SOAP病例書寫規(guī)范

SOAP病歷書寫社會心理生物醫(yī)療預(yù)防健康促進(jìn)人個庭家社區(qū)全科醫(yī)療---綜合性照顧模型全科工作在基層醫(yī)療環(huán)境中管理病人的過程,會涉及病人健康問題的諸多方面,如家庭問題、社會和心理問題等，不僅限于傳統(tǒng)意義上的單系統(tǒng)的疾病?；鶎咏釉\病人因很多為早期未分化疾病或不典型癥狀等，全科醫(yī)生難以早期診斷。為什么全科要使用SOAP病歷全科診療的方式不單純是治療疾病，以病史+體格檢查+診斷+治療為主的病歷格式不能完全的反應(yīng)全科診療的內(nèi)容。SOAP以問題為導(dǎo)向,較為全面地反映病人的生理、心理、行為和社會各方面的情況,反映未分化疾病和慢性病的進(jìn)展情況。教學(xué)基層實踐基地要求：健康檔案的建立、書寫、使用國家評估要求：基層基地：接診能力考核（SOAP、健康教育）SOAPS主觀資料A診斷評估O客觀資料P處理計劃S：代表病人主觀資料（Subjectivedata）：

主觀資料是由病人或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺、擔(dān)心憂慮、疾病史、家族史和社會生活史等健康問題。醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量使用（或貼近）病人的語言。S類似專科病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史，但兩者的側(cè)重點、寫法不同。SOAP內(nèi)容專科病歷SOAP病歷S主訴單一問題可多個問題現(xiàn)病史只關(guān)注疾病本身關(guān)注人的管理個人史簡單涵蓋面廣?？撇v：現(xiàn)病史忽視連續(xù)性管理?？撇v的問診主要以癥狀為中心展開，以診斷疾?。籗OAP病歷更多是管理疾病，重點應(yīng)詳細(xì)詢問疾病的連續(xù)性管理過程。舉例1：發(fā)現(xiàn)血壓增高5年全科病歷：

首先簡單了解5年前診斷高血壓的經(jīng)過，重點了解疾病5年間的管理情況；患者治療情況、血壓控制情況；是否出現(xiàn)癥狀、相應(yīng)的檢查及是否住院治療；是否出現(xiàn)靶器官損害；目前病情、生活、心理和體力活動狀態(tài)等；目前是否存在危急情況及是否合并有繼發(fā)性高血壓等。專科病歷：健康行為描述簡單健康行為的關(guān)注是全科醫(yī)療的重點，涵蓋運(yùn)動、食鹽、油量攝入等、以及患者對疾病的了解程度、家庭資源、社區(qū)資源等。舉例2：男性，62歲，PCI術(shù)后1月復(fù)診。SOAP描述：吸煙40+年，發(fā)病期每天30-40支，支架術(shù)后減少至10支/天，平時不運(yùn)動，喜歡吃腌菜，發(fā)病前經(jīng)常打麻將至深夜，PCI術(shù)后停止打麻將，規(guī)律服藥，對冠心病相關(guān)知識了解少，睡眠差，家庭條件一般，夫妻關(guān)系和睦。0：代表客觀資料(Objectivedata)：

觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。

OSOAP內(nèi)容?？撇vSOAP病歷S主訴單一問題可多個問題現(xiàn)病史只關(guān)注疾病本身關(guān)注人的管理個人史簡單涵蓋面廣O真實資料體格檢查，輔助檢查加上心理行為評估A：代表對健康問題的評估（Assessment）評估是問題描述中的最重要的一部分。完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等。評價不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因的癥狀和/或主訴A類似?？撇v中的診斷和鑒別診斷，但它不單是以主訴疾病為中心的診斷，還包括生理問題、心理問題、社會問題等。SOAP內(nèi)容?？撇vSOAP病歷S主訴單一問題可多個問題現(xiàn)病史只關(guān)注疾病本身關(guān)注人的管理個人史簡單涵蓋面廣O真實資料體格檢查，輔助檢查加上心理行為評估A診斷，鑒別診斷生理問題，對疾病做單一評價生理、心理、社會問題的綜合評價A舉例1：發(fā)現(xiàn)血壓增高5年。1.高血壓2級（高危）——疾病診斷2.目前患者存在多個危險因素：不可變的危險因素為年齡、家族史，可變的危險因素有超重、缺乏運(yùn)動、總熱量攝入過多、精神壓力大、生活不規(guī)律等——健康問題分析3.患者心態(tài)好，經(jīng)濟(jì)狀況可，家庭和睦，家庭資源利用度好——心理、家庭等評估4.患者服藥規(guī)律，血壓控制尚可，但工作緊張，經(jīng)常出差，遵醫(yī)囑的依從性可能會較差——綜合評估舉例2：男性，62歲，PCI術(shù)后1月復(fù)診。描述：吸煙40+年，發(fā)病期每天30-40支，支架術(shù)后減少至10支/天，平時不運(yùn)動，發(fā)病前經(jīng)常打麻將至深夜，PCI術(shù)后停止打麻將，規(guī)律服藥，對冠心病相關(guān)知識了解少，常莫名其妙煩躁，睡眠差，家庭條件一般，夫妻關(guān)系和睦。A：1.冠心病，PCI術(shù)后，心功能II級，穩(wěn)定期；

2.不良生活方式：吸煙、不運(yùn)動,喜歡吃腌菜等；

3.睡眠差，心理測試為輕度抑郁；

4.家庭條件一般，夫妻關(guān)系和睦5.對冠心病知識了解較少。6.目前冠心病病情控制穩(wěn)定，遵醫(yī)囑的依從性好。目前心功能等條件允許運(yùn)動治療評估的注意事項診斷依據(jù)充分鑒別診斷不能過于形式化要進(jìn)行綜合評價（生理-心理-社會評價；以及疾病狀態(tài)、危險因素、靶器官損害、疾病了解程度、遵醫(yī)行為、家庭社會支持程度等）P:代表對問題的處理計劃（Plan）處理計劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等。P

代表處理計劃（Plan）PSOAP內(nèi)容?？撇vSOAP病歷S主訴單一問題可多個問題現(xiàn)病史只關(guān)注疾病本身關(guān)注人的管理個人史簡單涵蓋面廣O真實資料體格檢查，輔助檢查加上心理行為評估A診斷，鑒別診斷生理問題，對疾病做單一評價生理、心理、社會問題的綜合評價P診療計劃生物診療個體化方案，患者教育，隨訪管理計劃P舉例1：發(fā)現(xiàn)血壓增高5年。診斷計劃：排除繼發(fā)性高血壓采用腎動脈超聲檢查。評價高血壓靶器官損害采用心電圖、胸片檢查，必要時可采用超聲心動圖；此外，還須檢查尿微量白蛋白、腎功能、頸動脈超聲。篩查與肥胖相關(guān)的代謝綜合征：血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸等測定。治療計劃：非藥物治療：①

控制體重；②

低鹽、低脂飲食，規(guī)律有氧運(yùn)動；③

限酒；④

保持良好的心境。藥物治療：給予硝苯地平緩釋片30mgqd＋纈沙坦80mgqd。同時密切觀察患者頭痛緩解的情況。在2~4周內(nèi)將其血壓降至140/90mmHg左右即可。隨訪計劃：2周后復(fù)查血壓、電解質(zhì)及腎功能。若血壓控制不佳，須密切隨訪。健康教育計劃：①

進(jìn)行高血壓知識的指導(dǎo)及高血壓危險因素的評價。②

生活方式和行為指導(dǎo)。③

自我保健知識指導(dǎo)。④

患者家屬教育。⑤

告知患者出現(xiàn)劇烈頭痛或血壓＞180/110mmHg時須去?？漆t(yī)院就診。舉例2：男性，62歲，PCI術(shù)后1月。吸煙40+年，發(fā)病期每天30-40支，支架術(shù)后減少至10支/天，平時不運(yùn)動，肥胖，發(fā)病前經(jīng)常打麻將至深夜，PCI術(shù)后停止打麻將，規(guī)律服藥，對冠心病相關(guān)知識了解少，睡眠差，家庭條件一般，夫妻關(guān)系和睦。P:1.復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血脂，血糖，心電圖，大便隱血試驗2.向患者交代生活方式與冠心病的關(guān)系，建議患者戒煙；對患者進(jìn)行飲食教育，低鹽低脂飲食、減輕體重，發(fā)放減輕體重教育材料并指導(dǎo)患者，實施減重計劃；逐漸調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，離血壓患者每日攝鹽量控制在6g以下，肉類每日50-100g，食油量在20—25g，適當(dāng)增加蔬菜、水果食入量。P3.科學(xué)運(yùn)動：運(yùn)動處方：每周5次，每次30-60分鐘，運(yùn)動前熱身，運(yùn)動后放松，每次運(yùn)動高峰期靶心率達(dá)到110-120次/分左右，每月調(diào)整一次運(yùn)動處方4.藥物治療：同前5.患者已習(xí)慣打麻將至深夜，停止后常有煩躁癥狀，向患者交代此項活動對冠心病的危害，與患者及家屬探討其他娛樂活動，并請家屬協(xié)助治療。P6.患者對