骨腫瘤雷書宏

1、l定義：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起定義：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫源于骨各種組織成分的腫瘤，不論原發(fā)性，還是繼瘤，不論原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移瘤，均通稱為發(fā)性或轉(zhuǎn)移瘤，均通稱為骨腫瘤。骨腫瘤。骨腫瘤分類骨腫瘤分類組織來(lái)源組織來(lái)源 良性良性 中間性中間性 惡性惡性 骨骨 骨樣骨瘤骨樣骨瘤 骨肉瘤骨肉瘤 軟骨軟骨 骨軟骨瘤骨軟骨瘤 內(nèi)生軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤組織細(xì)胞組織細(xì)胞 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤 脊索脊索 脊索瘤脊索瘤 骨髓骨髓 尤文肉瘤尤文肉瘤 1.孤立性骨囊腫孤立性骨囊腫 2.動(dòng)脈瘤性骨囊腫動(dòng)脈瘤性骨囊腫 3.組織細(xì)胞增生癥組織細(xì)胞增生癥 4.纖維異樣增殖癥纖維異樣增殖癥 5.甲狀旁腺功能亢進(jìn)性甲

2、狀旁腺功能亢進(jìn)性“棕色瘤棕色瘤” 1.年齡年齡 發(fā)病年齡對(duì)診斷原發(fā)性骨腫瘤很有意義發(fā)病年齡對(duì)診斷原發(fā)性骨腫瘤很有意義2.性別性別 男稍多于女男稍多于女3.部位部位 多見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端，骨骺很少受影響多見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端，骨骺很少受影響4.性質(zhì)性質(zhì) 惡性以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多惡性以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見(jiàn)；良性以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見(jiàn)見(jiàn)；良性以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見(jiàn).疼痛與壓痛疼痛與壓痛 惡性腫瘤由于生長(zhǎng)迅速，幾乎均有局惡性腫瘤由于生長(zhǎng)迅速，幾乎均有局部疼痛，良性腫瘤則多無(wú)疼痛部疼痛，良性腫瘤則多無(wú)疼痛.局部腫塊和腫脹局部腫塊和腫脹 良性質(zhì)硬而無(wú)壓痛，惡性生長(zhǎng)迅良性質(zhì)硬而無(wú)壓痛，惡性生長(zhǎng)

3、迅速，局部有水腫、血管怒張速，局部有水腫、血管怒張.功能障礙功能障礙 關(guān)節(jié)附近使關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)附近使關(guān)節(jié)功能障礙 4.壓迫癥狀壓迫癥狀 脊髓腫瘤可引起截癱，脊髓腫瘤可引起截癱， 5. 病理骨折病理骨折 6. 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) l診斷必須是臨床、影像和病理三診斷必須是臨床、影像和病理三結(jié)合。生化測(cè)定也是一種必不可結(jié)合。生化測(cè)定也是一種必不可少的輔助診斷手段少的輔助診斷手段n反應(yīng)骨反應(yīng)骨:有些腫瘤表現(xiàn)為骨的沉積有些腫瘤表現(xiàn)為骨的沉積n腫瘤骨腫瘤骨:有些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨有些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨ncodman三角三角:骨膜被腫瘤頂起骨膜被腫瘤頂起,骨膜下產(chǎn)生新骨骨膜下產(chǎn)生新骨n“蔥皮蔥皮”現(xiàn)象現(xiàn)象:

4、骨膜的掀起是階段性的骨膜的掀起是階段性的,這樣就形成板層狀這樣就形成板層狀骨沉積骨沉積n“日光射線日光射線”形態(tài)形態(tài):惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速,超出骨密質(zhì)范圍超出骨密質(zhì)范圍,同同時(shí)血管隨之長(zhǎng)入時(shí)血管隨之長(zhǎng)入,從密質(zhì)骨向外放射從密質(zhì)骨向外放射,腫瘤骨與反應(yīng)骨乃沿腫瘤骨與反應(yīng)骨乃沿放射血管方向沉積放射血管方向沉積n病理性骨折病理性骨折:骨因破壞性吸收而容易骨折骨因破壞性吸收而容易骨折n硬骨性轉(zhuǎn)移硬骨性轉(zhuǎn)移:激發(fā)骨的成骨反應(yīng)激發(fā)骨的成骨反應(yīng)骨腫瘤骨腫瘤x線表現(xiàn)線表現(xiàn)骨腫瘤骨腫瘤x線表現(xiàn)線表現(xiàn)骨腫瘤骨腫瘤x線表現(xiàn)線表現(xiàn)骨腫瘤骨腫瘤x線表現(xiàn)線表現(xiàn)骨腫瘤骨腫瘤x線表現(xiàn)線表現(xiàn)n可提供橫斷面影像，因而

5、可可提供橫斷面影像，因而可確定瘤骨及軟組織侵犯情況確定瘤骨及軟組織侵犯情況n能更清楚反映軟組織情況，能更清楚反映軟組織情況，并可初步判定腫瘤的性質(zhì)并可初步判定腫瘤的性質(zhì)骨腫瘤骨腫瘤ct改變改變 生化檢查生化檢查:血沉、血磷、堿性磷酸酶、酸血沉、血磷、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、總蛋白濃度。溶骨性腫瘤血性磷酸酶、總蛋白濃度。溶骨性腫瘤血鈣升高；成骨性腫瘤堿性磷酸酶升高；鈣升高；成骨性腫瘤堿性磷酸酶升高；前列腺癌晚期骨轉(zhuǎn)移酸性磷酸酶升高；前列腺癌晚期骨轉(zhuǎn)移酸性磷酸酶升高；漿細(xì)胞骨髓瘤尿本周氏蛋白（漿細(xì)胞骨髓瘤尿本周氏蛋白（）陽(yáng)性）陽(yáng)性l確定腫瘤唯一可靠的方法。分切開(kāi)確定腫瘤唯一可靠的方法。分切開(kāi)活檢和

6、穿刺活檢兩種活檢和穿刺活檢兩種用來(lái)評(píng)估骨腫瘤治療用來(lái)評(píng)估骨腫瘤治療,已被公認(rèn)合理已被公認(rèn)合理,有效。外科有效。外科分期是分級(jí)分期是分級(jí)g,區(qū)域區(qū)域t和轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移m三結(jié)合。三結(jié)合。g: g0良性良性; g1低度惡性低度惡性; g2高度惡性高度惡性t: t0囊內(nèi)囊內(nèi); t1間室內(nèi)間室內(nèi); t2間室外間室外m: m0無(wú)轉(zhuǎn)移無(wú)轉(zhuǎn)移; m1為轉(zhuǎn)移為轉(zhuǎn)移1.良性的采用手術(shù)治療良性的采用手術(shù)治療2.惡性采取以手術(shù)為主的聯(lián)合治療方法惡性采取以手術(shù)為主的聯(lián)合治療方法,術(shù)前術(shù)前術(shù)后化療、放療、免疫療法、中藥等術(shù)后化療、放療、免疫療法、中藥等3.手術(shù)應(yīng)首先考慮肢體的保留，盡量切除，手術(shù)應(yīng)首先考慮肢體的保留，盡量切除

7、，而將截肢放在慎重的地位而將截肢放在慎重的地位4.手術(shù)應(yīng)按外科分期來(lái)選擇手術(shù)界限和方法手術(shù)應(yīng)按外科分期來(lái)選擇手術(shù)界限和方法 第二節(jié)第二節(jié) 瘤樣病變瘤樣病變u年齡:多見(jiàn)于兒童和青少年u好發(fā)部位:肱骨、股骨及脛骨上端、橈骨下端u一般無(wú)疼痛,病理性骨折后或查體發(fā)現(xiàn)l1.骨折后可自愈l2.囊內(nèi)注射潑尼松l3.刮除植骨l4.病理性骨折：按骨折原則治療l特征：骨纖維變性l多無(wú)癥狀，發(fā)展緩慢lx線：病骨變粗，皮質(zhì)變薄，髓腔呈磨砂玻璃樣，股骨上端呈“牧羊人手杖”l治療：刮除植骨，有畸形者截骨矯形n是一個(gè)孤立性、小圓是一個(gè)孤立性、小圓形或圓形的痛性病變形或圓形的痛性病變n好發(fā)年齡好發(fā)年齡歲歲n以下肢長(zhǎng)管骨為主以

8、下肢長(zhǎng)管骨為主n病理特征是一個(gè)圓形病理特征是一個(gè)圓形或卵圓形的瘤巢，被或卵圓形的瘤巢，被反應(yīng)骨包圍反應(yīng)骨包圍n主要癥狀為疼痛，影主要癥狀為疼痛，影響睡眠，進(jìn)行性加重。響睡眠，進(jìn)行性加重?？煞⑺酒チ种雇纯煞⑺酒チ种雇磏屬良性腫瘤，一旦確屬良性腫瘤，一旦確診，應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)診，應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后疼痛很快消失后疼痛很快消失u較常見(jiàn)，結(jié)構(gòu)為骨組織和其上的軟骨帽，u主要由表面生長(zhǎng)的軟骨帽逐漸骨化而成，因此腫瘤應(yīng)屬軟骨源性u(píng)多發(fā)于青少年，常見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端u可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，壓迫周圍組織及表面滑囊發(fā)炎可出現(xiàn)疼痛等癥狀n線表現(xiàn)：在干骺端線表現(xiàn)：在干骺端可見(jiàn)骨性隆起，其皮可見(jiàn)骨性隆起，其皮質(zhì)與松質(zhì)骨與正常骨質(zhì)與

9、松質(zhì)骨與正常骨相連，可帶蒂或無(wú)蒂相連，可帶蒂或無(wú)蒂n若有癥狀或生長(zhǎng)過(guò)快，若有癥狀或生長(zhǎng)過(guò)快，應(yīng)切除，范圍包括基應(yīng)切除，范圍包括基底四周正常組織及滑底四周正常組織及滑囊、軟骨帽，瘤本身囊、軟骨帽，瘤本身n以透明軟骨為主要病以透明軟骨為主要病變的良性腫瘤變的良性腫瘤n為于骨干中心者稱為為于骨干中心者稱為內(nèi)生軟骨瘤，偏心向內(nèi)生軟骨瘤，偏心向外突出者成骨膜下軟外突出者成骨膜下軟骨瘤骨瘤n好發(fā)于手和足的管狀好發(fā)于手和足的管狀骨骨n一般無(wú)癥狀，有時(shí)因病理性一般無(wú)癥狀，有時(shí)因病理性骨折就診骨折就診n線表現(xiàn)：內(nèi)生軟骨瘤顯示線表現(xiàn)：內(nèi)生軟骨瘤顯示瘤腔內(nèi)有橢圓形透亮點(diǎn)，呈瘤腔內(nèi)有橢圓形透亮點(diǎn)，呈溶骨性破壞，皮質(zhì)變

10、薄無(wú)膨溶骨性破壞，皮質(zhì)變薄無(wú)膨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有鈣化影。骨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有鈣化影。骨膜下軟骨瘤在一側(cè)皮質(zhì)形成膜下軟骨瘤在一側(cè)皮質(zhì)形成凹形缺損，可有鈣化影凹形缺損，可有鈣化影n以手術(shù)治療為主，采用刮除以手術(shù)治療為主，采用刮除植骨，預(yù)后好植骨，預(yù)后好l根據(jù)腫瘤的基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的多根據(jù)腫瘤的基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的多少，分化程度分為三級(jí)：少，分化程度分為三級(jí)：級(jí)基質(zhì)細(xì)胞級(jí)基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量巨細(xì)胞；正常，有大量巨細(xì)胞；級(jí)基質(zhì)細(xì)胞多級(jí)基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較多，巨細(xì)胞數(shù)量減少；而密集，核分裂較多，巨細(xì)胞數(shù)量減少；級(jí)以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異形性明顯，級(jí)以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異形性明顯，分裂極多，巨細(xì)胞量少。因此

11、分裂極多，巨細(xì)胞量少。因此級(jí)偏良級(jí)偏良性，性，級(jí)有侵襲性，級(jí)有侵襲性，級(jí)為惡性。級(jí)為惡性。 n好發(fā)年齡好發(fā)年齡2040歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。n多侵犯長(zhǎng)骨骨端，約多侵犯長(zhǎng)骨骨端，約50%的病變位于膝關(guān)節(jié)上下的病變位于膝關(guān)節(jié)上下兩骨端，其次為橈骨下端或肱骨上端等。兩骨端，其次為橈骨下端或肱骨上端等。n在扁骨中骶骨是好發(fā)部位。在扁骨中骶骨是好發(fā)部位。n病變處腫痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，病變處腫痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，局部壓之有疼痛、乒乓球樣感覺(jué)，常合并關(guān)節(jié)功局部壓之有疼痛、乒乓球樣感覺(jué)，常合并關(guān)節(jié)功能受限。能受限。 nx線攝片顯示長(zhǎng)骨骨端偏心性、溶骨性

12、破壞，線攝片顯示長(zhǎng)骨骨端偏心性、溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變，無(wú)骨骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變，無(wú)骨膜反應(yīng)，可并發(fā)病理性骨折。膜反應(yīng)，可并發(fā)病理性骨折。 n年齡年齡:2040歲的成年人。性別差別不大歲的成年人。性別差別不大n部位部位:多見(jiàn)長(zhǎng)管骨的骨端多見(jiàn)長(zhǎng)管骨的骨端, 好發(fā)于股骨下端和脛好發(fā)于股骨下端和脛骨上端骨上端n按分化程度分為三級(jí)：按分化程度分為三級(jí)：級(jí)偏良性，級(jí)偏良性，級(jí)為侵級(jí)為侵襲性，襲性，級(jí)為惡性級(jí)為惡性n局部漸腫脹、疼痛、有乒乓球樣感。影響關(guān)節(jié)局部漸腫脹、疼痛、有乒乓球樣感。影響關(guān)節(jié)活動(dòng)活動(dòng)n級(jí)者：手術(shù)局部刮除加物理或化級(jí)者：手術(shù)局部刮除加物理或化學(xué)處理，松質(zhì)骨或

13、骨水泥填塞。若復(fù)發(fā)，學(xué)處理，松質(zhì)骨或骨水泥填塞。若復(fù)發(fā)，廣泛切除和大塊骨或假體植入廣泛切除和大塊骨或假體植入n級(jí)者：應(yīng)廣泛或根治切除或截肢?；?jí)者：應(yīng)廣泛或根治切除或截肢?；煙o(wú)效，放療雖有效，易肉瘤變，不可療無(wú)效，放療雖有效，易肉瘤變，不可取取 骨肉瘤骨肉瘤(osteosarcoma)是一種最常是一種最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞直見(jiàn)的惡性骨腫瘤，其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織，也稱成骨肉瘤，惡性接形成骨樣組織，也稱成骨肉瘤，惡性程度高，預(yù)后差。程度高，預(yù)后差。 l好發(fā)于青少年，以好發(fā)于青少年，以1020歲發(fā)病率最高，歲發(fā)病率最高，男多于女。男多于女。l主要侵襲生長(zhǎng)迅速的干骺端，全身

14、骨骼主要侵襲生長(zhǎng)迅速的干骺端，全身骨骼都可受累，股骨下端，脛骨上端和肱骨都可受累，股骨下端，脛骨上端和肱骨上端是最好發(fā)部位。上端是最好發(fā)部位。l主要癥狀為疼痛，多為持續(xù)性，夜間加主要癥狀為疼痛，多為持續(xù)性，夜間加重?；疾吭缙诔霈F(xiàn)腫塊，發(fā)展迅速，局重?；疾吭缙诔霈F(xiàn)腫塊，發(fā)展迅速，局部皮溫增高，淺靜脈充盈或怒張，可出部皮溫增高，淺靜脈充盈或怒張，可出現(xiàn)血管雜音及震顫。病人早期出現(xiàn)消瘦、現(xiàn)血管雜音及震顫。病人早期出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、食欲減退等全身癥狀。貧血、乏力、食欲減退等全身癥狀。l實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清堿性磷酸酶增高，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清堿性磷酸酶增高，血沉增快，血紅蛋白降低。大量臨床資血沉增快，血紅蛋白降低。大量臨床資料證明血清堿性磷酸酶與骨肉瘤的預(yù)后料證明血清堿性磷酸酶與骨肉瘤的預(yù)后密切相關(guān)。密切相關(guān)。 n1.年齡年齡 1525歲年青人歲年青人n2.部位部位 常見(jiàn)長(zhǎng)管狀骨的干骺端常見(jiàn)長(zhǎng)管狀骨的干骺端,高度惡性高度惡性n3.局部疼痛局部疼痛,開(kāi)始輕開(kāi)始輕,間歇性間歇性,以后重以后重,持續(xù)性持續(xù)性n4.局部皮溫高局部皮溫高,淺靜脈怒張淺靜脈怒張,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤ct1.術(shù)前大劑量化療，然后根治切除后置入假體保肢或截肢，術(shù)后繼續(xù)化療（新輔助化療）2.骨肉瘤惡性度高,早診斷、早治療，才能提高5年存活率