附屬醫(yī)院 三甲醫(yī)院評建工作推進方案

1、醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三甲醫(yī)院評建工作推進方案根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于綜合醫(yī)院等級評審工作的通知精神，為進一步加強我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保我院順利通過“三甲”醫(yī)院評審，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，制訂方案如下：一、指導(dǎo)思想認真按照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則（2011年版）切實做好各項工作，堅持“六重、三不”原則（重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障，不搞形式、不搞運動、不弄虛作假）和“十六字”評建方針（以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵），確保醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性有明顯進步，持續(xù)推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過

2、等級評審工作，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保證為確?！霸u建”工作的順利進行，成立醫(yī)院評建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責醫(yī)院等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。組 長： 常務(wù)副組長： 成 員：領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評建辦公室，成員如下：分管領(lǐng)導(dǎo)：主 任： 副 主 任： 成 員： 職 責：1 制定全院評建工作推進方案、各階段工作安排和工作要求并具體組織實施；相關(guān)工作任務(wù)的分解、材料印發(fā)、指導(dǎo)、督查；收集、整理、匯總保管、利用分析各類資料信息，做好上傳下達；完成評審達標所需的各種報表和其他相關(guān)資料；負責對全院評建工作進行督導(dǎo)檢查。負責做好

3、院內(nèi)自查、邀請院外專家評審、預(yù)評審與正式評審各項工作，制定各次實施方案和接待方案。（三）評建工作小組：全院成立7個工作組，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負責，按照醫(yī)院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標準，做好各工作組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。1、醫(yī)、護、藥、技、院感組：分管領(lǐng)導(dǎo)： 組 長： 成 員： 主要職責:（1）負責醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程及醫(yī)療技術(shù)、應(yīng)急管理；臨床路徑與單病種質(zhì)量；icu、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)、介入、血液凈化、麻醉、疼痛、臨床營養(yǎng)等特殊診療；病案質(zhì)量；患者合法權(quán)益、轉(zhuǎn)院?？屏鞒獭⑼对V管理；基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。（2）負責

4、預(yù)約診療、門診流程、急診綠色通道管理和改善就診環(huán)境。負責藥事和藥物合理使用管理、臨床檢驗管理、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、放射治療等管理與持續(xù)改進。（3）負責臨床護理質(zhì)量管理、護理安全、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測和護理人力資源管理。負責醫(yī)院公共衛(wèi)生管理、感染監(jiān)測、預(yù)防、控制，以及醫(yī)院感染管理的持續(xù)改進。（4）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。2、科研教學(xué)組：分管領(lǐng)導(dǎo)：組 長： 成 員： 主要職責：（1）負責臨床醫(yī)學(xué)教育、全員繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師醫(yī)師培訓(xùn)任

5、務(wù)；承擔各級各類科研項目及科研經(jīng)費管理，科研成果推廣，落實藥物臨床試驗管理規(guī)范等。（2）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。3、后勤保障組：分管領(lǐng)導(dǎo)：組 長：成 員：主要職責：（1）負責后勤保障；信息與圖書管理；財務(wù)審計和價格管理；安全保衛(wèi)；醫(yī)學(xué)裝備管理等工作。（2）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。4、綜合管理組：分管領(lǐng)導(dǎo)：組 長：成 員： 主要職責：（1）負責

6、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)；內(nèi)部管理機制、管理問責制和中長期發(fā)展規(guī)劃；人力資源管理；全院質(zhì)量控制；基本醫(yī)療保障；院務(wù)公開、公益服務(wù)及醫(yī)院社會評價。 （2）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。5、文化、宣傳組分管領(lǐng)導(dǎo)：組 長：成 員： 主要職責：（1）負責醫(yī)院文化建設(shè)；醫(yī)德醫(yī)風管理；廣告發(fā)布管理；患者就診導(dǎo)向標識管理；社會公益服務(wù)等工作。（2）建立醫(yī)院評建工作專題網(wǎng)頁；定期編輯出版評建工作簡報；定期出版醫(yī)院院報；及時維護、更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站；加大宣傳力度，營造濃厚的評建工作氛圍。（3）根據(jù)三級甲等

7、醫(yī)院的建設(shè)標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。6、評建材料組分管領(lǐng)導(dǎo)：組 長： 成 員： 主要職責：（1）負責醫(yī)院院級評建材料的收集、建檔、整理；（2）負責指導(dǎo)、督促、檢查各科室臺賬資料的建立和充實；（3）負責撰寫醫(yī)院自查報告、醫(yī)院評建工作匯報材料；凝煉醫(yī)院管理、質(zhì)量、技術(shù)、服務(wù)等方面的特色。7、專家督導(dǎo)組分管領(lǐng)導(dǎo)：組 長： 成 員： 主要職責：（1）對照評審標準要求，組織自查、評價、打分，督導(dǎo)、檢查各工作組開展工作情況，逐項落實目標任務(wù)。（2）每2周寫出自評報告，說明丟分原因，以表格形式將自查報告上

8、交評建辦。（3）督導(dǎo)檢查和自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向醫(yī)院評建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及評建辦匯報，及時研究改進辦法和措施。各科室成立“迎評”工作小組，在科長、科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。三、目標任務(wù)確保我院順利通過三級甲等醫(yī)院評審。通過評審達標，進一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，使醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平上一個新的臺階，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟（一）細化指標階段（2013年5月底）1、召開“迎評”推進大會，層層簽訂

9、責任狀，將工作責任到人，營造人人參與評審達標、人人重視評審達標的氛圍。2、建立健全組織機構(gòu)，明確工作職責及任務(wù)分工；調(diào)整充實領(lǐng)導(dǎo)小組、評建辦公室和各工作組成員。3、下發(fā)評建工作推進方案、評審標準實施細則細解、各科室臺賬資料目錄及格式規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度匯編、各級各類人員工作職責匯編、各類應(yīng)急預(yù)案匯編、需培訓(xùn)演練的項目清單、質(zhì)量與安全知識手冊、關(guān)于嚴明評建工作紀律的要求、評建工作獎懲辦法等配套文件。3、評建辦公室召開職能科室會議，細化評審指標并落實責任到各科室。（二）強化落實階段（2013年6月）1、集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)：各部門、各科室根據(jù)工作制度、工作職責、工作流程和工作標準，開展全院強化學(xué)習(xí)培訓(xùn)；對照

10、預(yù)案和流程科室內(nèi)自行組織培訓(xùn)演練。 2、各部門、各科室對照評審指標要求和分解的任務(wù)，逐項進行落實，按格式規(guī)范形成文字材料，備份后交評建辦。3、評建辦收集、整理全套臺賬資料并分檔歸類。4、評建辦工作人員走進科室，主動溝通，逐項按指標要求落實各種材料，要求每項指標中均要體現(xiàn)持續(xù)改進內(nèi)容。5、適時召開專題會議，通報工作進展情況，布置下階段工作安排。6、各工作組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，并將得分情況交評建辦，根據(jù)自查評分情況進一步查漏補缺。要求各工作組、各科室要反復(fù)對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院

11、統(tǒng)一解決的問題報職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各部門都無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。（三）督查促進階段（2013年7月）1、評建辦公室將前段工作情況形成書面材料報迎評領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。2、各工作組對所負責的評審內(nèi)容和所轄的部門進行一次全面的檢查，對照評審細則的每一條款進行對比，確認目前此項工作的“a、b、c”級水平。3、召開專題會議進行反饋，對存在的問題限期進行整改。4、邀請院外專家進行專題講座，借鑒評建方法和經(jīng)驗。（四）整改提高階段（2013年8月）1、組織全院自查，召開階段性總結(jié)會議，實事求是的分析迎評工作的準備結(jié)果，對于依然存在的缺陷和不足，予以協(xié)調(diào)解決。2、各部門、各科室對照細化分解的任務(wù)指

12、標，進一步查漏補缺；對照迎評資料臺賬和格式規(guī)范，進一步完善各種評審資料。3、醫(yī)院評建辦督導(dǎo)組及時跟進督導(dǎo)，進行全面內(nèi)審檢查。（五）沖刺“迎評”階段（9月）1、組織進行醫(yī)護質(zhì)量、評建材料、應(yīng)急管理、急診流程、病歷質(zhì)量、藥事管理、患者安全等專題檢查，查找細節(jié)問題，持續(xù)整改。2、邀請院外專家進行模擬評審兩次，查找不足，根據(jù)專家意見，持續(xù)改進。3、完成自查報告和匯報材料，進行細化精煉。4、全院職工以良好的精神風貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、翔實的評建材料，迎接三甲醫(yī)院預(yù)評審和正式評審。五、工作要求統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院等級評審工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，也是強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜

13、合實力的重要推力?！坝u”工作是今年醫(yī)院各項工作任務(wù)的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。各科室、各部門要高度重視,充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責任分工，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作 , 確保醫(yī)院“三甲”評審順利通過。精心組織，狠抓落實各科室、各部門及工作督導(dǎo)組要按照“迎評”工作實施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對三級綜合醫(yī)院評審標準與實施細則（2011年版）的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴格對照評審標準組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要認真對待，及時整改，對達不到標準的要提出切實可行的整改計劃和整改時限，不容許存在半點虛假。廣泛宣傳，及時總結(jié)通過網(wǎng)站、宣傳欄等多種宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造濃厚的“迎評”氛圍，使全院職工自覺參與，確保迎評工作有序開展。建立“迎評”工作例會制度每月不定期召開迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，研究部署階段性“迎評”工作，協(xié)調(diào)解決迎評工作存在的問題，督促指導(dǎo)各部門、各科室迎評工作，認定迎評工作崗位職責履行情況及責任追究。定期督查，嚴肅紀律1、“迎評”工作時間緊、任務(wù)重，各科室主任是“迎評”工作第一責任人，要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改。領(lǐng)導(dǎo)小組、各工作組及相關(guān)負責人要定期督查各項工作的落實情況。凡對“迎評”工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料