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-作者xxxx-日期xxxx昭通市特殊病慢性病門診待遇申報表【精品文檔】編號： 昭通市參保人員特殊病慢性病門診待遇申報表昭通市醫(yī)療保險基金管理局年 月 日姓名性別年齡貼照片處單位名稱身份證號聯(lián)系電話醫(yī)?？ㄌ柹陥蟛》N是否已申報特殊病、慢性病門診待遇已申報病種定點就診醫(yī)療機構(gòu)（可選擇兩所）單位意見：（蓋章）年 月 日（此欄由參保人所在單位填寫）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)初審意見：（簽字）年 月 日 復(fù)審意見：（簽字）年 月 日 審批：（蓋章）年 月 日附相關(guān)材料（含：申報人社會保障卡復(fù)印件、與疾病相關(guān)的檢查報告、化驗報告、病歷記錄、出院證等），簡要說明，并粘貼：【精品文檔】

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