上課 胃十二指腸疾病第八版課件

1、一一 般般 炎炎 癥癥特特 異異 性性 炎炎 癥癥炎炎 癥癥良良 性性 腫腫 瘤瘤 惡惡 性性 腫腫 瘤瘤腫腫 瘤瘤 機機 能能 性性 疾疾 病病先先 天天 性性 疾疾 病病 外外 傷傷疾疾 病病 種種 類類疾疾 病病炎癥：胃結(jié)核、急、慢性胃炎炎癥：胃結(jié)核、急、慢性胃炎腫瘤：腫瘤：胃癌、胃癌、胃肉瘤、良性腫瘤胃肉瘤、良性腫瘤機能性疾?。毫夹允改c淤滯癥、機能性疾?。毫夹允改c淤滯癥、胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍先天性疾?。合忍煨苑屎裥杂拈T狹窄先天性疾病：先天性肥厚性幽門狹窄外傷：胃破裂外傷：胃破裂內(nèi)容l1.1.解剖、生理解剖、生理l2.2.十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍l3.3.胃潰瘍胃潰瘍l4

2、.4.胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔l5.5.胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血l6.6.胃癌胃癌病病 因因癥癥 狀狀體體 征征輔輔 助助 檢檢 查查臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)診診 斷斷治治 療療 方方 法法 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥治治 療療并并 發(fā)發(fā) 癥癥預(yù)預(yù) 后后疾疾 病病胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病解解 剖剖AnatomyAnatomy小彎小彎大彎大彎胃底胃底胃體胃體胃竇胃竇幽門前靜脈幽門前靜脈 胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。肌層有三層肌纖維，走向不同：內(nèi)層斜行，中層環(huán)形，肌層有三層肌纖維，走向不同：內(nèi)層斜行，中層環(huán)形，外層縱行。環(huán)

3、形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。外層縱行。環(huán)形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。 粘膜下層為疏松結(jié)締組織和彈力纖維所構(gòu)成，內(nèi)粘膜下層為疏松結(jié)締組織和彈力纖維所構(gòu)成，內(nèi)有豐富的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。有豐富的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。 胃粘膜層形成很多不規(guī)則的皺襞，在胃小彎處有胃粘膜層形成很多不規(guī)則的皺襞，在胃小彎處有4 45 5條順沿胃長軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱條順沿胃長軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱為胃道，液體可直接經(jīng)此流向幽門。為胃道，液體可直接經(jīng)此流向幽門。解解 剖剖胃腺則由各種不同功能的細胞組成：胃腺則由各種不同功能的細胞組成： 主細胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。主細胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶

4、原。 壁細胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。壁細胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。 粘液細胞，分泌堿性粘液。粘液細胞，分泌堿性粘液。 胃竇部有胃竇部有G G細胞，分泌胃泌素。細胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜銀細胞。胃底部尚有功能不明的嗜銀細胞。解解 剖剖 上連食管的一端叫作賁門，下接十二指腸的一上連食管的一端叫作賁門，下接十二指腸的一端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣。胃小彎；端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣。胃小彎；胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分；胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分；胃竇（幽門竇），位于角切跡

5、的右方；胃竇（幽門竇），位于角切跡的右方；胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽 門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標 志，也是胃與十二指腸的分界線。志，也是胃與十二指腸的分界線。解解 剖剖 胃的血管：胃的動脈組成了二條動脈弧，沿著胃的血管：胃的動脈組成了二條動脈弧，沿著胃小彎、胃大彎行走。胃小彎、胃大彎行走。 胃底部尚有胃短動脈。從胃網(wǎng)膜左、右動脈所胃底部尚有胃短動脈。從胃網(wǎng)膜左、右動脈所組成的弧，以相等的距離（組成的弧，以相等的距離（2 22.5cm2.5cm）發(fā)出垂直分）發(fā)出垂直分支到胃大彎；僅

6、在胃網(wǎng)膜左、右動脈相接之處，其支到胃大彎；僅在胃網(wǎng)膜左、右動脈相接之處，其垂直分支的間距明顯增寬，此處可作為胃大部切除垂直分支的間距明顯增寬，此處可作為胃大部切除術(shù)時在大彎側(cè)切除的標志。術(shù)時在大彎側(cè)切除的標志。解解 剖剖 胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經(jīng)過脾靜冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經(jīng)過脾靜脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注入門靜脈。胃短靜脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注入門靜脈。胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則流入腸系膜上靜脈。流入腸系膜上

7、靜脈。解解 剖剖 胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴結(jié)可以分為四組：的淋巴結(jié)可以分為四組：胃小彎上部淋巴液引流到胃左動脈旁淋巴結(jié)胃小彎上部淋巴液引流到胃左動脈旁淋巴結(jié) （腹腔淋巴結(jié)群）；（腹腔淋巴結(jié)群）；胃小彎下部淋巴液引流到胃右動脈旁淋巴結(jié)胃小彎下部淋巴液引流到胃右動脈旁淋巴結(jié) （幽門上淋巴結(jié)群）；（幽門上淋巴結(jié)群）；胃大彎右側(cè)淋巴液注入到胃網(wǎng)膜右動脈旁淋巴結(jié)胃大彎右側(cè)淋巴液注入到胃網(wǎng)膜右動脈旁淋巴結(jié) （幽門下淋巴結(jié)群）；（幽門下淋巴結(jié)群）；胃大彎上部淋巴結(jié)引流至脾門淋巴結(jié)胃大彎上部淋巴結(jié)引流至脾門淋巴結(jié) （胰脾淋巴結(jié)群）。（胰脾淋巴結(jié)群）

8、。解解 剖剖 胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制，后者是促進胃的分泌和運動功前者的作用是抑制，后者是促進胃的分泌和運動功能。能。 交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支和胃動、靜脈分支伴行，分別進走，分別發(fā)出分支和胃動、靜脈分支伴行，分別進入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門約入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門約5 57cm7cm處處進入胃竇，形似進入胃竇，形似“鴉爪鴉爪”，可作為高

9、選擇性胃迷走，可作為高選擇性胃迷走神神經(jīng)切斷術(shù)的標志。經(jīng)切斷術(shù)的標志。解解 剖剖胃的生理胃的生理 胃具有運動和分泌二大功能，是一個重要的消胃具有運動和分泌二大功能，是一個重要的消化器官。從生理觀點，胃可以分為近端胃和遠端胃?；鞴?。從生理觀點，胃可以分為近端胃和遠端胃。近端胃相當于胃的垂直部分，有著接納、儲藏食物近端胃相當于胃的垂直部分，有著接納、儲藏食物和分泌胃酸的功能。遠端胃包括胃的水平部分，能和分泌胃酸的功能。遠端胃包括胃的水平部分，能分泌堿性胃液，同時將所進食物磨碎，與胃液混各分泌堿性胃液，同時將所進食物磨碎，與胃液混各攪拌，達到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分攪拌，達到初步消化的作

10、用，形成食糜，并逐步分次地自幽門排出到十二指腸。次地自幽門排出到十二指腸。胃的運動主要方式有二：胃的運動主要方式有二：一是近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮（簡稱一是近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮（簡稱“慢慢縮縮”）。）。二是胃的蠕動。二是胃的蠕動。 近端胃慢縮程度近端胃慢縮程度胃的排空是受胃的排空是受 遠端胃的蠕動強度遠端胃的蠕動強度 三者協(xié)調(diào)管理。三者協(xié)調(diào)管理。 幽門的活動幽門的活動 胃的生理胃的生理 胃的分泌胃的分泌 胃液由壁細胞成分和非壁細胞成分胃液由壁細胞成分和非壁細胞成分組成。壁細胞分泌鹽酸，而非壁細胞成分幾乎相當組成。壁細胞分泌鹽酸，而非壁細胞成分幾乎相當于細胞外注，鈉是主要離子，呈

11、堿性。胃液的酸度于細胞外注，鈉是主要離子，呈堿性。胃液的酸度決定于上述二種成分的配合比例，并和分泌速度、決定于上述二種成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流流速有關(guān)。胃粘膜血流流速有關(guān)。 胃液分泌可以為自然分泌和刺激性分泌。自然胃液分泌可以為自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受食物刺激時的基礎(chǔ)胃液分泌，刺激性分泌是指不受食物刺激時的基礎(chǔ)胃液分泌，刺激性分泌則可以分為三期或叫三相：迷走相（頭相）：分泌則可以分為三期或叫三相：迷走相（頭相）：胃相：腸相：胃相：腸相：胃的生理胃的生理十二指腸的解剖和生理十二指腸的解剖和生理 十二指腸位于幽門和十二指腸位于幽門和TreitzTreitz韌帶之間，分

12、四個韌帶之間，分四個部分：上部：降部：水平部：升部：部分：上部：降部：水平部：升部： 十二指腸動脈血供來自胰十二指腸上、下動脈。十二指腸動脈血供來自胰十二指腸上、下動脈。胰十二指腸上、下動脈之間相互吻合成環(huán)。胰十二指腸上、下動脈之間相互吻合成環(huán)。 十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯集處，其本身粘膜內(nèi)有集處，其本身粘膜內(nèi)有BrunnerBrunner腺，能分泌堿性十二腺，能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖酶、蔗指腸液，內(nèi)含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指腸粘膜也有糖酶等。十二指腸粘膜也有G G細胞分泌胃泌素，此外，細胞

13、分泌胃泌素，此外，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素、促胰素等。還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素、促胰素等。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療并發(fā)癥并發(fā)癥預(yù)后預(yù)后病病 因因Disease causedDisease caused1 1幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染2 2胃酸分泌過多胃酸分泌過多3 3非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害4 4其他致病因素其他致病因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)目前看來，外科治療在下列幾個方面都有其適應(yīng)證：目前看來，外科治療在下列幾個方面都有其適應(yīng)證：內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍；內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍； 各種情況的胃潰

14、瘍和胃潰瘍惡變；各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血；胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 應(yīng)激性潰瘍；應(yīng)激性潰瘍； 胰源性潰瘍。胰源性潰瘍。十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍l十二指腸的急性潰瘍十二指腸的急性潰瘍特點l1.好發(fā)年齡：2040歲；l2.餐前痛（空腹痛、夜間痛）l3.癌變機率低。 十二指腸潰瘍見于任何年齡，但多見于十二指腸潰瘍見于任何年齡，但多見于3030歲左歲左右，男性較多。右，男性較多。 胃痛具有明顯的節(jié)律性，與飲食關(guān)系密切，表胃痛具有明顯的節(jié)律性，與飲食關(guān)系密切，表現(xiàn)為餐

15、后延遲痛（餐后現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3 34 4小時發(fā)作）、饑餓痛和小時發(fā)作）、饑餓痛和夜間痛，與基礎(chǔ)胃酸分泌量過高有關(guān)，服抗酸藥物夜間痛，與基礎(chǔ)胃酸分泌量過高有關(guān)，服抗酸藥物能止痛。胃痛在進食后能逐漸消失，多因胃酸被食能止痛。胃痛在進食后能逐漸消失，多因胃酸被食物所中和之故。疼痛多為燒灼痛或鈍痛、錐痛，也物所中和之故。疼痛多為燒灼痛或鈍痛、錐痛，也可以為劇烈疼痛。檢查時，壓痛點位在臍部偏右上可以為劇烈疼痛。檢查時，壓痛點位在臍部偏右上方。方。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發(fā)作特點，一般十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發(fā)作特點，一般秋至早春為好發(fā)季節(jié)。急性劇痛持續(xù)數(shù)周后好轉(zhuǎn)，秋至早春為好

16、發(fā)季節(jié)。急性劇痛持續(xù)數(shù)周后好轉(zhuǎn)，間歇間歇1 12 2月而再發(fā)。如病情演進，發(fā)作期延長，疼月而再發(fā)。如病情演進，發(fā)作期延長，疼痛轉(zhuǎn)劇，間歇期則縮短。痛轉(zhuǎn)劇，間歇期則縮短。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)C Clinical manifestation linical manifestation 治療治療 curecure 絕大多數(shù)的十二指腸潰瘍內(nèi)科治療有效。外科絕大多數(shù)的十二指腸潰瘍內(nèi)科治療有效。外科手術(shù)適應(yīng)證限于：手術(shù)適應(yīng)證限于：發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血和瘢痕性發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；幽門梗阻；經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效，即頑固性潰瘍；經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效，即頑固性潰瘍；潰瘍病病史

17、漫長，有以下情況者：潰瘍病病史漫長，有以下情況者： 治療治療A A多年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；多年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；B B纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊；纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊；C C經(jīng)經(jīng)X X線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部較線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部較 嚴重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；嚴重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；D D過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿蔬^去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿?活動性?；顒有?。 對頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國當前對頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國當前普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而

18、據(jù)國外文獻報道，普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國外文獻報道，近年來更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良近年來更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良好效果好效果治療治療治療治療A A多年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；多年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；B B纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊；纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊；C C經(jīng)經(jīng)X X線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部較線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部較 嚴重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；嚴重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；D D過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿蔬^去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿?活動性。活

19、動性。 對頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國當前對頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國當前普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國外文獻報道，普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國外文獻報道，近年來更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良近年來更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良好效果好效果治療治療胃潰瘍胃潰瘍特點l1.好發(fā)年齡：4060歲；l2.餐后痛；l3.癌變機率高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胃潰瘍的胃痛節(jié)律性沒有十二指腸潰瘍那樣明胃潰瘍的胃痛節(jié)律性沒有十二指腸潰瘍那樣明顯。進餐后不能很好止痛，餐后顯。進餐后不能很好止痛，餐后1/21/21 1小時疼痛即小時疼痛即行開始，持續(xù)行開始，持續(xù)1 12 2小時；也有一

20、進食反而更痛的。小時；也有一進食反而更痛的。壓痛點位于劍突與臍間的正中線或略偏左。壓痛點位于劍突與臍間的正中線或略偏左。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胃潰瘍可分為：胃潰瘍可分為：小彎潰瘍，多見，約占總數(shù)過半；小彎潰瘍，多見，約占總數(shù)過半；高位潰瘍，位于賁門附近；高位潰瘍，位于賁門附近；后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍；為底部的巨大潰瘍；復(fù)合潰瘍，同時有十二指腸潰瘍存在；復(fù)合潰瘍，同時有十二指腸潰瘍存在；幽門前潰瘍。幽門前潰瘍。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治治 療療由于以下這些特點：由于以下這些特點：胃潰瘍癥狀較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復(fù)胃潰瘍癥狀

21、較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復(fù)發(fā)；發(fā)；胃潰瘍病人多屬老年或接近老年，體弱，發(fā)生大胃潰瘍病人多屬老年或接近老年，體弱，發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴重并發(fā)癥時，手術(shù)危險性較出血、急性穿孔等嚴重并發(fā)癥時，手術(shù)危險性較大；大；胃潰瘍可以惡變，而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃胃潰瘍可以惡變，而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃癌鑒別診斷又十分不易；癌鑒別診斷又十分不易；胃潰瘍的臨床手術(shù)大致標準是：胃潰瘍的臨床手術(shù)大致標準是：胃潰瘍經(jīng)過短期（胃潰瘍經(jīng)過短期（4 46 6周）內(nèi)科治療無效或愈合周）內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)；后復(fù)發(fā)，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)；年齡已超過年齡已超過4545歲的胃潰瘍病人；歲的胃潰

22、瘍病人；經(jīng)經(jīng)X X線或胃鏡證實為較大潰瘍或高位潰瘍；線或胃鏡證實為較大潰瘍或高位潰瘍；不能排不能排除除或已證實有惡變者；或已證實有惡變者；以往有一次急性穿孔或大出血病史者。以往有一次急性穿孔或大出血病史者。治治 療療手術(shù)方法：手術(shù)方法： 胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢式為式為佳）。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷走神佳）。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要求作根治性胃切除手術(shù)。求作根治性胃切除手術(shù)。治治 療療胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多

23、有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺潰瘍癥狀加重；約有自覺潰瘍癥狀加重；約有10%10%病人沒有潰瘍病史，而病人沒有潰瘍病史，而是突然發(fā)生的。急性穿孔前常有暴食、進刺激性食是突然發(fā)生的。急性穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發(fā)因素。物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發(fā)因素。 穿孔后，最主要的癥狀是：突然發(fā)生腹痛，非穿孔后，最主要的癥狀是：突然發(fā)生腹痛，非常強烈，呈刀割樣，從上腹開始，很快擴散到全腹。常強烈，呈刀割樣，從上腹開始，很快擴散到全腹。有時，消化液可沿升結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，引有時，消化液可沿升結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，引

24、起右下腹疼痛。由于腹痛十分強烈，難以忍受。起右下腹疼痛。由于腹痛十分強烈，難以忍受。 體格檢查時，病人表情痛苦。取平臥姿態(tài)、不體格檢查時，病人表情痛苦。取平臥姿態(tài)、不敢翻動，也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛，仍敢翻動，也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛，仍以上腹最明顯，有時右下腹也相當明顯，有十分明以上腹最明顯，有時右下腹也相當明顯，有十分明顯的腹肌緊張，甚至如顯的腹肌緊張，甚至如“木板樣木板樣”強直；腸鳴音一強直；腸鳴音一開開始即消失。始即消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道的空氣可進入胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道的空氣可進入腹腔，產(chǎn)生氣腹。在站立或半臥位時，氣體上升，腹腔，產(chǎn)

25、生氣腹。在站立或半臥位時，氣體上升，積存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地進行叩診時，積存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地進行叩診時，約有約有75%75%病人可發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。在站立位病人可發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。在站立位作作X X線檢查，約有線檢查，約有80%80%病人，可在膈下見到半月形的病人，可在膈下見到半月形的游離氣體影，對診斷幫助很大。游離氣體影，對診斷幫助很大。 此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細胞計數(shù)增加此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細胞計數(shù)增加等征象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。到了晚期等征象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。到了晚期或穿孔較大者，可出現(xiàn)腹脹、腸麻痹。腹腔積液超或穿孔較

26、大者，可出現(xiàn)腹脹、腸麻痹。腹腔積液超過過500ml500ml時，可叩出移動性濁音。病情嚴重者可發(fā)生時，可叩出移動性濁音。病情嚴重者可發(fā)生膿毒血癥。膿毒血癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點l1.1.急急l2.2.重重l3.3.腹膜炎明顯腹膜炎明顯診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據(jù)過去的潰瘍病史和這次發(fā)作經(jīng)過（突然發(fā)根據(jù)過去的潰瘍病史和這次發(fā)作經(jīng)過（突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴散到全腹，并有生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴散到全腹，并有輕度休克癥狀，檢查時有明顯的腹膜刺激征），特輕度休克癥狀，檢查時有明顯的腹膜刺激征），特別是肝濁音界縮小或消失，以及別是肝濁音界縮小或消失，以及X X線檢查有膈下游

27、離線檢查有膈下游離氣體，即能確定診斷。必要時，可行腹腔穿刺。在氣體，即能確定診斷。必要時，可行腹腔穿刺。在少數(shù)情況下，還需與下列疾病相鑒別。少數(shù)情況下，還需與下列疾病相鑒別。1 1急性膽囊炎急性膽囊炎2 2急性胰腺炎急性胰腺炎3 3急性闌尾炎急性闌尾炎治治 療療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。1 1非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的 單純性空腹較小穿孔。如治療單純性空腹較小穿孔。如治療6 68 8小時后，癥狀、小時后，癥狀、 體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)

28、立即改用手術(shù)治 療。療。2 2手術(shù)治療手術(shù)治療 凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例， 應(yīng)及早進行手術(shù)治療。應(yīng)及早進行手術(shù)治療。治治 療療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。1 1非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的 單純性空腹較小穿孔。如治療單純性空腹較小穿孔。如治療6 68 8小時后，癥狀、小時后，癥狀、 體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治 療。療。2 2手術(shù)治療手術(shù)治療 凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，凡不適合非手

29、術(shù)治療的急性穿孔病例， 應(yīng)及早進行手術(shù)治療。應(yīng)及早進行手術(shù)治療。手術(shù)方法有二類：手術(shù)方法有二類： 單純穿孔縫合術(shù)單純穿孔縫合術(shù) 徹底的潰瘍手術(shù)徹底的潰瘍手術(shù)治治 療療手術(shù)方式手術(shù)方式: :1.1.單純穿孔縫合術(shù)單純穿孔縫合術(shù)2.2.徹底的潰瘍手術(shù)：胃大部分切除術(shù)徹底的潰瘍手術(shù)：胃大部分切除術(shù)小彎小彎大彎大彎胃底胃底胃體胃體胃竇胃竇幽門前靜脈幽門前靜脈小彎小彎大彎大彎胃底胃底胃體胃體胃竇胃竇幽門前靜脈幽門前靜脈病病 例一例一 Disease cases 某男，某男，45歲，胃潰瘍病史歲，胃潰瘍病史8年。年。3小時小時前晚飯后突然覺得上腹部絞痛，很快擴前晚飯后突然覺得上腹部絞痛，很快擴散到全腹，伴

30、有嘔吐，不敢活動。散到全腹，伴有嘔吐，不敢活動。 入院查體：急性病容，面色蒼白，入院查體：急性病容，面色蒼白，WBC 12109/L，全腹壓痛、反跳痛、，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，壓痛以上腹為重。有移動性濁肌緊張，壓痛以上腹為重。有移動性濁音，腸鳴音消失。立位音，腸鳴音消失。立位X線腹部平片顯線腹部平片顯示膈下有游離氣體。示膈下有游離氣體。胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣黑便；迅猛而大量的十二指腸潰瘍出血，有柏油樣黑便；迅猛而大量的十二指腸潰瘍出血，也可以出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便。嘔血前病

31、人常有惡也可以出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便。嘔血前病人常有惡心；便血前突感有便意，便血時病人感到乏力、身心；便血前突感有便意，便血時病人感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時或排便后發(fā)生軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時或排便后發(fā)生暈厥。暈厥。診斷要點斷要點: : 1. 1.潰瘍病史潰瘍病史 2.2.突發(fā)大量嘔血或黑便突發(fā)大量嘔血或黑便 3.3.休克征休克征( (失血量失血量800ml)800ml) 4. 4.腹部體征輕微腹部體征輕微 5.HB 5.HB 、RBC RBC 、HCTHCT進行性下降進行性下降診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷上有典型潰瘍病史者，發(fā)生

32、嘔血或黑便，診斷上沒有多大困難。同時有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā)沒有多大困難。同時有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔。在沒有潰瘍病史時，診斷出血部位就較為困穿孔。在沒有潰瘍病史時，診斷出血部位就較為困難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。治治 療療 大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)該考慮進行外科手術(shù)治療：該考慮進行外科手術(shù)治療：出血甚劇，

33、短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止。大血管，難以自止。經(jīng)短期（經(jīng)短期（6 68 8小時）輸血（小時）輸血（600600900ml900ml）后，而）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。 手術(shù)治療，國內(nèi)普遍手術(shù)治療，國內(nèi)普遍采取采取包括潰瘍在內(nèi)的胃大包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。在切除潰瘍有困難而予以曠置時，應(yīng)部切除術(shù)。在切除潰瘍有困難而予以曠置時，應(yīng)貫穿縫扎潰瘍底出血動脈或結(jié)扎其主干。在病人貫穿縫扎潰瘍底出血動脈或結(jié)扎其主干。在病人病情危急，不允許

34、作胃大部切除時，也可采取單病情危急，不允許作胃大部切除時，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。近年來也有人對十二指腸純的貫穿縫扎止血法。近年來也有人對十二指腸潰瘍大出血，于貫穿縫扎潰瘍出血處理后，施行潰瘍大出血，于貫穿縫扎潰瘍出血處理后，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。術(shù)）。治治 療療胃十二指腸潰瘍幽門梗阻胃十二指腸潰瘍幽門梗阻臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況： 痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致； 水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；水腫性

35、，潰瘍附近炎癥性水腫所致； 瘢痕性，瘢痕性，臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 突出的癥狀是嘔吐，其特點是：常定時發(fā)生在突出的癥狀是嘔吐，其特點是：常定時發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，一次可達晚間或下午，嘔吐量大，一次可達100010002000ml2000ml左左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐，吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐，以緩解癥狀。以緩解癥狀。 腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩動起自左肋弓下，行向右腹。手

36、拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而聲。梗阻嚴重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。皮膚干燥、彈性消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不致困難。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的斷不致困難。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物殘渣。胃液和食物殘渣。X X線鋇餐檢查，可見胃高度擴大、線鋇餐檢查，可見胃高度擴大、胃張力減低，鋇劑入胃后即下沉。在正常情況下胃胃張力減低，鋇劑入胃后即下沉。在正常情況下胃內(nèi)鋇劑內(nèi)鋇劑4 4小時后即排空，如小時后即排空，如6 6小時

37、尚有小時尚有25%25%鋇劑存留，鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻時，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻時，2424小時后小時后仍有鋇劑存留。仍有鋇劑存留。瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1 1活動性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有潰瘍疼痛活動性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有潰瘍疼痛 癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴大；癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴大； 嘔吐物不含宿食。嘔吐物不含宿食。2 2胃癌所致幽門梗阻胃癌所致幽門梗阻 病程較短，胃擴張程度較輕，病程較短，胃擴張程度較輕， 胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。X

38、X線鋇餐檢線鋇餐檢 查可見胃竇部充盈缺損。查可見胃竇部充盈缺損。3 3十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸球部以下的梗阻性病變 十二指腸腫瘤、十二指腸腫瘤、 十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有 嘔吐、胃擴大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。嘔吐、胃擴大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。 X X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷治治 療療 瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)證。治瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)證。治療的主要目的是解除梗阻、使食物和胃液進入小腸，療的主要目的是解除梗阻、使食物和胃

39、液進入小腸，從而改善營養(yǎng)和糾正水和電解質(zhì)的紊亂。一般說來，從而改善營養(yǎng)和糾正水和電解質(zhì)的紊亂。一般說來，對胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人，應(yīng)作迷走神對胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人，應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。對胃酸低、經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。對胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。 胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù) 是我國最常用的方法。傳統(tǒng)的是我國最常用的方法。傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)的切除范圍是：胃的遠側(cè)胃大部切除術(shù)的切除范圍是：胃的遠側(cè)2/32/33/43/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指包括胃體的大部

40、、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。胃大部切除之所以能夠治愈潰瘍，是因為：腸球部。胃大部切除之所以能夠治愈潰瘍，是因為：切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；的胃酸分泌；切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；切除了潰瘍的好發(fā)部位切除了潰瘍的好發(fā)部位切除了潰瘍本身切除了潰瘍本身治治 療療關(guān)于手術(shù)關(guān)于手術(shù)About operationAbout operation1 1畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù) 這是畢羅

41、（這是畢羅（BillrothBillroth）氏）氏 于于18811881年首先應(yīng)用的，故簡稱畢年首先應(yīng)用的，故簡稱畢式。式。2 2畢畢IIII式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù) 這是畢羅氏于這是畢羅氏于18851885年繼畢年繼畢 式應(yīng)用的，故簡稱畢式應(yīng)用的，故簡稱畢IIII式。式。1 1切除容積切除容積 切除太多，殘胃太少，影響術(shù)后進食切除太多，殘胃太少，影響術(shù)后進食 和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易 導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按照國內(nèi)經(jīng)驗，一般不必切除導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按照國內(nèi)經(jīng)驗，一般不必切除 2/3 2/3 以上；切除胃的下限不少于以上；切除胃的下限不少

42、于50%50%，上限不必，上限不必 高于高于60%60%為合適。為合適。2 2吻合口吻合口 胃腸吻合口太小，易致狹窄；太大，食胃腸吻合口太小，易致狹窄；太大，食 物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合征。一般以物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合征。一般以2 2橫指橫指（3cm3cm）大小為宜；多余的胃端可以自行縫合。）大小為宜；多余的胃端可以自行縫合。3 3吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系 胃空腸吻合口位于結(jié)腸前胃空腸吻合口位于結(jié)腸前 或結(jié)腸后，可按各地習慣，只要操作正確，都不或結(jié)腸后，可按各地習慣，只要操作正確，都不 會引起并發(fā)癥。會引起并發(fā)癥。4 4近端空腸段的長度近端空腸段的長度 因為空腸粘膜越靠近十二

43、指因為空腸粘膜越靠近十二指 腸，抗酸能力越強，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，腸，抗酸能力越強，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍， 在無張力的在無張力的前前提下原則上近端空腸段越短越好。提下原則上近端空腸段越短越好。 結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸段離結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸段離TreitzTreitz韌帶在韌帶在 6 68cm8cm以內(nèi)，結(jié)腸前術(shù)式以以內(nèi)，結(jié)腸前術(shù)式以8 810cm10cm為宜。為宜。5 5近端空腸段與大、小彎的關(guān)系近端空腸段與大、小彎的關(guān)系 近端空腸段和胃近端空腸段和胃 小彎還是和大彎吻合，可按各地習慣而定。但吻小彎還是和大彎吻合，可按各地習慣而定。但吻 合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使

44、食物合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使食物 不會發(fā)生淤積。如果近端空腸段和胃大彎吻合，不會發(fā)生淤積。如果近端空腸段和胃大彎吻合， 必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面， 以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝形成。國內(nèi)常用的畢以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝形成。國內(nèi)常用的畢式胃大式胃大 部切除術(shù)見圖。部切除術(shù)見圖。 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)之所以能夠治療十二指腸潰胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)之所以能夠治療十二指腸潰瘍，在于瘍，在于切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導(dǎo)致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因從根本上消除了導(dǎo)致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因素；

45、素；消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。換言之，迷走神經(jīng)切斷術(shù)是通體液性胃酸分泌。換言之，迷走神經(jīng)切斷術(shù)是通過完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來達到斡十二指腸潰過完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來達到斡十二指腸潰瘍的目的。瘍的目的。1 1迷走神經(jīng)干切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2 2選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 幽門成形術(shù)：幽門成形術(shù)： 胃空腸吻合術(shù)：胃空腸吻合術(shù)： 胃竇或半胃切除術(shù)、胃十二指腸或胃空腸吻合胃竇或半胃切除術(shù)、胃十二指腸或胃空腸吻合 術(shù)。術(shù)。3 3高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早

46、期并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1 1術(shù)后胃出血術(shù)后胃出血 2 2胃排空障礙胃排空障礙3 3胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺4 4十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂5 5術(shù)后梗阻術(shù)后梗阻（二）遠期并發(fā)癥（二）遠期并發(fā)癥6 6堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎7 7傾倒綜合征傾倒綜合征：分早期、晚期。：分早期、晚期。8.8.吻合口潰瘍吻合口潰瘍9 9潰瘍復(fù)發(fā)潰瘍復(fù)發(fā)1010營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)性并發(fā)癥1 11 1迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉1 12 2殘胃癌殘胃癌術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥胃胃 癌癌Gastric cancerGastric cancer病病 因因 尚未明確，但顯然

47、與多種因素有關(guān)，如遺傳、尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如遺傳、血型、體質(zhì)、種族屬內(nèi)在因素；生活習慣、職業(yè)、血型、體質(zhì)、種族屬內(nèi)在因素；生活習慣、職業(yè)、飲食種類、飲水、嗜好、環(huán)境土壤屬外界因素。其飲食種類、飲水、嗜好、環(huán)境土壤屬外界因素。其中似以生活、飲食習慣和遺傳素質(zhì)為最重要。中似以生活、飲食習慣和遺傳素質(zhì)為最重要。病病 理理1 1早期胃癌早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌， 不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。分為三型：不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。分為三型： 型降隆型型降隆型 型淺表型型淺表型 aa表面隆起型，表面隆起型，bb平坦型，平坦型，cc表表 面凹陷型；面凹陷

48、型； 型凹陷型型凹陷型提出小胃癌（癌灶直徑提出小胃癌（癌灶直徑6 610mm10mm）微小胃癌（癌灶直徑微小胃癌（癌灶直徑5mm5mm）病病 理理1 1早期胃癌早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌， 不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。分為三型：不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。分為三型： 型降隆型型降隆型 型淺表型型淺表型 aa表面隆起型，表面隆起型，bb平坦型，平坦型，cc表表 面凹陷型；面凹陷型； 型凹陷型型凹陷型提出小胃癌（癌灶直徑提出小胃癌（癌灶直徑6 610mm10mm）微小胃癌（癌灶直徑微小胃癌（癌灶直徑5mm5mm）2 2進展期胃癌大體分為三型：進展期胃癌大體分為

49、三型：塊狀型癌、潰瘍型癌、彌漫型癌塊狀型癌、潰瘍型癌、彌漫型癌 病理類型分為病理類型分為腺癌，包括乳頭狀、管狀、粘液和印戒細胞癌腺癌，包括乳頭狀、管狀、粘液和印戒細胞癌腺鱗癌；腺鱗癌；鱗狀細胞癌；鱗狀細胞癌；未分化癌未分化癌未分化類癌。未分化類癌。病病 理理彌漫的胃腺癌，胃彌漫的胃腺癌，胃 “ “皮革樣皮革樣”外觀外觀 轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移方式1 1直接蔓延直接蔓延 2 2淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 賁門右區(qū)；賁門左區(qū)；沿胃小彎；沿胃大賁門右區(qū)；賁門左區(qū)；沿胃小彎；沿胃大彎；幽門上區(qū)；幽門下區(qū)；胃左動脈干周彎；幽門上區(qū)；幽門下區(qū)；胃左動脈干周圍；肝總動脈周圍；腹腔動脈周圍；脾門；圍；肝總動脈周圍；腹腔動脈周圍；

50、脾門；脾動脈干周圍；肝十二指腸韌帶內(nèi)；胰頭脾動脈干周圍；肝十二指腸韌帶內(nèi)；胰頭十二指腸后；腸系膜血管根部；結(jié)腸中動脈十二指腸后；腸系膜血管根部；結(jié)腸中動脈旁；腹主動脈旁。旁；腹主動脈旁。3 3血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 4 4腹腔種植腹腔種植 l胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的褐色團塊胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的褐色團塊臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎退、輕度貧血等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。等癥狀

51、。 隨著病情發(fā)展，胃部癥狀日轉(zhuǎn)明顯：上腹疼痛、隨著病情發(fā)展，胃部癥狀日轉(zhuǎn)明顯：上腹疼痛、食欲不振、出現(xiàn)消瘦、體重減輕。胃竇部癌增長到食欲不振、出現(xiàn)消瘦、體重減輕。胃竇部癌增長到一定程度，可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，一定程度，可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液；賁門癌和高位小彎癌可有嘔吐物多為宿食和胃液；賁門癌和高位小彎癌可有進食梗阻感。癌腫破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致出血或進食梗阻感。癌腫破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致出血或突發(fā)上消化道大出血，也可能發(fā)生急性穿孔。突發(fā)上消化道大出血，也可能發(fā)生急性穿孔。 晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的

52、癥狀，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。此時消瘦、如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。此時消瘦、貧血明顯，終呈惡病質(zhì)。貧血明顯，終呈惡病質(zhì)。 體檢在早期多無特殊，晚期上腹腫塊明顯，多體檢在早期多無特殊，晚期上腹腫塊明顯，多呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；若腫塊已固定，則多呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；若腫塊已固定，則多表示浸潤到鄰近器官或癌塊附近已有巨大的淋巴結(jié)表示浸潤到鄰近器官或癌塊附近已有巨大的淋巴結(jié)塊。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時，直腸指診可摸到腫塊。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時，直腸指診可摸到腫塊。塊。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌1 1對對4040歲以上，如以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期消歲以

53、上，如以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期消 化道癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀變明化道癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀變明 顯或有疼痛規(guī)律性改變者。顯或有疼痛規(guī)律性改變者。2 2對有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃酸缺乏、對有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃酸缺乏、 萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等：萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等：3 3近年來，胃癌早期發(fā)現(xiàn)率的提高，主要在于檢查近年來，胃癌早期發(fā)現(xiàn)率的提高，主要在于檢查 手段的改進和綜合應(yīng)用，手段的改進和綜合應(yīng)用，X X線鋇餐檢查、纖維胃線鋇餐檢查、纖維胃 鏡檢查和胃液細胞學(xué)檢查是三項關(guān)鍵性手段。據(jù)鏡檢查和胃液細胞學(xué)檢查是三項關(guān)鍵性手段。據(jù) 報道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可