低氧性肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展

1、低氧性肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展低氧性肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展 慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┦俏覈?guó)的慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┦俏覈?guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病常見(jiàn)病和多發(fā)病，低氧性肺動(dòng)脈高壓，低氧性肺動(dòng)脈高壓（hph）是發(fā)展為肺心病的）是發(fā)展為肺心病的重要環(huán)節(jié)重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)重程度與其病程和預(yù)后嚴(yán)重程度與其病程和預(yù)后密切相關(guān)密切相關(guān) 低氧性肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制示意圖低氧性肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制示意圖低氧低氧低氧性低氧性肺血管收縮肺血管收縮肺血管肺血管重建重建直接作直接作用用體液因素體液因素低氧等低氧等致病因致病因素素低氧性肺動(dòng)脈高壓低氧性肺動(dòng)脈高壓離子通道離子通道 生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子( (vegf egf)vegf egf)一

2、氧化氮一氧化氮 內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1(-1(endothelinendothelin-1) -1) 腺苷腺苷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ace)(ace)基因基因 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子( (vegf)vegf)缺氧誘導(dǎo)因子缺氧誘導(dǎo)因子-1 (-1 (hif-1)hif-1)降鈣素基因相關(guān)肽降鈣素基因相關(guān)肽(cgrp) (cgrp) 腎上腺髓質(zhì)素腎上腺髓質(zhì)素( (adrenomedullinadrenomedullin ) ) 尿緊張素尿緊張素( (urotensinurotensin) )目前研究熱點(diǎn)目前研究熱點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查直接測(cè)壓直接測(cè)壓 右心導(dǎo)管或右心導(dǎo)管或swan-

3、ganzswan-ganz 漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈高壓的檢測(cè)高壓的檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：在吸空氣并在海平面水平標(biāo)準(zhǔn)：在吸空氣并在海平面水平, , 靜息狀態(tài)下靜息狀態(tài)下 肺動(dòng)脈收縮壓超過(guò)肺動(dòng)脈收縮壓超過(guò)4.004.00kpa kpa 30mmhg30mmhg 或肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)或肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)2.672.67kpa kpa 20mmhg 20mmhg缺點(diǎn)缺點(diǎn) 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 費(fèi)用高昂費(fèi)用高昂 不宜在同一患者身上反復(fù)使用不宜在同一患者身上反復(fù)使用x x 線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查肺動(dòng)脈擴(kuò)張是肺動(dòng)脈高壓的影像學(xué)征象之一肺動(dòng)脈擴(kuò)張是肺動(dòng)脈高壓的影像學(xué)征象之一w肺動(dòng)脈段凸出肺動(dòng)脈段凸出 3 3mmmm: :

4、w肺動(dòng)脈主支擴(kuò)大肺動(dòng)脈主支擴(kuò)大 右下肺動(dòng)脈橫徑右下肺動(dòng)脈橫徑1515mm mm w 肺動(dòng)脈外周血管呈肺動(dòng)脈外周血管呈“殘根狀殘根狀”, ,是肺動(dòng)脈是肺動(dòng)脈高壓特征性表現(xiàn)高壓特征性表現(xiàn), , hrcthrct肺動(dòng)脈干直徑肺動(dòng)脈干直徑肺動(dòng)脈干與降主動(dòng)脈的比值肺動(dòng)脈干與降主動(dòng)脈的比值多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非侵范性非侵范性 有效有效 。 目前目前 經(jīng)胸多普勒超聲測(cè)量經(jīng)胸多普勒超聲測(cè)量 通過(guò)呼吸時(shí)上腔靜脈峰值血流的改變測(cè)量通過(guò)呼吸時(shí)上腔靜脈峰值血流的改變測(cè)量頸靜脈收縮期血流和舒張期血流速度比值頸靜脈收縮期血流和舒張期血流速度比值與與mpapmpap 顯著相關(guān)顯著相關(guān) 經(jīng)食道經(jīng)食道b b

5、 超超可觀察主、右肺動(dòng)脈可觀察主、右肺動(dòng)脈 呼出呼出nono copd copd 患者患者no no 呼出量的所有檢測(cè)參數(shù)呼出量的所有檢測(cè)參數(shù): :峰值濃度、平臺(tái)期濃度和靜息呼出量與峰值濃度、平臺(tái)期濃度和靜息呼出量與肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓和右心室壁厚度負(fù)相關(guān)壓和右心室壁厚度負(fù)相關(guān) 其他方法其他方法 心電圖檢查心電圖檢查: : 心電向量圖檢查心電向量圖檢查 肺功能檢查肺功能檢查 血?dú)夥治鰴z查血?dú)夥治鰴z查 放射性核素檢查法放射性核素檢查法治治 療療 氧療氧療長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療(ltot) (ltot) 能阻止或延緩能阻止或延緩hphhph的發(fā)展的發(fā)展, ,改善運(yùn)動(dòng)耐力改善運(yùn)動(dòng)耐力目前尚不明確目前尚不明確lt

6、ot ltot 是否能改變預(yù)后。是否能改變預(yù)后。copd copd 患者每天患者每天141415 15 小時(shí)的氧療小時(shí)的氧療, ,可在一可在一年內(nèi)使肺動(dòng)脈壓輕度下降年內(nèi)使肺動(dòng)脈壓輕度下降, ,并在并在6 6 年內(nèi)保持年內(nèi)保持pap pap 穩(wěn)定穩(wěn)定夜間吸氧是必要的。夜間吸氧是必要的。w在確定長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以前，如有條件，在確定長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以前，如有條件，可通過(guò)右心導(dǎo)管進(jìn)行可通過(guò)右心導(dǎo)管進(jìn)行急性藥物實(shí)驗(yàn)急性藥物實(shí)驗(yàn)w肺血管阻力下降至少肺血管阻力下降至少20 %; 心輸出量增加心輸出量增加或保持不變或保持不變; 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓降低或不變降低或不變; ; 體循環(huán)體循環(huán)血壓不能顯著下降。血

7、壓不能顯著下降。 w擴(kuò)張血管劑擴(kuò)張血管劑鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑w硫氮卓酮硫氮卓酮具有顯著的擴(kuò)張肺血管具有顯著的擴(kuò)張肺血管, ,降低肺降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓的作用血管阻力和肺動(dòng)脈壓的作用, ,且對(duì)肺血管床且對(duì)肺血管床的擴(kuò)張效果明顯強(qiáng)于對(duì)體循環(huán)的作用的擴(kuò)張效果明顯強(qiáng)于對(duì)體循環(huán)的作用 艸艸w硝苯吡啶硝苯吡啶(nifedipin) 對(duì)對(duì)copd 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓輕、中度病情穩(wěn)定者的急性療效較好輕、中度病情穩(wěn)定者的急性療效較好,而對(duì)而對(duì)重度病情不穩(wěn)定者的療效較差。重度病情不穩(wěn)定者的療效較差。w許多觀察者均發(fā)現(xiàn)硝苯吡啶能迅速降低肺許多觀察者均發(fā)現(xiàn)硝苯吡啶能迅速降低肺血管阻力和增加心輸出量血管阻力和

8、增加心輸出量,多數(shù)病例中也降多數(shù)病例中也降低肺動(dòng)脈壓低肺動(dòng)脈壓w結(jié)果不甚一致結(jié)果不甚一致w尼群地平尼群地平(nitrendipin) 和和費(fèi)樂(lè)地平費(fèi)樂(lè)地平(feflodipin) 的長(zhǎng)期療效優(yōu)于硝苯吡啶的長(zhǎng)期療效優(yōu)于硝苯吡啶, 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑: :w可減少組織及血中血管緊張素含量可減少組織及血中血管緊張素含量, , 降低降低肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓, , 抑制血管平滑肌增殖抑制血管平滑肌增殖, , w慢性心衰患者長(zhǎng)期用藥能改善癥狀及運(yùn)動(dòng)慢性心衰患者長(zhǎng)期用藥能改善癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力。耐力。 rasras抑制劑和拮抗劑抑制劑和拮抗劑w卡托普利卡托普利( (captoprilcap

9、topril) ) 可使可使copd copd 患者的肺動(dòng)患者的肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力降低脈壓、肺血管阻力降低, ,心輸出量增加心輸出量增加, ,組織釋組織釋氧增加氧增加 觀察到伴有體循環(huán)壓力下降。觀察到伴有體循環(huán)壓力下降。w依那普利依那普利( (enalaprilenalapril) )血管緊張素受體血管緊張素受體w洛沙坦洛沙坦酚妥拉明酚妥拉明、妥拉蘇林、妥拉蘇林 w非選擇性阻斷劑非選擇性阻斷劑w能一定程度上擴(kuò)張肺血管能一定程度上擴(kuò)張肺血管w其選擇性差其選擇性差, ,從而限制其在臨床的應(yīng)用。從而限制其在臨床的應(yīng)用。 w受體阻斷劑受體阻斷劑哌唑嗪哌唑嗪 w 選擇性節(jié)后選擇性節(jié)后受體阻斷劑受體阻斷

10、劑, ,w在在copd copd 患者可以增加心輸出量和降低肺患者可以增加心輸出量和降低肺動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓w也可使血氧飽和度下降。也可使血氧飽和度下降。烏拉地爾烏拉地爾( (urapidilurapidil) ) w 新的選擇性節(jié)后新的選擇性節(jié)后受體阻斷劑受體阻斷劑, ,w具有較強(qiáng)的肺血管擴(kuò)張作用具有較強(qiáng)的肺血管擴(kuò)張作用, ,它還減低中樞交它還減低中樞交感神經(jīng)張力感神經(jīng)張力, ,w抑制壓力感受器反射抑制壓力感受器反射, ,因此不象其他擴(kuò)血管藥因此不象其他擴(kuò)血管藥能防止反射性心動(dòng)過(guò)速和心臟指數(shù)的增加能防止反射性心動(dòng)過(guò)速和心臟指數(shù)的增加, ,從而從而保持心輸出量不變。保持心輸出量不變。w烏拉地爾可靜脈

11、給藥烏拉地爾可靜脈給藥, ,也可口服也可口服w是一種治療是一種治療copd copd 肺動(dòng)脈高壓很有前途的藥物。肺動(dòng)脈高壓很有前途的藥物。 前列環(huán)素前列環(huán)素( (pge1)pge1) 作用機(jī)制作用機(jī)制: :對(duì)血管平滑肌細(xì)胞具有舒張作用對(duì)血管平滑肌細(xì)胞具有舒張作用; ;通過(guò)抑制血管平滑肌的增生對(duì)血管重塑有逆通過(guò)抑制血管平滑肌的增生對(duì)血管重塑有逆轉(zhuǎn)作用轉(zhuǎn)作用; ;減輕血管內(nèi)皮的損傷減輕血管內(nèi)皮的損傷; ;對(duì)血小板聚集對(duì)血小板聚集的影響的影響; ;利于內(nèi)皮素利于內(nèi)皮素-1 -1 的清除的清除; ;增增加骨骼肌對(duì)加骨骼肌對(duì)氧的利用。氧的利用。 主要用于治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓主要用于治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,

12、 ,在治療繼在治療繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓發(fā)性肺動(dòng)脈高壓, ,如風(fēng)濕性疾病引起的肺動(dòng)如風(fēng)濕性疾病引起的肺動(dòng)脈高壓脈高壓, ,也有同樣的療效也有同樣的療效w主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 面部潮紅、頭痛、頜骨疼面部潮紅、頭痛、頜骨疼痛、腿痛、腹瀉、惡心以及靜脈注射的相關(guān)痛、腿痛、腹瀉、惡心以及靜脈注射的相關(guān)感染和血栓形成。感染和血栓形成。w一般開(kāi)始泵入幾分鐘后即出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)效一般開(kāi)始泵入幾分鐘后即出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)應(yīng), ,停止泵入停止泵入30 30 分鐘內(nèi)作分鐘內(nèi)作用全部消失用全部消失靜脈使用依前列醇、吸入伊洛前列靜脈使用依前列醇、吸入伊洛前列素、素、皮下注射皮下注射u t215 u t215 、口服貝前列

13、素、口服貝前列素 內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑 內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑波生坦內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑波生坦( (bosentanbosentan) ) 口服制劑口服制劑, ,使用方便使用方便, ,對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療安對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療安全有效全有效, ,可以有效提高運(yùn)動(dòng)耐力和改可以有效提高運(yùn)動(dòng)耐力和改善血液動(dòng)力善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。學(xué)指標(biāo)。 的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血 磷酸酯酶抑制劑磷酸酯酶抑制劑西地那非西地那非( ( sildenafilsildenafil) )通過(guò)選擇性抑制磷酸二酯酶通過(guò)選擇性抑制磷酸二酯酶5 ,5 ,使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平增高增高, ,引起血管平滑

14、肌松弛和血管擴(kuò)張引起血管平滑肌松弛和血管擴(kuò)張,pap ,pap 下降。下降。單獨(dú)使用長(zhǎng)期療效尚未得到證實(shí)。單獨(dú)使用長(zhǎng)期療效尚未得到證實(shí)。吸入前列環(huán)素、吸入前列環(huán)素、no no 同時(shí)使用時(shí)可以增加它們的血同時(shí)使用時(shí)可以增加它們的血液動(dòng)力學(xué)效果。液動(dòng)力學(xué)效果?？赡茉斐刹豢赡娴哪I損害可能造成不可逆的腎損害, ,是否能長(zhǎng)期使用是否能長(zhǎng)期使用? ? 吸入一氧化氮吸入一氧化氮w吸入的吸入的no no 進(jìn)入體內(nèi)后進(jìn)入體內(nèi)后, ,激活肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)激活肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶, ,使三磷酸鳥(niǎo)苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷增使三磷酸鳥(niǎo)苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷增多多, ,從而使肺血管擴(kuò)張從而使肺血管擴(kuò)張,pa

15、p ,pap 下降下降w吸入小劑量一氧化氮吸入小劑量一氧化氮(10- 80(10- 80ppmppm) )可以降低肺動(dòng)可以降低肺動(dòng)脈壓力脈壓力, ,增加氧合指數(shù)、心臟指數(shù)增加氧合指數(shù)、心臟指數(shù), , 而不影響全身而不影響全身動(dòng)脈血壓。動(dòng)脈血壓。由鼻導(dǎo)管混合氧氣吸入由鼻導(dǎo)管混合氧氣吸入no (25ppm) no (25ppm) 能顯著降低能顯著降低rpv ,rpv ,對(duì)對(duì)pao2 pao2 和肺功能沒(méi)有影響和肺功能沒(méi)有影響 l- l-精氨酸精氨酸在體內(nèi)在體內(nèi)no no 是由是由l-l-精氨酸精氨酸( (在在no no 合成酶作用下合成酶作用下) ) 合成而來(lái)合成而來(lái), ,故可通過(guò)外源性給予故可通

16、過(guò)外源性給予l-l-精氨酸促進(jìn)內(nèi)精氨酸促進(jìn)內(nèi)源性源性no no 的生成。的生成。目前國(guó)外有目前國(guó)外有l(wèi)-l-精氨酸片劑和精氨酸片劑和針劑針劑, ,臨床試驗(yàn)尚在臨床試驗(yàn)尚在進(jìn)行中進(jìn)行中 抗凝抗凝 由于肺血流緩慢、右心功能不全、靜脈血流由于肺血流緩慢、右心功能不全、靜脈血流淤滯等淤滯等,pph,pph患者常有血栓栓塞的危險(xiǎn)患者常有血栓栓塞的危險(xiǎn), ,故目前故目前均推薦給予抗凝治療均推薦給予抗凝治療 常用口服藥物華法林常用口服藥物華法林, ,一般認(rèn)為保持國(guó)際標(biāo)一般認(rèn)為保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值準(zhǔn)化比值( inr) 2( inr) 23 3 較為合適。較為合適。 中藥中藥漢防己甲素漢防己甲素國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的治療硅肺的新藥國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的治療硅肺的新藥, , 有抗炎、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫的作用有抗炎、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫的作用, ,可減弱可減弱pvr ,pvr ,干預(yù)低氧性肺血管重建干預(yù)低氧性肺血管重建, ,抗血抗血小板聚集等作用小板聚集等作用, ,降低肺動(dòng)脈