 速尿臨床應(yīng)用速

20、尿臨床應(yīng)用 Lasix Lasix 每每23h 100mg1000mg23h 100mg1000mg 治療治療4242例初發(fā)期例初發(fā)期ARFARF 結(jié)果結(jié)果 利尿反應(yīng)利尿反應(yīng) 1717例例 GFR 7 GFR 7 例例 其它效果不明顯其它效果不明顯系列臨床對照研究證明系列臨床對照研究證明 : : 大劑量（大劑量（13g/d13g/d） 不能不能 ：縮短少尿期縮短少尿期 減少透析次數(shù)減少透析次數(shù) 縮短氮質(zhì)血期縮短氮質(zhì)血期 降低死亡率降低死亡率 第31頁/共54頁第30頁/共54頁關(guān)于高滲性和袢利尿劑（關(guān)于高滲性和袢利尿劑（6 6） 速尿臨床應(yīng)用速尿臨床應(yīng)用 毒性作用毒性作用 可致聾（暫時性或永久

21、性）可致聾（暫時性或永久性） 高尿酸血癥高尿酸血癥 增加氨基甙和頭孢類抗菌素的腎毒性增加氨基甙和頭孢類抗菌素的腎毒性 小管間質(zhì)性損害小管間質(zhì)性損害第32頁/共54頁第31頁/共54頁關(guān)于高滲性和袢利尿劑（關(guān)于高滲性和袢利尿劑（7 7） 結(jié) 論 臨床報道較多臨床報道較多 但缺乏明確結(jié)論說明其防治作用但缺乏明確結(jié)論說明其防治作用 缺乏前瞻性安慰劑對照研究缺乏前瞻性安慰劑對照研究 對已確立的少尿型對已確立的少尿型ARFARF不宜使用甘露醇不宜使用甘露醇 過量有害無益過量有害無益 引起引起ARF ARF 透析可清除之透析可清除之 目前提倡速尿與多巴胺合用目前提倡速尿與多巴胺合用 預(yù)防預(yù)防ARFARF第

22、33頁/共54頁第32頁/共54頁關(guān)于小劑量多巴胺（關(guān)于小劑量多巴胺（1 1） 藥理作用（藥理作用（1） 1.1.血流動力學(xué)效應(yīng)血流動力學(xué)效應(yīng) 并取決于并取決于 劑量大小劑量大小 小劑量小劑量 0.51.0g/(Kg.min)0.51.0g/(Kg.min) 首先活化首先活化D1D1和和D2D2受體受體 使血管擴(kuò)張使血管擴(kuò)張 一般劑量一般劑量2.03.0g/(Kg.min) 2.03.0g/(Kg.min) 興奮心臟興奮心臟-受體受體 輸出量輸出量 較大劑量較大劑量 3.0g/(Kg.min)3.0g/(Kg.min) 激活激活11和和2 2 使血管收縮使血管收縮第34頁/共54頁第33頁/共

23、54頁關(guān)于小劑量多巴胺（關(guān)于小劑量多巴胺（2 2） 藥理作用藥理作用（2）2. 利鈉利鈉 利尿作用利尿作用 與腎血流動力學(xué)改變有關(guān)與腎血流動力學(xué)改變有關(guān) 或抑制腎小管對鈉重吸收有關(guān)或抑制腎小管對鈉重吸收有關(guān) 臨床推薦使用小至中劑量臨床推薦使用小至中劑量 在保證循環(huán)血壓穩(wěn)定情況下在保證循環(huán)血壓穩(wěn)定情況下 RBF GFRRBF GFR 聯(lián)用多巴胺和速尿早期療效好聯(lián)用多巴胺和速尿早期療效好 后期療效極差后期療效極差 第35頁/共54頁第34頁/共54頁關(guān)于小劑量多巴胺關(guān)于小劑量多巴胺 (3)(3) 高危因素：高危因素： 敗血癥休克時腎臟對多巴胺反應(yīng)減低敗血癥休克時腎臟對多巴胺反應(yīng)減低 用時可并發(fā)心動

24、過速用時可并發(fā)心動過速 心率失常心率失常 肺契壓增高肺契壓增高 心肌缺血心肌缺血 消化道壞死消化道壞死 豬休克模型中豬休克模型中 低劑量多巴胺治療引起缺低劑量多巴胺治療引起缺O(jiān)2O2性腸缺血性腸缺血 心臟手術(shù)病人使用多巴胺類似物心臟手術(shù)病人使用多巴胺類似物 出現(xiàn)胃粘膜酸中毒誘發(fā)胃潰瘍出現(xiàn)胃粘膜酸中毒誘發(fā)胃潰瘍 使細(xì)菌迅速轉(zhuǎn)移到血液中使細(xì)菌迅速轉(zhuǎn)移到血液中第36頁/共54頁第35頁/共54頁關(guān)于鈣通道拮抗劑關(guān)于鈣通道拮抗劑 (1)(1) 臨床上臨床上CCBCCB分為二類分為二類 對心臟和血管平滑肌作用大致相等對心臟和血管平滑肌作用大致相等 代表藥物：維拉帕爾（異搏定）代表藥物：維拉帕爾（異搏定）

25、 地爾硫卓（地爾硫卓（diltiazem diltiazem ） 降壓效果較弱降壓效果較弱 對血管平滑肌作用遠(yuǎn)比心臟作用大對血管平滑肌作用遠(yuǎn)比心臟作用大 代表藥物：二氫吡啶類代表藥物：二氫吡啶類 硝苯地平硝苯地平 尼群地平等尼群地平等第37頁/共54頁第36頁/共54頁關(guān)于鈣通道拮抗劑關(guān)于鈣通道拮抗劑 (2)(2) 腎臟藥理作用腎臟藥理作用 阻滯阻滯CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 使血管平滑肌舒張使血管平滑肌舒張 擴(kuò)張腎血管擴(kuò)張腎血管 入球小動脈擴(kuò)張比出球小動脈強(qiáng)入球小動脈擴(kuò)張比出球小動脈強(qiáng) 靜水壓靜水壓 不依賴血流動力學(xué)改變的利鈉利尿作用不依賴血流動力學(xué)改變的利鈉利尿作用 3 3細(xì)胞保護(hù)作用細(xì)胞保

26、護(hù)作用 動物試驗表明動物試驗表明 對缺血對缺血ARFARF有防御作用有防御作用第38頁/共54頁第37頁/共54頁關(guān)于鈣通道拮抗劑關(guān)于鈣通道拮抗劑 (3)(3) 小小 結(jié)結(jié) 取腎前給供體用取腎前給供體用VerapamilVerapamil 能改善移植腎近期腎功能能改善移植腎近期腎功能 移植后立即使用移植后立即使用Diltiazem Diltiazem 移植腎功能較好移植腎功能較好 ARFARF發(fā)生率發(fā)生率 對高滲性造影劑誘發(fā)對高滲性造影劑誘發(fā)ARFARF有保護(hù)作用有保護(hù)作用 但臨床上但臨床上 硝苯地平對硝苯地平對SCrSCr并無影響并無影響 地爾硫唑?qū)Π奔奏┻仕碌貭柫蜻驅(qū)Π奔奏┻仕翧RFA

27、RF無明顯療效無明顯療效第39頁/共54頁第38頁/共54頁影響影響AngAng的藥物的藥物(1)(1) 影響影響Ang的藥物的藥物 （兩大類型）（兩大類型） Ang拮抗劑拮抗劑 (ARB) ACEI 作用機(jī)制作用機(jī)制 預(yù)先阻斷預(yù)先阻斷Ang對腎血流動力學(xué)對腎血流動力學(xué) 及小管功能的作用及小管功能的作用第40頁/共54頁第39頁/共54頁影響Ang的藥物(2)臨床研究 藥物作用 （腎局部） Ang 激肽酶 激肽降解 血管擴(kuò)張腎血管阻力 RBF GFR 尿量2. 循環(huán)RAS活性 醛固酮 血管擴(kuò)張 Ang PGE2 尿量第41頁/共54頁第40頁/共54頁影響影響AngAng的藥物的藥物(3)(3

28、) 研究顯示研究顯示 1 1 預(yù)防肌紅蛋白尿誘發(fā)中毒性預(yù)防肌紅蛋白尿誘發(fā)中毒性ARF RBFARF RBF 但不影響但不影響GFRGFR 2 2 類似類似ARFARF模型模型 持續(xù)灌注持續(xù)灌注captoprilcaptopril或或 肌丙抗增壓素肌丙抗增壓素 結(jié)果：結(jié)果：4848小時后腎功能未見好轉(zhuǎn)小時后腎功能未見好轉(zhuǎn) 小結(jié)：小結(jié)：臨床經(jīng)驗仍很缺乏臨床經(jīng)驗仍很缺乏 目前基本上是持否定態(tài)度目前基本上是持否定態(tài)度 第42頁/共54頁第41頁/共54頁前列腺素（前列腺素（PGsPGs） 動物試驗：動物試驗： 預(yù)防性使用預(yù)防性使用PGI2 （狗）（狗） 結(jié)結(jié) 果：果：SCr RBF 腎形態(tài)學(xué)改變腎形態(tài)

29、學(xué)改變 存活率指標(biāo)存活率指標(biāo) 均明顯改善均明顯改善 臨床研究：臨床研究： PGsPGs制劑靜注制劑靜注 明顯降壓明顯降壓 擴(kuò)血管作用擴(kuò)血管作用 使用時需與多巴胺或使用時需與多巴胺或NENE等升壓藥合用等升壓藥合用 防止低血壓影響腎灌注防止低血壓影響腎灌注 （目前在臨床上使用的有新一代（目前在臨床上使用的有新一代PGIPGI 凱時）凱時）第43頁/共54頁第42頁/共54頁心鈉素心鈉素（ANFANF）藥理作用藥理作用 抑制集合管對鈉和水重吸收抑制集合管對鈉和水重吸收 入球小動脈擴(kuò)張入球小動脈擴(kuò)張 出球小動脈收縮出球小動脈收縮 GFRGFR前瞻性安慰劑對照研究前瞻性安慰劑對照研究 ANF+ANF+

30、多巴胺多巴胺 能改善腎功能能改善腎功能 HDHD 但大組（但大組（504504）隨機(jī)研究不能證明其效果）隨機(jī)研究不能證明其效果 有有120120例（例（23.8%23.8%）少尿型減少）少尿型減少HD HD 并發(fā)低血壓并發(fā)低血壓4646 第44頁/共54頁第43頁/共54頁心心 鈉鈉 素（素（2 2） 小小 結(jié)結(jié)心臟外科和器官移植心臟外科和器官移植是應(yīng)用是應(yīng)用ANFANF有成功希望領(lǐng)域有成功希望領(lǐng)域 ANPANP的防治作用仍需進(jìn)一步研究的防治作用仍需進(jìn)一步研究 包括新型包括新型ANPANP活性類似物活性類似物 新的給藥途徑等新的給藥途徑等 第45頁/共54頁第44頁/共54頁治療治療ARFAR

31、F其它藥物（其它藥物（1 1）去甲腎上腺素去甲腎上腺素 血流動力學(xué)復(fù)蘇增加心輸出量血流動力學(xué)復(fù)蘇增加心輸出量 調(diào)整全身性調(diào)整全身性O(shè) O2 2運(yùn)轉(zhuǎn)和消耗運(yùn)轉(zhuǎn)和消耗 拮抗拮抗a-a-腎上腺刺激介導(dǎo)血管收縮作用腎上腺刺激介導(dǎo)血管收縮作用 維持腎灌注壓維持腎灌注壓 敗血癥敗血癥 肝腎綜合征病人肝腎綜合征病人 可增加尿量可增加尿量 如何選擇準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)钠骄鶆用}壓還不知道如何選擇準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)钠骄鶆用}壓還不知道 缺乏隨機(jī)前瞻性研究缺乏隨機(jī)前瞻性研究 第46頁/共54頁第45頁/共54頁治療治療ARFARF的其它藥物（的其它藥物（2 2）氧自由基抑制劑和清潔劑氧自由基抑制劑和清潔劑恢復(fù)細(xì)胞能量供應(yīng)制劑恢復(fù)細(xì)胞能量供應(yīng)制劑腎毒物螯合劑腎毒物螯合劑蛋白酶抑制劑等蛋白酶抑制劑等對對ARFARF的防治作用仍處于動物實驗階的防治作用仍處于動物實驗階段段 不同研究得出結(jié)論不盡相同不同研究得出結(jié)論不盡相同 有待作更多研究去證實有待作更多研究去證實 第47頁/共54頁第46頁/共54頁少尿期的治療（少尿期的治療（1 1）（一）控制入液量（一）控制入液量 “量出為入量出為入”