乙炔事故案例分析

1、乙烘站事故案例案例一 吉林吉化電石廠乙炔泄漏導(dǎo)致空間爆炸，死亡 2 人一事故經(jīng)過和危害1988 年 6 有 29 日，吉林省吉化電石廠氯乙烯車間違章檢修致乙炔氣泄露，發(fā)生空間爆炸，死亡 2 人。6 有 29 日。吉化電石廠氯乙烯車間將1乙炔泵出入口短節(jié)拆下，因原出口閥門內(nèi)漏，更換新閥后， 出 入口管線分別堵加了盲板， 做好了檢修前的準備工作。 機械工開始檢修1 乙炔泵。7 月 5 日該車間檢修蒸鎦系統(tǒng)尾凝器，因乙炔系統(tǒng)沒有安排檢修項目，故只對后部蒸餾系統(tǒng)進行了清洗置換，而前部乙炔及轉(zhuǎn)化系統(tǒng)采用了隔斷措施停車。機械工繼續(xù)對1 乙炔泵檢修。14時6分，忽聽到“轟”的一聲，乙烘泵房發(fā)生爆炸。1名工人

2、被崩到泵房窗外18. 5m遠的地方，全身無一布絲，僅剩一條皮帶，當即死亡；另 1 名工人被倒塌的墻壁壓在電機室內(nèi) 1 電機旁，待搶救出，心臟已停止跳動。二 . 事故原因分析1. 在拆短節(jié)上螺絲時， 1 名工人拆下盲板上的 4 個螺絲，使管內(nèi)乙炔氣外逸。 由于出現(xiàn)金屬碰撞火花，使達到爆炸極限的乙炔氣體發(fā)生空間爆炸。2. 在沒有與化工工段取得聯(lián)系前， 對違章拆卸盲板螺絲未能察覺和只制止。 發(fā)現(xiàn)有乙炔味時，雖找化工工段進行了處理，但在乙炔氣繼續(xù)外逸的情況下，均未采取有效措施，使乙炔氣長時間外逸，達到爆炸極限。3. 泵出口閥使用前， 沒有進行強度試驗和氣密性試驗， 閥門的內(nèi)在質(zhì)量缺陷未以能及時發(fā)現(xiàn)。事

3、故后發(fā)現(xiàn)閥門關(guān)閉不嚴，有6mnfl牙縫。經(jīng)解體檢查閥體上的閘板導(dǎo)軌不起作用，閥桿與閘板脫落，位置發(fā)生變化，產(chǎn)生內(nèi)漏。4. 在易燃易爆崗位檢修未按規(guī)定使用防爆工具。5. 檢修任務(wù)書填寫的安全措施不全，在對蒸餾系統(tǒng)檢修停車中，前部只采取了隔離措施，易燃易爆崗位未切斷氣源。車間領(lǐng)導(dǎo)未向職工交待清楚，管理混亂。三同類事故防止措施強化全員安全意識，提高群體安全技術(shù)素質(zhì)，牢固樹立“安全第一”的思想。1. 狠抓基礎(chǔ)工作，對各項規(guī)章制度落實情況經(jīng)常進行檢查。宣貫安全管理標準，完善工作標準，加強安全管理。2 .嚴格執(zhí)行系統(tǒng)停車檢修必須切斷物料、電源等安全管理規(guī)定；中小檢修必須有完整的安全檢修方案、嚴密可靠的安全

4、措施，職能人員到現(xiàn)場，做好檢查監(jiān)督。3 . 嚴格盲板的拆裝管理， 嚴禁帶料帶壓拆裝， 必須使用廠統(tǒng)一制作的盲板，做到哪一工種 安裝，哪一工種拆卸。4 .建立閥門采購、驗收制度，按規(guī)定到定點廠家采購，配備專職檢驗人員，對進行廠閥門認 真進行檢查，使用前必須逐個打壓，并做好記錄備查，把住質(zhì)量關(guān)。5 . 對易燃易爆崗位進行檢修，必須使用防爆工具。案例 2 河南信陽化工總廠乙炔干燥器排污時爆炸，死亡一 . 事故經(jīng)過和危害1995 年 5 月 8 日 16 時 30 分， 河南省信陽化工總廠乙炔分廠2高壓乙炔干燥器突然發(fā)生爆炸，三問100m2的廠房被摧毀，壓縮工段的全部設(shè)備被砸壞，當班的4名女工1死3傷

5、，直接經(jīng)濟 損失 25萬元 , 全廠被迫停產(chǎn)。二、事故原因分析1. 立式干燥器下封頭自環(huán)縫以下被撕裂為7塊，裂口寬為45230mm開裂處最小壁厚為7.9mm（原壁厚為10mm ；斷口有明顯的450剪切唇；內(nèi)襯自容器內(nèi)被推出約0.5m并裂開。容器內(nèi) 壁及斷口由于燃燒而呈現(xiàn)碳黑；容器本體在距下環(huán)縫100mmit產(chǎn)生塑性變形，變形環(huán)帶寬230mm 最大變形量20mm與2#干燥器串聯(lián)的1#干燥器也有變形鼓包，內(nèi)壁有燃燒過的痕跡，并且內(nèi)襯 被燒得并且內(nèi)被燒得扭曲變形。壓縮機出口壓力表指針停在3。0MPaB不能復(fù)零。小型微啟式安全閥未發(fā)現(xiàn)起跳痕跡。2. 該容器底部排污閥座與封頭連接為插入式單面焊（該處是爆

6、炸裂縫） 。容器本體無任何安全泄壓裝置。容器設(shè)計壓力為2.75MPa,工作壓力為2.5MPa,工作溫度小與100C腐蝕較輕微， 該容器在正常使用條件下是可以保證安全運行的。就是說，容器本體在設(shè)計和制造上存在一些問 題，對此次事故的發(fā)生影響不大。3. 從壓縮機出口壓力表不復(fù)零及容器本體鼓包變形等現(xiàn)象看，容器爆炸前確曾有嚴重超壓現(xiàn)象。此次爆炸事故實際上是在干燥器里為純乙炔狀態(tài)下 , 遇到某種發(fā)火源和發(fā)火能量而形成的一次乙烘分解爆炸。從而也證實了為什么日本把過去乙烘的爆炸極限從2.5%81%規(guī)定為現(xiàn)在的2.5%100%,因為只要用一定的能量進行點火，即使在純乙烘中火焰也會傳播而引起分解爆炸。4 .產(chǎn)

7、生分解爆炸的條件有三，一是初始壓力。試驗證明，若把乙烘壓力提高到0.1MPa時點火，就會發(fā)生分解爆炸。此次事故前實際工作壓力為L7MPa。二是發(fā)火能量。乙塊分解爆炸的最小 發(fā)火能量是隨壓力變化的，壓力在0. IMPa時力在2. 9mJ;壓力在2. 5MPa（壓縮工藝中的最大壓力） 為0.2mJ。對于高壓乙烘氣體有很小一點能量就會引起爆炸。三是溫度。提高溫度會使乙塊分子 運動加快，使分子間的碰撞頻繁發(fā)生。因此，容器里的乙塊一旦遇到某種火源，即使是很小的發(fā) 火能量，也會在高壓下使局部乙快發(fā)生分解。由于乙煥分解成氫和碳（炭黑）是放熱的，從而產(chǎn) 生的高溫使整個容器里的乙塊發(fā)生分解，這個過程只需要零點幾

8、秒鐘的時間，最后引起分解爆炸。5 .關(guān)于著火源。據(jù)有關(guān)研究報告介紹，因摩擦或沖擊引起的發(fā)火可在乙狹組分為3%40% 范圍內(nèi)發(fā)生。且乙快一空氣混合物會因噴出的乙煥和人手指之間靜電放電而引起發(fā)火。據(jù)被燒傷 的女工（干燥器操作工）回憶，此次爆炸是她在排氣時發(fā)生的。1年前，曾有過類似的情況。綜上分析，產(chǎn)生此次爆炸事故的直接原因是：由于排污時在管口形成的乙煥一空氣混合氣 體與氣流沖刷及人手指之間靜電放電而引起回火，導(dǎo)致高壓乙塊干燥器發(fā)生分解爆炸。三.同類事故防止措施1 .每次排污前應(yīng)用手觸摸接地良好的裝置進行人體放電。排污時開關(guān)閥門應(yīng)緩慢，以減小 氣流沖刷摩擦。2 .乙塊干燥器應(yīng)裝設(shè)防爆膜。3 .建議在

9、干燥器和排污閥之間加裝阻燃器。4 .設(shè)計廠房要留有足夠泄壓面積。房頂最好用輕質(zhì)材料，以防萬一倒塌時減少死亡。5 .排污閥體要用導(dǎo)線單獨接地.案例三山西某廠乙煥氣體空間爆炸性，死亡1人一.事故經(jīng)過和危害1999年10月10日凌晨5時，山西省某廠聚氯乙烯車間乙塊工段當班班長A某在崗位巡檢 時發(fā)現(xiàn)氮氣壓力偏低，于是將該情況反饋給車間值班主任B某。B某接到電話后立指示關(guān)閉其它 崗位吹風(fēng)用的氮氣閥門。約1小時后，A某準備加料時，發(fā)現(xiàn)氮氣壓力仍偏低，于是再次將情況 反饋給B某。B某在確認其它崗位確已關(guān)閉吹風(fēng)用的氮氣閥門后，隨即向廠調(diào)度部門發(fā)出了提高 該工段氮氣壓力的請求。約10分鐘后，A某開始在4樓加料，

10、6、7分鐘后，現(xiàn)場即傳來爆炸聲, 并且有濃裂的火焰從4樓窗口竄出。B某見狀當即趕到事故現(xiàn)場布置緊急停車，并積極部署向消 防部門報警。緊急停車后，同班職工發(fā)現(xiàn)A某半躺半臥在廠房內(nèi)電石提升井底部的地板上，便立 即將其送往醫(yī)院搶救。但A某因失血性休克，體內(nèi)多個器官已哀竭，雖經(jīng)多方搶救，終因無效于 當是上午死亡。二 . 事故原因分析1. 乙烘發(fā)生器二貯斗翻板閥被電石塊卡住，又值氮氣壓力于規(guī)定壓力0.15MPa,發(fā)生器內(nèi)乙炔氣外泄 , 在加料電石磨擦碰撞產(chǎn)生火花, 引起爆炸事故, 這是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因。2. 在給乙炔發(fā)生器二貯斗加料過程中，因操作不慎造成翻板閥被，乙炔氣外泄，又在氮氣壓力低于規(guī)

11、定指標的情況下進行加料作業(yè)，是造成這起事故發(fā)生的操作上的原因。3. 管理人員思想麻痹，現(xiàn)場安全管理不到位?？陀^地說事故所在車間平時雖重視安全教育工作，但對乙炔發(fā)生器加料貯斗翻板閥在加料過程中被電石塊卡住的問題還強調(diào)得不夠，致使個別職工自我防護意識差，是造成這起事故發(fā)生的管理上的原因。三 . 同類事故預(yù)防措施1 .鑒于乙烘是一種點火能量很?。諝?0.02mJ、氯氣中0.0003mJ）的易燃易燃氣體，為防止靜電火花再次引起類似的事故，在發(fā)生器翻板閥的適當位置增設(shè)了明顯標志，以便確認加料后翻板閥處于良好關(guān)閉狀態(tài)，并明確規(guī)定，每次加料后及下一次加料前，重復(fù)檢查板閥的關(guān)閉狀態(tài)，在確認翻板閥的確處于良好

12、關(guān)閉狀態(tài)后，方可再次開始加料作業(yè)。2 .在乙烘發(fā)生器加料操作現(xiàn)場安裝氮氣壓表，當?shù)獨鈮毫π∮?。15MPa時，立即停止加料作業(yè)。3 . 對全廠所有有毒有害和可燃性氣體的機械密閉閥等各種零部件定期檢查更換， 以確保其靈活、密閉、好用。4 . 重申要嚴格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)格、生產(chǎn)工藝規(guī)程、崗位操作法等各技術(shù)標準及管理標準。案例四 某企業(yè)乙炔氣瓶發(fā)生爆炸，死亡4 人、重傷 14 人、輕傷 2 人1999 年 3 月 24 日上午 8 點 50 左右，職工剛剛上斑，有的已經(jīng)開始工作，有的在做準備工作，這時突然“轟”的一聲巨響，在現(xiàn)場的一只乙炔瓶突然發(fā)生爆炸，頓時廠房內(nèi)著了大火。事故后清理現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)死亡4 人

13、、重傷 14 人、輕傷 2 人，設(shè)備受損61 臺，儀器儀表損壞14 臺，廠房主體一側(cè)大墻倒塌，廠房部分支柱震裂，廠房玻璃全部震碎，周邊單位也受到一定的損失，當時估計直接經(jīng)濟損失高達1300 多萬元一 . 事故經(jīng)過3 月 24 日上午 8 點 50 分左右，焊工王某正做焊接前的準備工作：先將壓力調(diào)節(jié)器安裝在乙炔瓶咀上，隨手打開瓶閥，以便查看瓶子內(nèi)壓力情況（ 這是焊工的習(xí)慣操作） ，就在王某隨手打開瓶閥的瞬間，乙快瓶突然爆炸，幾秒鐘后，又發(fā)生一次大爆炸，頓時車間內(nèi)形成一片火海，王某當即死亡，附近的人員倒地一片在場很多人都聽到了兩次爆炸聲，并有人看見事故瓶在焊炸前先有煙氣出現(xiàn)。第二次焊炸可認為是，乙

14、炔瓶爆炸后，瓶內(nèi)乙炔氣和氣態(tài)丙酮急速向空間擴散，再與空氣混合成易燃易爆氣體，由于現(xiàn)場有很多點火源，故很快引起空間爆炸二 . 事故現(xiàn)場紀實事故后檢查，事故瓶的瓶閥閥桿轉(zhuǎn)動了 70，壓力調(diào)節(jié)器頃釬處于松動狀態(tài)，低壓側(cè)閥門關(guān)閉，腔管尚未接上可以認定，焊工王某正在啟動瓶閥過程時乙炔瓶發(fā)生了爆炸事故瓶爆炸后，瓶殼殘片共有三大塊：上封頭、下封頭和巳展成平板的筒體瓶閥，瓶帽及壓力調(diào)節(jié)器的夾具仍保持在上封頭上，壓力調(diào)節(jié)器與夾具分離，壓力調(diào)節(jié)器與其接頭的螺紋被拉脫，高壓表呈超低壓損壞狀況，低壓表指針在“0”位，未見嚴重損壞上封頭內(nèi)表面，瓶閥內(nèi)部、壓力調(diào)節(jié)器內(nèi)部，高壓表接口處，瓶帽上對應(yīng)瓶閥出口處檢驗環(huán)表面等處均

15、有炭黑出現(xiàn)，但低壓表接口處未見炭熏事故瓶上封頭易溶塞未開，底部昌熔塞合金有少許溶化現(xiàn)象瓶內(nèi)的填料全部損壞，呈絮狀飛散于車間較大范圍內(nèi)，三 . 事故原因分析與調(diào)查事故瓶爆炸后，除瓶殼殘片保留外，瓶內(nèi)的填料、丙酮，乙炔氣全部飛散，無法對其取樣考查只能從事故瓶同批次其它瓶中取樣分析，用以推斷事故瓶的有關(guān)情況3.1 殘片材質(zhì)分析從事故瓶筒體殘片上取樣進行化學(xué)成份分析，結(jié)果為合格鋼板與焊縫組織結(jié)合基本正常，簡體斷事故瓶同批次的 10 只在用乙炔瓶， 對瓶內(nèi)填料的軸向間隙檢測， 其結(jié)果均符合國家標準另據(jù)吉化公司聯(lián)合化工廠介紹，該廠于 1998 年 5 月從新鄉(xiāng)利民機械公司購買 2000 只乙炔瓶進廠后，按

16、10抽檢，未發(fā)現(xiàn)填料有超標的缺陷從對與事故瓶同批次相關(guān)乙炔瓶的填料質(zhì)量進行多角度的檢驗，均未發(fā)現(xiàn)填料有質(zhì)量問題因比可以推定事故瓶填料是良好的可以認定，因填料問題導(dǎo)致事故瓶爆炸的可能性極小3.2 氣體質(zhì)量分析從與事故瓶同批次的乙炔瓶中，抽取4 只瓶內(nèi)氣體化驗氣體成份，均符合國家標準3.3 對乙炔和丙酮充裝量分析GB13591-92溶解乙烘充裝規(guī)定：40L的乙烘瓶，丙酮充裝量為13.68kg ,乙烘最大充裝 量為7.2kg , 15c時瓶內(nèi)限定壓力為1.4MPa.為確保乙烘瓶的安全，丙酮不許多裝也不許少裝， 乙炔也是不許超裝。哈爾濱市鍋檢所，對與事故瓶同批次的 3 只乙炔瓶進行乙炔和丙酮充裝量檢驗

17、， 其中兩只瓶乙炔量超裝，最多一只超裝量達4.52kg ，超裝 62.8 ，丙酮充裝量均少于標準規(guī)定，分別缺少 1.1kg ， 1.2kS， 1.8kg 。黑龍扛省事故調(diào)查組， 從哈爾濱汽輪機公司倉庫中尚存留的與事故瓶同批次的 113 只乙炔瓶中，取與事故瓶充裝編號相近的 28 只乙炔瓶，進行乙炔亢裝量檢驗。共結(jié)果有19 只超裝，超裝量最多 4.8kg ，超裝 66.7 ，可見乙炔超裝現(xiàn)象比較普遍，個別超裝較多。案例五 乙炔泄漏爆炸，造成4 人傷亡一 . 事故經(jīng)過2009年 6月 24 日上午，某化工廠焊工班在1 號、 2 號、 3號貯罐之間安裝縱向走臺。 9點多鐘，焊工王某將割槍借給外單位現(xiàn)

18、場施工人員使用， 20 分鐘后，割槍被還回。王某接槍后，隨手就近把割槍插入 2 號罐頂上的連接口內(nèi)。中午 11 點 30 分下班時，工人李某去關(guān)氧氣瓶和乙炔氣瓶閥門，氧氣瓶高、低壓正常退氣完畢，李某卻發(fā)現(xiàn)乙炔瓶高、低壓表指針已回零，說明瓶內(nèi)乙炔氣已經(jīng)跑空。李某立即告訴了班長張某，但沒有引起張某的重視。焊工王某也沒理會，從罐頂連接口中提出割槍拆下，離開現(xiàn)場吃飯休息去了。下午 15 點 30 分左右，電焊工趙某用電焊機焊接2 號罐頂護欄立柱時，該罐發(fā)生爆炸，固定罐蓋的 68 根直徑 14 毫米的螺栓全部被拉斷， 235 公斤的罐蓋向西飛出 20.8 米，致使現(xiàn)場作業(yè)的 4 名職工死亡，多人受傷。二

19、 . 事故原因分析1 .直接原因外單位現(xiàn)場施工人員沒有將乙炔氣關(guān)嚴，焊工王某將漏氣的割槍插入2#貯罐，致使乙炔氣泄露至 2 號罐內(nèi)， 并與罐內(nèi)空氣混合， 到達爆炸極限。 趙某用電焊機打火施焊時， 罐體局部高溫，引爆罐內(nèi)混合氣體。2 . 間接原因沒有嚴格的規(guī)章制度，如：動火審批制度、罐內(nèi)氣體濃度監(jiān)測制度等；施工前沒有制定完善的安全施工方案，更談不上現(xiàn)場交底；現(xiàn)場管理混亂，為趕進度，操作違反工藝流程，如無清罐記錄，不開罐通風(fēng)換氣就進行明火作業(yè)；安裝不符合設(shè)計要求；職工安全素質(zhì)差，缺乏自我保護能力。如：明知乙烘氣泄露，不檢查，不分析；割槍隨意外借、亂放；施工人員未經(jīng)專門培訓(xùn)，用一般的起重、安裝、焊接

20、操作技術(shù)工人來從事危險性極大的化工設(shè)備拆遷和安裝，缺少必要的安全知識。三 . 預(yù)防措施1. 預(yù)防乙炔氣泄露是首要的措施。 如發(fā)現(xiàn)焊割設(shè)備有漏氣現(xiàn)象， 應(yīng)立即停止工作， 及時檢查，消除漏氣隱患。檢查漏氣的方法，可以將焊接炬侵入干凈的水中，或在各連接部位、氣閥、焊嘴及射吸管等處涂抹肥皂水，然后開啟調(diào)節(jié)手輪送入乙炔氣，有不嚴密處，將會有氣泡冒出。當氣體導(dǎo)管漏氣著火時，首先應(yīng)立即關(guān)閉閥門，切斷可燃氣源，用滅火器、濕布、石棉布等撲滅燃燒氣體。每次作業(yè)完畢確認關(guān)緊后方可離去。2. 防止乙炔氣達到爆炸極限。 乙炔是無色氣體， 比重 0.9 ， 在空氣中的爆炸極限為2.5%82%，在氧氣中的爆炸極限為2.8%

21、93%?；瘜W(xué)性質(zhì)極不穩(wěn)定，容易擴散與空氣混合，達到爆炸極限。3. 控制著火源。乙炔在空氣中的燃點較低，由于火花、加熱、摩擦等原因，都有發(fā)生爆炸的可能。乙炔用于焊接作業(yè)時，一旦發(fā)生泄漏，高速的氣體沖出膠管或其他部位，在摩擦中會產(chǎn)生靜電，極易引起火災(zāi)和爆炸事故，因此，在進行作業(yè)前一定要檢查工具，防止乙炔泄露。案例六 乙炔站空間爆炸事故，無傷亡2007 年8月13日，某公司PVC問3萬t/a乙烘站2樓空間發(fā)生閃爆，致使2樓及附近 樓道內(nèi)的窗戶全部損壞落地， 樓內(nèi)儀表、 電氣設(shè)施及線路也被不同程度燒毀， 幸未造成人員傷亡。一 . 事故經(jīng)過8月13日13時17分，乙烘工序加料崗操作工A在將電石原料由1發(fā)

22、生器1號儲斗向2號儲斗拉料過程中，突然聽到連續(xù)2 次響聲，之后操作室內(nèi)的電視監(jiān)控中斷，操作工A 意識到出事了，便停止拉料，迅速趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)3 萬 t a 乙炔站 2、 3 樓濃煙翻滾并伴有火焰，人員根本無法靠近。正在此時，車間領(lǐng)導(dǎo)及工程技術(shù)人員聞訊后火速趕到現(xiàn)場， 組織人員對該套生產(chǎn)裝置進行隔離、置換，同時積極組織現(xiàn)場人員撲救， 13 時 22 分系統(tǒng)隔離、置換完畢； 13 時 23 分公司消防隊到達現(xiàn)場實施滅火， 13 時 40 分火焰熄滅。二 . 事故調(diào)查現(xiàn)場勘查事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即成立了事故調(diào)查組，責(zé)成安全、生產(chǎn)部門徹底查清事故原因，查明事故責(zé)任，深刻吸取教訓(xùn)，落實防范措

23、施，避免類似事故再次發(fā)生。調(diào)查組成員對事故現(xiàn)場進行了認真細致的勘查，發(fā)現(xiàn)如下現(xiàn)象：(1)2 樓地面有電石渣漿并摻雜著未反應(yīng)完的碎塊電石。(2)2 號儲斗下部與給料機軟連接處往外滲水。(3)1 號儲斗的防爆膜泄爆。(4)1號儲斗充N:閥門和排空閥門均處于關(guān)閉狀態(tài)。儲斗外壁掛有從防爆膜泄壓孔噴出的電石渣漿。隨后，調(diào)查組成員仔細查閱了當班操作記錄，工藝指標合格，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象；同時對 1號儲斗充N:質(zhì)量的分析記錄進行查閱：當天12 時N:質(zhì)量為98. 48% , 13時N:質(zhì)量為98. 60% ,完全符合N:質(zhì)量97%的工藝指標， 未有含0：超標現(xiàn)象。從由設(shè)備維修人員打開的儲斗手孔中，調(diào)查組成員觀察到如下現(xiàn)象：(1)1 號儲斗活門處于關(guān)閉狀態(tài)， 2 號儲斗活門處于開戶狀態(tài)。(2)1 號儲斗有電石原料，料的頂部有電石渣漿且結(jié)塊，儲斗底部有料，也潮濕結(jié)塊； 2 號加料儲斗沒料。 在打開 1 發(fā)生器人孔時發(fā)現(xiàn)： 耙齒上纏有大量的電石原料包裝物碎片等雜物； 在拆 卸溢流管線時，未發(fā)現(xiàn)管線里有雜物。三 . 事故原因分析調(diào)查組成員對上述現(xiàn)場勘查情況綜合考慮后，對這起事故進行了科學(xué)周密的分析， 一致認為造成此次事故的直接原因是：1 發(fā)生器溢流管線堵塞，致使1 發(fā)生器液位在極短時間內(nèi)上升至2 號