腦出血臨床診療指南急診（最新）

1、腦出血概述腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，絕大多數(shù)由高血壓合并動脈硬化引起，約占全部腦卒中的10%-30%，是一種高病死率和高致殘率的疾病。臨床表現(xiàn)1.多見于50歲以上的高血壓患者。2.多在活動或情緒激動時急性起病，一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。3.發(fā)病突然，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔吐、血壓增高及意識障礙。4.不同部位腦出血的特點基底節(jié)區(qū)出血：殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位，主要表現(xiàn)為三偏體征（病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲），大量出血可出現(xiàn)意識障礙，也可以穿破腦組織進入腦室系統(tǒng)，出現(xiàn)血性腦脊液。1）殼核出血：出現(xiàn)三偏體征，可出現(xiàn)雙眼凝視病灶側(cè)，主側(cè)半球可有失語。

2、2）丘腦出血：上下肢癱瘓較均等，身感覺障礙突出，意識障礙多見且較重，大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜。腦葉出血1）額葉出血：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、對側(cè)偏癱及精神障礙、優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)運動性失語。2）頂葉出血：偏身感覺障礙重于偏癱，象限盲，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)混合性失語。3）顳葉出血：出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓，象限盲，顳葉癲癇，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語。4）枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，多無肢體癱瘓。橋腦出血：大量出血患者于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、去大腦強直發(fā)作和呼吸障礙，通常在48小時內(nèi)死亡；小量出血表現(xiàn)為交叉性癱瘓或共濟失調(diào)性輕

3、偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可無意識障礙。小腦出血：突發(fā)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，無肢體癱瘓。 原發(fā)性腦室出血：小量出血出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，無意識障礙及局灶性神經(jīng)體征，可完全康復(fù)，預(yù)后好。大量出血起病急劇，迅速陷入昏迷，四肢弛緩性癱瘓或去大腦強直，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動等。5.首選ct檢查，可顯示血腫的部位、大小、是否中線移位、有無破入腦室，以便決定治療方針。6.mri 可準(zhǔn)確顯示血腫演變過程。7.腦血管造影 可顯示動脈瘤、動靜脈畸形、moyamoya病等異常血管。8.腰穿檢查 腦脊液呈洗肉水樣顏色，并可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。但需注

4、意腦疝風(fēng)險。診斷要點1.50歲以上患者，既往有高血壓病史。2.活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，伴嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓增高及意識障礙。3.ct檢查可確診。治療方案及原則1.內(nèi)科治療一般治療：臥床休息、保持呼吸道通暢、吸氧、鼻飼、預(yù)防感染及對癥治療。 降低顱內(nèi)壓：同腦血栓形成。調(diào)控血壓：急性期不急于降血壓，當(dāng) bp200/110mmhg可溫和降壓，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg左右；血壓過低者應(yīng)升壓治療。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。 止血藥物：一般不用，有凝血功能障礙者可應(yīng)用。亞低溫治療：常規(guī)給予冰帽降溫。2.手術(shù)治療 根據(jù)出血量及出血部

5、位決定治療方案?；坠?jié)出血：殼核出血30ml，丘腦出血15ml，可選擇小骨窗開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。小腦出血：小腦半球出血10ml或蚓部6ml，宜手術(shù)治療。腦葉出血：除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜內(nèi)科治療。腦室出血：重癥腦室出血宜腦室穿刺引流加腰穿放液治療。處置1.監(jiān)測和維持生命體征，吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護；保持呼吸道通暢。有條件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房或重癥監(jiān)護室。2.有手術(shù)適應(yīng)證者請神經(jīng)外科會診是否手術(shù)。腦出血的診治預(yù)案及流程(模板)【概述】腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，絕大多數(shù)由高血壓合并動脈硬化引起，約占全部腦卒中的10%30%，是一種高病死率和高

6、致殘率的疾病?！驹\斷要點】150歲以上患者，既往有高血壓病史。2活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，伴有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓增高及意識障礙。3ct檢查可確診。【治療要點】內(nèi)科治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥。（1）一般處理：絕對臥床，如煩躁不安可用地西泮類藥物；保持呼吸道通暢；保留導(dǎo)尿；有意識障礙應(yīng)激性潰瘍伴出血的患者應(yīng)預(yù)防性給予抑酸藥；保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持；調(diào)整血糖維持在69mmol/l。 （2）防止血腫擴大：腦出血的3個預(yù)后指標(biāo)：血腫體積、腦室出血及意識障礙。（3）脫水降顱壓，減輕腦水腫。20%甘露醇1252

7、50ml/次，靜脈點滴，68h一次，對心腎功能不全患者可改用呋塞米2040mg靜脈注射，68h一次，可酌情同時應(yīng)用甘油果糖250500 ml/次,靜脈點滴，12次/天。（4）調(diào)整血壓：血壓180/105mmhg不予降壓；血壓180200/100-110mmhg，密切監(jiān)測血壓，血壓200/110mmhg時應(yīng)降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。（5）常用止血藥6-氨基已酸、立止血等對高血壓動脈硬化出血的作用不大。肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素k拮抗。（6）亞低溫治療是腦出血的輔助治療方法。（7）并發(fā)癥的防治：感染：早期不建議使用抗生素，意識障礙合并肺炎和尿路感染，可給予預(yù)防性應(yīng)用。應(yīng)激性潰瘍：可引起消化道出血，常規(guī)預(yù)防性給予抑酸藥奧美拉唑等。有癲癇頻發(fā)者給予地西泮靜注。中樞性高熱大多采用物理降溫，解熱鎮(zhèn)痛藥無效。下肢靜脈血栓形成或肺栓塞：一旦發(fā)生應(yīng)給予低分子肝素4000u皮下注射，每日2次。外科治療：當(dāng)腦出血病情危重致顱內(nèi)壓過高、內(nèi)科保守治療效果不佳時，應(yīng)及時外科手術(shù)治療。參