第三章 病因與病因推斷

1、 第三章第三章 病因和病因推斷病因和病因推斷(cause of disease and causal inference)現(xiàn)代因果觀現(xiàn)代因果觀認(rèn)識(shí)病因必須首先樹(shù)立正確的認(rèn)識(shí)病因必須首先樹(shù)立正確的因果觀因果觀?，F(xiàn)代因果觀現(xiàn)代因果觀 概率論的因果觀或稱(chēng)廣義的因果律概率論的因果觀或稱(chēng)廣義的因果律 概率論的因果觀概率論的因果觀 原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念 流行病學(xué)的病因觀流行病學(xué)的病因觀 LilienfeldLilienfeld陳述：那些能陳述：那些能

2、使人群發(fā)病概率升高的因素，就使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降會(huì)下降 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授流行病學(xué)中的病因一般稱(chēng)為危險(xiǎn)流行病學(xué)中的病因一般稱(chēng)為危險(xiǎn)因素。因素。 對(duì)實(shí)際防制工作有重大意義對(duì)實(shí)際防制工作有重大意義 二、病因模型二、病因模型 病因模型是反映病因與疾病之間相互關(guān)系的。病因模型是反映病因與疾病之間相互關(guān)系的。 （一）生態(tài)學(xué)模型（一）生態(tài)學(xué)模型 生態(tài)學(xué)即研究生物與環(huán)境的相互關(guān)系，將機(jī)體與環(huán)境作為整體考慮。 1、流行病學(xué)

3、三角流行病學(xué)三角 如圖3-1 （1）含義）含義 表述了疾病發(fā)生的三個(gè)要素及三者之間互相聯(lián)系、互相制表述了疾病發(fā)生的三個(gè)要素及三者之間互相聯(lián)系、互相制約的密切生態(tài)關(guān)系，認(rèn)為約的密切生態(tài)關(guān)系，認(rèn)為病原因子、宿主、環(huán)境病原因子、宿主、環(huán)境是疾病發(fā)生的是疾病發(fā)生的三個(gè)要素，相當(dāng)于等邊三角形的三個(gè)角，疾病的發(fā)生是這三者三個(gè)要素，相當(dāng)于等邊三角形的三個(gè)角，疾病的發(fā)生是這三者相互作用的結(jié)果，如果相互作用的結(jié)果，如果三者保持平衡，則表現(xiàn)為健康三者保持平衡，則表現(xiàn)為健康；如任一如任一方的作用方的作用超過(guò)了維持平衡的限度，則表現(xiàn)為疾病。超過(guò)了維持平衡的限度，則表現(xiàn)為疾病。 J.Gorden 用三者的平衡紊亂來(lái)解釋

4、在健康變化和疾病中三 者的作用病因 宿主 環(huán)境A、三者處于平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為健康；B、環(huán)境不變、病因作用增強(qiáng)：如流感V出現(xiàn)變種，引起流感流行； C、環(huán)境不變、宿主狀態(tài)變化：如宿主免疫力下降；E、環(huán)境因素變化，加強(qiáng)了病原因子的作用：如多雨高溫促進(jìn)蚊蟲(chóng)孳生和病毒繁殖引起乙型腦炎流行； （2）特點(diǎn)）特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 充分考慮了發(fā)病的三要素，是比較全面的。充分考慮了發(fā)病的三要素，是比較全面的。缺點(diǎn)缺點(diǎn) a. 強(qiáng)調(diào)了單一的病原因子的作用，這只在傳染病中表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了單一的病原因子的作用，這只在傳染病中表現(xiàn) 明顯，而在慢性病和非傳染性疾病往往是多因素的作明顯，而在慢性病和非傳染性疾病往往是多因素的作 用，并無(wú)特異性

5、的病原物；用，并無(wú)特異性的病原物； b.將三要素等量齊觀，未能反映各自作用的大小。將三要素等量齊觀，未能反映各自作用的大小。 2、輪狀模型輪狀模型 如圖3-2 （1）含義）含義 強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生是宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果，環(huán)境又強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生是宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果，環(huán)境又分為生物、理化和社會(huì)環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。分為生物、理化和社會(huì)環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。 （2）特點(diǎn)）特點(diǎn) 所謂的病因本身就來(lái)自于所謂的病因本身就來(lái)自于宿主或環(huán)境宿主或環(huán)境，模型中各部分的，模型中各部分的相對(duì)大小反映了在疾病發(fā)生中所起作用的大小。相對(duì)大小反映了在疾病發(fā)生中所起作用的大小。*（二）病因網(wǎng)絡(luò)模型（二）病因網(wǎng)絡(luò)

6、模型 疾病的發(fā)生往往與多種因素有關(guān)，而同一因素又可疾病的發(fā)生往往與多種因素有關(guān)，而同一因素又可引起多種疾病，這些病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病引起多種疾病，這些病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。 第二節(jié) 病因分類(lèi)及研究方法n宿主n環(huán)境 第三節(jié)第三節(jié) 病因研究的方法病因研究的方法（一）流行病學(xué)病因研究的基本步驟（一）流行病學(xué)病因研究的基本步驟 1、描述分布描述分布 描述 e.p 2、形成假設(shè)形成假設(shè) 比較組間分布的差異，結(jié)合邏輯推理 3、檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè) 分析e.p 實(shí)驗(yàn)e.p（干預(yù)試驗(yàn)） 病例對(duì)照 隊(duì)列研究 （回顧性） （前瞻性） 4、病因推斷病

7、因推斷 判斷關(guān)聯(lián)性質(zhì)，并應(yīng)用因果判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果推論。 （二）、建立病因假設(shè)的推理方法（二）、建立病因假設(shè)的推理方法（Mill法則）法則） 1、求同法、求同法 在不同情況下某病的高發(fā)人群中，如果具有某一共同的因素，則該因素很可能為該病的病因。 如放射科醫(yī)生、原子彈爆炸地區(qū)居民、核電站核泄漏后受害人群等白血病發(fā)病率均高，同時(shí)幾組人群均受過(guò)大劑量射線(xiàn)輻射，則射線(xiàn)輻射可能是該病病因。 2、求異法、求異法 兩組人群在某病的發(fā)病率上有明顯差異，同時(shí)在某因素的暴露上也存在明顯差異，則該因素可能是該病的病因。 如A地區(qū)的氟斑牙患病率明顯高于B地區(qū)，同時(shí)A地區(qū)飲水中的氟含量也明顯高于B 地區(qū)，則氟含量高可能是

8、該病的病因。 （二）、建立病因假設(shè)的推理方法（二）、建立病因假設(shè)的推理方法 3、共變法、共變法 當(dāng)某因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，某病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也發(fā)生變化，則該因素可能是該病的病因。 如隨著吸煙量的增加，肺癌死亡率相應(yīng)增加。 4、類(lèi)推法、類(lèi)推法 如果研究疾病的分布與某已知病因的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種病可能有共同的病因。 如大骨節(jié)病的地區(qū)分布特征與克山病相一致，而克山病已知與缺硒有關(guān)，則推想大骨節(jié)病的發(fā)生也與缺硒有關(guān)。 5、排除法（剩余法）、排除法（剩余法） 如果一種疾病有多種可疑的病因，當(dāng)其中多種因素已被排除，則剩余因素是該病的病因的可能性就大大增加。 關(guān)聯(lián)分類(lèi)圖關(guān)聯(lián)分類(lèi)圖偶然偶然

9、關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）（直接病因）關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)三、關(guān)聯(lián)性質(zhì)的判斷三、關(guān)聯(lián)性質(zhì)的判斷 （一）統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（一）統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)病例組的暴露率對(duì)照組，差異顯著 E與D存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。暴露組的發(fā)病率對(duì)照組，差異顯著 假關(guān)聯(lián)假關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（二）假關(guān)聯(lián)（二）假關(guān)聯(lián) 即虛假的聯(lián)系，它是由研究過(guò)程中的各種偏倚（包括選擇、信息和混雜偏倚）所引起的。 如某藥商宣傳其藥可以促進(jìn)兒童的發(fā)

10、育，其服用的方法是將該藥溶解在牛奶中飲用，這種關(guān)聯(lián)則可能是由于牛奶產(chǎn)生的混雜效應(yīng)造成的。 四、因果關(guān)聯(lián)的判定標(biāo)準(zhǔn)四、因果關(guān)聯(lián)的判定標(biāo)準(zhǔn) 1、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 “因”在前，“果”在后，這是判斷因果關(guān)聯(lián)的一個(gè)必要條件必要條件，但在先的卻不一定是因，如兩者之間還要有一定的潛伏期。 懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（6）石棉暴露 肺癌石棉暴露1年后發(fā)生肺癌 非石棉引起15-20年年例如 病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（7）2、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度OR（case-control study)、RR（cohort

11、study）;強(qiáng)度越大，因果關(guān)聯(lián)可能性越大，強(qiáng)度越大，因果關(guān)聯(lián)可能性越大，偏倚所致可能性越小。偏倚所致可能性越小。相對(duì)危險(xiǎn)度數(shù)值范圍在暴露相對(duì)危險(xiǎn)度數(shù)值范圍在暴露 與疾病聯(lián)系上的意義與疾病聯(lián)系上的意義聯(lián)系強(qiáng)度聯(lián)系強(qiáng)度 RRRR 無(wú)無(wú) 0.9-1.0 1.0-1.10.9-1.0 1.0-1.1 弱弱 0.7-0.8 1.2-1.40.7-0.8 1.2-1.4 中等中等 0.4-0.6 1.5-2.9 0.4-0.6 1.5-2.9 強(qiáng)強(qiáng) 0.1-0.3 3.0-9.90.1-0.3 3.0-9.9 很強(qiáng)很強(qiáng) 0.1 10-10 感染者11在10年中發(fā)生該病，RR10 3 3、可重復(fù)性證據(jù)、可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（16）4 4、合理性證據(jù)、合理性證據(jù)