路政管理許可申請表格(全套)

1、附件1.1 晉交路政：（ ）許第 號路 政 管 理 許 可 證（非公路標志設(shè)置）申請單位（個人） 發(fā)證單位（蓋章） 山西省交通運輸廳附件1.2山西省非公路標志設(shè)置許可證（正本）許可決定書編號：晉交路政（ ）許 號申請人（及法定代表人）名稱申請人聯(lián)系方式電話申請人住址及郵政編碼手機委托代理人姓名及聯(lián)系方式許可事項及內(nèi)容標志用途外廓尺寸標志內(nèi)容設(shè)置形式設(shè)置地點、公路名稱和樁號標志結(jié)構(gòu)距離公路邊溝外緣距離朝 向照明設(shè)施總 高 度經(jīng)審查，準予申請人設(shè)置以上非公路標志 個（處）。許可期限：自 年 月 日至 年 月 日經(jīng)辦人負責(zé)人發(fā)證單位（印章） 年 月 日注：許可證一式四份，正本由申請人留存，副本省廳路

2、政主管部門、省公路局、省高管局、轄區(qū)路政大隊各一份。附件1.3山西省非公路標志設(shè)置許可證（副本）許可決定書編號：晉交路政（ ）許 號申請人（及法定代表人）名稱申請人聯(lián)系方式電話申請人住址及郵政編碼手機委托代理人姓名及聯(lián)系方式許可事項及內(nèi)容標志用途外廓尺寸標志內(nèi)容設(shè)置形式設(shè)置地點、公路名稱和樁號標志結(jié)構(gòu)距離公路邊溝外緣距離朝 向照明設(shè)施總 高 度經(jīng)審查，準予申請人設(shè)置以上非公路標志 個（處）。許可期限：自 年 月 日至 年 月 日經(jīng)辦人負責(zé)人發(fā)證單位（印章） 年 月 日注：許可證一式四份，正本由申請人留存，副本省廳路政主管部門、省公路局、省高管局、轄區(qū)路政大隊各一份。附件1.4年 審 記 錄年審

3、意見：年 月 日年審意見：年 月 日年審意見：年 月 日年審意見：年 月 日年審意見：年 月 日年審意見：年 月 日年審意見：年 月 日年審意見：年 月 日附件1.1 編號：（ ）字第 號路政管理許可申請審核表（非公路標志設(shè)置）申請單位（個人簽章）： 申請時間： 受理單位： 附件1.2填表須知一、本表許可申請欄部分由申請人逐項如實填寫，不得弄虛作假，否則，本表無效。二、在填寫本表時還須附有專門的設(shè)計方案、圖紙和相關(guān)資料，否則不予審批。三、本表僅為非公路標志設(shè)置的路政管理許可的立項工作文書。申請事項在實施前，申請方與管理方應(yīng)根據(jù)此表，并視申請事項的需要簽訂協(xié)議，以表達許可的具體內(nèi)容、雙方的承諾及

4、有關(guān)的條文約定，在協(xié)議的基礎(chǔ)上方可發(fā)放許可證。四、本表申請事項涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均屬臨時性使用。今后，當建設(shè)、改造該公路及其設(shè)施時，申請人必須無條件拆除、搬遷，其所產(chǎn)生的費用自理。五、被批準方必須在批準的路政管理部門的指導(dǎo)下實施，并接受其檢查、驗收。六、涉及公路行業(yè)以外的其他部門的審批手續(xù)，由申請方自行協(xié)調(diào)辦理。七、填寫本表須用藍色或者黑色鋼筆，不得使用圓珠筆填寫或復(fù)寫。附件1.3山西省非公路標志牌設(shè)置審核意見表申請人（及法定代表人）名稱申 請 人聯(lián)系方式電 話手 機申請人住址及郵政編碼Email傳 真委托代理人的姓名及聯(lián)系方式申請設(shè)置事項及內(nèi)容標志用途外廊尺寸

5、內(nèi) 容設(shè)置形式設(shè)置地點、公路名稱和樁號標志結(jié)構(gòu)標志頂標高距公路邊溝外沿距離朝 向照明設(shè)施總 高 度標志設(shè)置時間施工期限申請材料目錄申請日期年 月 日申請人簽字蓋章轄區(qū)公路路政部門意見（蓋章）審核人： 年 月 日路政支（大）隊意見（蓋章）審核人： 年 月 日省公高路管局路政部門意見（蓋章）審核人： 年 月 日注：1、本表由交通行政許可的實施機關(guān)負責(zé)提供；2、申請人應(yīng)當如實向?qū)嵤C關(guān)提交有關(guān)材料和反映情況，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)；3、各級路政管理部門在表內(nèi)簽署意見，填寫不下可另加附頁。附件2 設(shè)置非公路標志安全與管理承諾書申請人根據(jù)國家有關(guān)公路管理法律法規(guī)，為保證申請在 公 路上（下）行

6、 公里加 米距公路 米處設(shè)置的 非公路標志在施工期間和標志設(shè)置存續(xù)期間不影響公路的安全暢通和整體景觀，保證國家和人民群眾生命財產(chǎn)安全，自愿作出以下安全與管理承諾： 一、嚴格遵守山西省公路沿線非公路交通標志設(shè)置管理辦法和非公路標志安全設(shè)置技術(shù)要求，監(jiān)督所屬人員和施工人員安全施工，規(guī)范設(shè)置和管理非公路標志。二、標志設(shè)置安裝期間，采取有效的安全保障措施，不妨礙公路安全暢通和出現(xiàn)危及施工人員和他人人身財產(chǎn)安全的情形。三、對設(shè)置標志期間和標志存續(xù)期間發(fā)生的倒塌、毀損以及安全等其他糾紛自行承擔(dān)完全民事責(zé)任。四、因公路水毀和其他自然災(zāi)害等不可抗力原因造成的標志毀損自行承擔(dān)修復(fù)責(zé)任。五、申請人對設(shè)置的標志應(yīng)當定期檢查和日常維護保養(yǎng)，遇有惡劣天氣要采取相應(yīng)預(yù)防措施，確保標志和公路安全。六、對各級公路管理機構(gòu)的整改意見，在15日內(nèi)整改完畢并書面做出答復(fù)。七、標志設(shè)置期限屆滿前在15日內(nèi)自行拆除，清除基礎(chǔ)底座，恢復(fù)公路、跨線設(shè)施及建筑控制區(qū)內(nèi)原狀。八、標志設(shè)置期間，如遇國家建設(shè)需要和公路改擴建以及大中修工程需要占用該地時，許可機關(guān)提前一個月通知被申請人拆除，申請人應(yīng)當在10日內(nèi)無償拆除。