外科營養(yǎng)NutritionalSupportinsurgicalpatients

1、外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)(nutritional support in surgical patients)外科；顧外科；顧 巖巖外科病人的代謝變化外科病人的代謝變化 饑餓時的代謝變化饑餓時的代謝變化 尿氮排出尿氮排出 糖生成糖生成糖原分解糖原分解血糖血糖 血漿脂肪酸、丙酮酸血漿脂肪酸、丙酮酸 尿氨排出尿氨排出 尿鈉、尿鉀排出尿鈉、尿鉀排出外科病人的代謝變化外科病人的代謝變化 手術、創(chuàng)傷后的代謝變化手術、創(chuàng)傷后的代謝變化 神經(jīng)、內(nèi)分泌反應神經(jīng)、內(nèi)分泌反應胰島素胰島素或正常，促分解代謝激或正常，促分解代謝激 素（腎上腺素、素（腎上腺素、adh等）等）胰胰 島素抵抗現(xiàn)象島素抵抗現(xiàn)象 機體代謝變化機體代謝變

2、化水、鈉儲留水、鈉儲留高代謝自身相食現(xiàn)象高代謝自身相食現(xiàn)象糖利用糖利用，蛋白、脂肪分解，蛋白、脂肪分解營養(yǎng)狀況的評定與監(jiān)測營養(yǎng)狀況的評定與監(jiān)測 臨床指標臨床指標: 身高與體重身高與體重 (bw)：低于標準體重：低于標準體重15%提示提示 存在營養(yǎng)不良存在營養(yǎng)不良 (165m)， 標準體重標準體重 （kg）=身高身高(cm)-1000.9 機體脂肪儲存：機體脂肪儲存： 肱三頭肌皮膚褶折厚度肱三頭肌皮膚褶折厚度(tsf, triceps skinfold thichness） 機體肌肉儲存：上臂肌肉周徑機體肌肉儲存：上臂肌肉周徑 （ac; arm circumference)營養(yǎng)狀況的評定與監(jiān)測營

3、養(yǎng)狀況的評定與監(jiān)測 實驗室檢查：實驗室檢查： 內(nèi)臟蛋白狀況：清蛋白內(nèi)臟蛋白狀況：清蛋白(albumin)、轉(zhuǎn)鐵蛋、轉(zhuǎn)鐵蛋 白白(transferrin)、視黃醇結合蛋白和甲、視黃醇結合蛋白和甲 狀腺素結合前白蛋白、纖維連接蛋白狀腺素結合前白蛋白、纖維連接蛋白 免疫功能測定：免疫功能測定： 總淋巴細胞計數(shù)總淋巴細胞計數(shù) 延遲型皮膚過敏反應延遲型皮膚過敏反應 氮平衡（氮平衡（nb）測定：）測定： 攝入氮量排出氮量（尿素氮十攝入氮量排出氮量（尿素氮十3g） 尿中尿中3甲基組氨酸測定：甲基組氨酸測定：營養(yǎng)狀況的評定與監(jiān)測營養(yǎng)狀況的評定與監(jiān)測 營養(yǎng)不良的診斷：營養(yǎng)不良的診斷： 分類：分類： 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不

4、良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良 混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)物質(zhì)的需要量營養(yǎng)物質(zhì)的需要量 基礎能量消耗：基礎能量消耗： 間接能量測定儀間接能量測定儀 harris-benedict公式公式 shizgalrose公式公式 患者需校正患者需校正 營養(yǎng)物質(zhì)的需要量營養(yǎng)物質(zhì)的需要量正常情況下熱量的需要：正常情況下熱量的需要： 105125kj (25-30kcal ) /kg .d 蛋白質(zhì)需要：蛋白質(zhì)需要： 1.0-1.5g/kg.d 熱氮比：熱氮比： 522-627kj (125-150kcal):1g營養(yǎng)物質(zhì)的需要量營養(yǎng)物質(zhì)的需要量 代謝支持：代謝支持： 支持的底物由

5、碳水化合物、脂肪和氨基酸混合支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合 組成組成 40的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給 蛋白質(zhì)的供給量蛋白質(zhì)的供給量23g/kg 非蛋白熱量與氮比率不超過非蛋白熱量與氮比率不超過418kj (100kcal):1g 營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng) 選擇依據(jù)選擇依據(jù): 病情是否允許經(jīng)胃腸道進食病情是否允許經(jīng)胃腸道進食 胃腸道能量供給能否滿足需要胃腸道能量供給能否滿足需要 胃腸道功能是否紊亂胃腸道功能是否紊亂 有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑:

6、 鼻胃管、胃造口、空腸造口鼻胃管、胃造口、空腸造口 腸內(nèi)營養(yǎng)方式：腸內(nèi)營養(yǎng)方式： 完全腸內(nèi)營養(yǎng)（完全腸內(nèi)營養(yǎng)（ten）、或部分）、或部分 腸外營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)途徑 腔靜脈或周圍靜脈腔靜脈或周圍靜脈營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法 營養(yǎng)支持方法的選擇營養(yǎng)支持方法的選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)最佳腸內(nèi)營養(yǎng)最佳 周圍靜脈營養(yǎng)優(yōu)于中心靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)優(yōu)于中心靜脈營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)不足可腸外營養(yǎng)補充腸內(nèi)營養(yǎng)不足可腸外營養(yǎng)補充 營養(yǎng)需要量較高或希望短期改善營營養(yǎng)需要量較高或希望短期改善營 養(yǎng)狀況時用腸外營養(yǎng)養(yǎng)狀況時用腸外營養(yǎng) 較長時間的營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為好較長時間的營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為好營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法 腸外

7、營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 氮源選擇：氮源選擇： n不是用于提供機體能量不是用于提供機體能量 模式必須合理模式必須合理 能源選擇：能源選擇： 葡萄糖葡萄糖 脂肪脂肪乳劑脂肪脂肪乳劑 脂肪所供給的能量占總能量的脂肪所供給的能量占總能量的30 50為宜為宜 營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法 腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點 保持腸粘膜的機械性屏障保持腸粘膜的機械性屏障 保持腸粘膜的生物屏障保持腸粘膜的生物屏障 保持腸粘膜的免疫性屏障保持腸粘膜的免疫性屏障 保持腸粘膜的化學屏障保持腸粘膜的化學屏障 使代謝更符合生理，減少了肝膽并使代謝更符合生理，減少了肝膽并 發(fā)癥的發(fā)生發(fā)癥的發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)物

8、質(zhì)的選擇 患者營養(yǎng)狀況患者營養(yǎng)狀況 消化吸收能力消化吸收能力 營養(yǎng)的途徑營養(yǎng)的途徑 有無反指征有無反指征 要素飲食要素飲食營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法 腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑 鼻胃插管與胃造口鼻胃插管與胃造口 空腸造口適應癥空腸造口適應癥 口服等其他途徑口服等其他途徑營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治 腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥：腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥： 導管性并發(fā)癥：導管性并發(fā)癥： 導管性敗血癥的診斷與治療導管性敗血癥的診斷與治療 代謝性并發(fā)癥：代謝性并發(fā)癥： 高糖高滲非酮性昏迷的常見原高糖高滲非酮性昏迷的常見原 因與防治因與防治 肝損害和膽汁淤積：肝損害和膽汁淤積：營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 誤吸：吸入性肺炎誤吸：吸入性肺炎 腹瀉：最常見的并發(fā)癥腹瀉：最常見的并發(fā)癥 水、電解質(zhì)平衡紊亂：水、電解質(zhì)平衡紊亂： 血糖