新生兒科-呼吸機(jī)的使用

1、呼吸機(jī)的使用 適應(yīng)癥 嚴(yán)重通氣不足 嚴(yán)重?fù)Q氣障礙 神經(jīng)肌肉麻痹 胸部及心臟手術(shù)后 反復(fù)呼吸暫停 心肺復(fù)蘇應(yīng)用指征主要以病人臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果為依據(jù)；治療性通氣指征：1.RDS；2.反復(fù)呼吸暫停；3.PaCO270mmHg，伴PH7.25；4.除青紫型心臟病外，低氧血癥，經(jīng)吸氧FiO20.6，PaO250mmHg或TcSO285%，CPAP治療無效；應(yīng)用指征 支持性通氣指征 1.動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，但循環(huán)不穩(wěn)定，短時(shí)間不能改善 2.機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴(yán)重，短時(shí)間不能糾正 3.存在腦細(xì)胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加 4.嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)綜合征使機(jī)體外周循環(huán)灌注不足，并處于多器官功能障礙早期

2、下列疾病，由于基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)，可不考慮機(jī)械通氣： 無腦兒 13-15或16-18三體綜合征； Werdnig-Hoffmann麻痹癥； Potter氏綜合征； 顱內(nèi)出血有腦室擴(kuò)大； 缺氧缺血性腦病，反射消失或大腦血流 停止 禁忌癥 沒有絕對禁忌癥 使用機(jī)械通氣后可能導(dǎo)致病情加重的疾患：肺大泡、氣胸、皮下氣腫 大量胸腔積液在穿刺引流前呼吸機(jī)的分型 按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式分類：按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式分類： 定壓型定壓型 定量型定量型 定流型定流型 定時(shí)型定時(shí)型 定時(shí)限壓型定時(shí)限壓型 按驅(qū)動(dòng)方式分類：按驅(qū)動(dòng)方式分類： 氣動(dòng)型氣動(dòng)型 電動(dòng)型電動(dòng)型 按通氣頻率的高低分類：按通氣頻率的高低分類： 常頻常頻

3、 高頻高頻 新生兒常用的通氣形式為限壓通氣l其優(yōu)點(diǎn)是：吸氣時(shí)壓力很快達(dá)到預(yù)調(diào)水平，氣體在肺泡內(nèi)均勻分布，氣道阻力較小，在相同潮氣量時(shí)，其峰壓較定量通氣為低，肺損傷較小，改善氧合作用好。l其缺點(diǎn)是：潮氣量不恒定，隨預(yù)調(diào)的壓力水平、吸氣時(shí)間及肺順應(yīng)性而變。 常用通氣方式l間歇正壓通氣（IPPV）l（同步）間歇指令通氣（IMV/SIMV）l輔助/控制通氣（A/C）lCPAPl高頻間歇正壓通氣（間歇正壓通氣（IPPV） 為呼吸機(jī)最基本通氣方式。吸氣相呼吸機(jī)將氣體壓入體內(nèi)，氣道內(nèi)正壓，呼氣相管道與大氣相通，胸肺組織彈性回縮將氣體排出。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：結(jié)構(gòu)簡單，容易操作，使用方便。主要用于無自主呼吸或自主呼

4、吸很微弱的病人。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對抗，若調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣不足或過度通氣，尤其是定壓IPPV不利于自主呼吸的鍛煉。(同步同步)間歇指令通氣（間歇指令通氣（IMV/SIMV） 一種輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道里有持續(xù)氣流，允許患兒在呼吸機(jī)通氣間歇自主通氣。在患兒若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分通氣量。IMV的呼吸頻率成人10次分，兒童20次分，若呼吸機(jī)增加觸發(fā)敏感裝置，使IMV通氣發(fā)生在吸氣相，稱為SIMV。 優(yōu)點(diǎn)：用于呼衰早期，病人易于接受，無人機(jī)對抗。撤機(jī)前使用，能夠鍛煉病人呼吸肌功能。 缺點(diǎn)：病情惡化，自主呼吸突然停止時(shí)，可發(fā)生通氣不足和缺氧。由于自主呼吸存在，在

5、一定程度上增加了呼吸做功。輔助/控制通氣（A/C） 按控制通氣設(shè)置呼吸參數(shù)，實(shí)際的呼吸頻率及分鐘通氣量取決于病人的自主呼吸頻率。自主呼吸頻率大于設(shè)置呼吸頻率時(shí)，自主呼吸頻率即為實(shí)際呼吸頻率，反之設(shè)置呼吸頻率為實(shí)際呼吸頻率。 優(yōu)點(diǎn)是減少做功，缺點(diǎn)是容易過度通氣CPAP 在病人完全自主呼吸的情況下，呼吸機(jī)使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力。 在有自主呼吸、通氣功能良好的前提下應(yīng)用。CPAP不能改善通氣障礙。 用于呼吸暫停、拔管撤機(jī)前相關(guān)呼吸機(jī)指標(biāo)意義 Vt（潮氣量）：自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，每次吸入或呼出肺的氣體量，早產(chǎn)兒8-10ml/kg，足月兒6-8ml/kg。 RR（呼吸頻率）：每分鐘自主呼吸或機(jī)械通

6、氣的次數(shù)。 MV（每分通氣量）：潮氣量和呼吸頻率的乘積，指每分鐘吸入和呼出肺部的氣量。 PIP（吸氣峰壓）：一個(gè)呼吸周期內(nèi)，氣道內(nèi)壓力達(dá)到的最大值。相關(guān)呼吸機(jī)指標(biāo)意義 PEEP（呼氣末正壓）：呼氣末那一時(shí)點(diǎn)的壓力水平。 MAP（平均氣道壓）：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力，是影響氧合的主要因素。范圍5-15cmH2O。與PEEP、PIP、I/E、流量及RR相關(guān)。 C（肺順應(yīng)性）：單位壓力作用下肺容量的改變，C越小需要的PIP越高，范圍4.8-6.2. R（氣道阻力）：單位流速所需呼吸兩端壓力差，與氣道直徑、呼吸管道長度、氣體的粘滯度相關(guān)。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié) 模式選擇 初調(diào) 根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整

7、呼吸機(jī)參數(shù)模式選擇 注意呼吸衰竭的原因，如低氧血癥、呼吸肌疲勞、呼吸肌麻痹、中樞性呼吸衰竭等，以及自主呼吸能力和各重要臟器功能等，然后根據(jù)相應(yīng)的通氣模式 依據(jù)患兒日齡和體重選擇相應(yīng)的呼吸機(jī)和通氣模式 針對不同的個(gè)體條件，選擇療效最佳、對患兒產(chǎn)生不良影響最少的通氣模式 衡量通氣模式是否合適的重要指標(biāo)包括自主呼吸與機(jī)械通氣是否協(xié)調(diào)，是否達(dá)到預(yù)期的組織氧合水平，以及各項(xiàng)參數(shù)是否存在安全范圍。初調(diào) 氧濃度 頻率 壓力（PIP、PEEP） 呼吸機(jī)氣流率 吸/呼時(shí)間比值（I/E）氧濃度（FiO2） 氧濃度與氧分壓（PaO2）直接有關(guān)，一般初調(diào)值有呼吸道病變者在50-60之間，無呼吸道病變者在40左右即可。

8、 新生兒FiO290不能超過12小時(shí)。一般不用純氧以免氧中毒，出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。頻率（RR） 新生兒常用頻率為25-40次/分，有人認(rèn)為在嬰兒用60次或更高的頻率時(shí)可減低通氣壓力，使氣壓傷減少，但是PaCO2下降過快引起呼吸性堿中毒。頻率過慢時(shí)勿使吸氣時(shí)間過長，頻率快時(shí)要注意有適當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間，以防氣體儲(chǔ)留。呼吸機(jī)氣流率（Flow） 最低呼吸機(jī)流量新生兒體重的1.5倍，一般用6-8L/min。當(dāng)需要較高吸氣峰壓及頻率時(shí)相應(yīng)提高氣流量。壓力（PIP） 順應(yīng)性正常的肺，初調(diào)為12-15cmH2O，PEEP為2-3cmH2O； 順應(yīng)性減低的肺部疾病可根據(jù)血?dú)夥治霰O(jiān)測適當(dāng)增加PIP，

9、20-25cmH2O，PEEP3-5cmH2O。吸/呼時(shí)間比值（I/E） 一般用1:1.5-1:2。 某些限制性通氣障礙性疾病可延長吸氣時(shí)間至1:1，甚至3:1。 吸氣時(shí)間偏長，對肺泡擴(kuò)張有利，可使萎陷肺泡擴(kuò)張，氣體分布均勻，通氣改善。新生兒不同疾病的初調(diào)參數(shù)疾病 PIP PEEP RR FiO2 Ti Flow呼吸暫停 101224 1520 0.5 0.50.75 68RDS 203048 2060 0.6 0.51.0 68MAS 202502 2040 0.6 0.50.75 10肺炎 152524 2040 0.5 0.50.75 610PPHN 203023 60120 1.0 0

10、.5 20-30膈疝 2002 25100 0.6 0.5 8-10肺出血 253046 40 0.6 0.6 810呼吸及參數(shù)的調(diào)節(jié) 動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測 上機(jī)30min后應(yīng)作血?dú)夥治觯源俗鳛槭欠裥柽M(jìn)一步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù) 理想血?dú)猓涸绠a(chǎn)兒PH 7.03-7.45，PaO2 50-70mmHg，PaCO2 40-50mmHg；足月兒PH 7.03-7.45，PaO2 60-80mmHg，PaCO2 40-50mmHg 4-6小時(shí)監(jiān)測一次血?dú)鉃橐烁鶕?jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 提高PaO2可增加FiO2，或延長吸氣時(shí)間；肺水腫或肺萎陷時(shí)需同時(shí)提高PEEP。 降低PaCO2時(shí)采用提高PIP，增加呼吸頻率

11、及降低PEEP。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸逐漸恢復(fù)，血?dú)夥€(wěn)定在50-70mmHg可逐漸降低呼吸參數(shù)。當(dāng)FiO20.6或PIP30cmH2O時(shí)，應(yīng)考慮遞減上述二種數(shù)據(jù)，在持續(xù)SpO2及定期監(jiān)測血?dú)庀旅看谓礔iO2 0.05，或降低PIP 1-2mmHg，每次僅降一項(xiàng)，下降后至少觀察30min，如SpO2保持穩(wěn)定，可繼續(xù)下降。當(dāng)FiO2達(dá)0.4或PIP降到15cmH2O時(shí)下調(diào)呼吸頻率及PEEP。撤離的指征 應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患兒，在原發(fā)病改善，病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸穩(wěn)定的情況下，均應(yīng)考慮撤機(jī) 自主呼吸穩(wěn)定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血壓及心率均穩(wěn)定 FiO20.4，PIP 15-15cmH

12、2O，PEEP 5cmH2O，RR10bpm，血?dú)庹?X線提示肺部原發(fā)病變明顯吸收好轉(zhuǎn) 肺功能測定撤機(jī)的方法 拔管前使用地塞米松0.5mg/kgd，2-3天，防止喉頭水腫 拔管時(shí)先洗凈口咽、鼻腔分泌物，然后洗凈氣管內(nèi)分泌物，在負(fù)壓吸引下拔出氣管插管，氣管內(nèi)導(dǎo)管送細(xì)菌培養(yǎng) 拔管后改CPAP或頭罩吸氧 拔管后每隔2小時(shí)霧化1次，地塞米松0.25mg 復(fù)查胸片輔助通氣的并發(fā)癥 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 支氣管肺發(fā)育不良 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 氣漏 ROP高頻震蕩通氣 以高頻活塞泵或震蕩隔膜片前后移動(dòng)產(chǎn)生震蕩氣流，將小量氣體送入和抽出氣道的通氣。吸氣和呼氣均為主動(dòng)過程，氣體潴留現(xiàn)象少見。HFOV適應(yīng)證 1.常頻通

13、氣治療中效果欠佳或無效的病人，高濃度氧氣、高通氣方式治療仍不能維持氧分壓的病人，如嚴(yán)重呼衰并發(fā)PPHN 2.常頻通氣中產(chǎn)生氣壓傷或易產(chǎn)生氣壓傷的病人，如肺氣腫、氣漏 3.一些肺順應(yīng)性嚴(yán)重降低的患者，如RDS 4.重癥呼衰達(dá)到ECOM應(yīng)用指征者，應(yīng)用ECOM之前使用HFOV能使50%避免ECOM治療，RDS占80%。參數(shù)預(yù)調(diào)和調(diào)節(jié) 首先脫離常規(guī)呼吸機(jī) F范圍在10-15HZ，用于RDS早產(chǎn)兒，如有氣道阻力增高或較大的嬰兒用5-10HZ Paw較原有常規(guī)通氣的MAP高2-5cmH2O，但在調(diào)節(jié)時(shí)不要立刻調(diào)節(jié)到預(yù)定的值，因?yàn)榭焖俚恼{(diào)節(jié)Paw可影響循環(huán)系統(tǒng)功能，造成心輸出量減低。 振幅以驅(qū)動(dòng)力調(diào)節(jié)，調(diào)至可見胸廓震動(dòng) 維持氧合，如PaO2降低，可增加Paw 保持通氣，PaCO2高伴氧合差，Paw可能過高或