質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則

1、4.17.5.1C3會(huì)澤縣人民醫(yī)院放射影像科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則根據(jù)衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實(shí)際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則。一、建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。（一）提高各級(jí)影像專業(yè)技術(shù)水平；（二）改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理；（三）制定各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；二、放射科“X射線防護(hù)與診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和

2、實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。三、管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。包括醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范、放射診療管理規(guī)定、兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；以及省、市衛(wèi)生行政部門(mén)為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四、嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的臨床技術(shù)操作規(guī)范是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行

3、情況。五、根據(jù)我院實(shí)際情況，放射影像科分為普放、CT、MRI三個(gè)專業(yè)組。由具備資質(zhì)人員擔(dān)任專業(yè)組長(zhǎng)。CT、MRI室由從事多年相應(yīng)工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的專業(yè)人才，住院醫(yī)和輪換醫(yī)師的診斷報(bào)告由主治醫(yī)師以上的CT、R醫(yī)師審核簽發(fā)。六、CT、MR掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診確定進(jìn)一步檢查方法。在增強(qiáng)全過(guò)程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過(guò)敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科、麻醉科醫(yī)師參加搶救處理。七、堅(jiān)持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，疑難病例實(shí)行集體讀片和會(huì)診制度。每周四上午為全科大讀片時(shí)

4、間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，提議會(huì)診醫(yī)師須首先介紹患者的臨床資料和檢查發(fā)現(xiàn)的各種影像征象，并提出初步診斷意見(jiàn)。參加會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對(duì)所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見(jiàn)。首診醫(yī)師綜合分析會(huì)診意見(jiàn)后寫(xiě)出診斷報(bào)告，并由參加會(huì)診的上級(jí)醫(yī)師審核簽發(fā)。八、從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的CT診斷報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告需用臨時(shí)報(bào)告模板，同時(shí)必須注明“急診報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者何時(shí)領(lǐng)取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊

5、急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級(jí)醫(yī)師回科會(huì)診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會(huì)診的同志均須無(wú)條件參加會(huì)診。九、凡透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門(mén)區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中

6、、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見(jiàn)。十、認(rèn)真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制度是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施?？苾?nèi)設(shè)有專門(mén)登記本，各交班醫(yī)師必須對(duì)前一天所有病例進(jìn)行梳理，了解有價(jià)值隨訪的病例并實(shí)行登記；各專業(yè)組定期派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對(duì)影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并記錄。每月第四周星期四上午讀片時(shí)向科內(nèi)通報(bào)隨訪情況，并進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。十一、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告書(shū)。診斷報(bào)告是科室最重要的醫(yī)療文件；也是科室工作成果的表現(xiàn)形式；能反映診斷質(zhì)量和水平。報(bào)告書(shū)寫(xiě)要規(guī)范化，必須按衛(wèi)生部編撰的

7、放射科管理和技術(shù)規(guī)程中規(guī)定的“診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求和格式”書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。（一）診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴(yán)禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯(cuò)誤。讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對(duì)片號(hào)、日期、投照部位及左右是否與申請(qǐng)單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。（二）書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過(guò)程。對(duì)異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。復(fù)診病例對(duì)診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過(guò)隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)

8、。（三）承諾出報(bào)告時(shí)間：1.X線報(bào)告：急診30分鐘，普通1.5小時(shí)。2.CT報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)內(nèi)。3.MRI報(bào)告：急診60分鐘，普通48小時(shí)內(nèi)。十二、放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行：1、首先對(duì)每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。2、將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見(jiàn)。一般的診斷原則是將所有的影象所見(jiàn)用一個(gè)疾病去解釋，解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。3、影像診斷意見(jiàn)與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時(shí)要認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢問(wèn)并補(bǔ)充病史。如果影像診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查影

9、像所見(jiàn)或診斷意見(jiàn)是否正確，必要時(shí)再次檢查，如果檢查正確無(wú)誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，同臨床醫(yī)師討論，以明確診斷。要求大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率70，定位診斷符合率90%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。4、影像診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見(jiàn)。診斷意見(jiàn)用簡(jiǎn)單的概括語(yǔ)句表達(dá)，其內(nèi)容包括：檢查方法、技術(shù)、重要影像所見(jiàn)、病理基礎(chǔ)和可能疾病。5、因急腹癥患者在不同時(shí)段X線或CT征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在檢查“陰性”的病人診斷書(shū)上寫(xiě)明檢查時(shí)間。十三、每月26日，醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查20份照片，按放射科報(bào)告質(zhì)量要求及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照片質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，規(guī)范診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)，對(duì)診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)

10、師，評(píng)定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對(duì)廢片、錯(cuò)、漏、誤診與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。十四、檢查技術(shù)、影像質(zhì)量是影像診斷質(zhì)量控制極為重要的環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高檢查質(zhì)量。（一）評(píng)片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每月由質(zhì)控成員組織評(píng)片，全科人員都必須參加。實(shí)事求是地評(píng)判照片等級(jí)，作為技術(shù)考核依據(jù)。對(duì)廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)放射影像科影像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)片率要達(dá)到60%，廢片率2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。（二）檢查前要仔細(xì)認(rèn)真閱讀檢查申請(qǐng)單，要求作到三查七

11、對(duì)：1.查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、病歷號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位和目的。2.查患者：核對(duì)檢查部位和臟器、X線檢查還需核對(duì)膠片尺寸、照片范圍。3.查攝影條件和檢查參數(shù)：核對(duì)電源電壓、診室、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。（三）CT、MRI掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。（四）檢查完畢要認(rèn)真填寫(xiě)各種記錄，整理好申請(qǐng)單、照片和片袋，嚴(yán)格核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。（五）為了減少因取報(bào)告時(shí)間問(wèn)題上的無(wú)謂糾紛，攝片人員必須在申請(qǐng)單上注明檢查時(shí)間，并

12、及時(shí)把影像傳送到工作站處理。（六）為了縮短危重病人在本科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要查多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。十五、實(shí)行專機(jī)負(fù)責(zé)制，以利于專業(yè)技術(shù)的相對(duì)穩(wěn)定,同時(shí)也有利于機(jī)器的保養(yǎng)和維護(hù)。（一）科內(nèi)醫(yī)師實(shí)行定期輪換，原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進(jìn)CT、MRI室單獨(dú)操作設(shè)備。（二）本科室的專機(jī)專人保養(yǎng)和維護(hù)。每周五下午為機(jī)器清潔和保養(yǎng)時(shí)間，責(zé)任人都要做好所操作機(jī)器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)報(bào)告科主任，并記錄故障情況及時(shí)填寫(xiě)維修保養(yǎng)文檔。（三）在使用前，技術(shù)員必須熟悉該

13、機(jī)性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機(jī)的檢查參數(shù)。每診室應(yīng)有相應(yīng)的各種檢查技術(shù)規(guī)范。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨(dú)操作機(jī)器。十六、影像檢查技術(shù)是穩(wěn)定和提高檢查質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。（一）操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡(jiǎn)單故障。（二）嚴(yán)格執(zhí)行激光相機(jī)、高壓注射器等的操作規(guī)程，嚴(yán)防人為損壞。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機(jī)器損壞或膠片報(bào)廢者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯(cuò)事故標(biāo)準(zhǔn)處理。十七、做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理?yè)尵冗^(guò)敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別護(hù)理人員思想上必須樹(shù)立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有

14、發(fā)生副反應(yīng)可能的意識(shí)，提前檢查急救物品準(zhǔn)備到位。 （一）檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過(guò)敏體質(zhì)或過(guò)敏史，對(duì)危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能?chē)?yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。（二）檢查前常規(guī)作碘過(guò)敏試驗(yàn)。方法是靜脈注射30泛影葡胺1ml，使用前應(yīng)全面評(píng)估患者身體情況，做好急救處置準(zhǔn)備，檢查完畢觀察15分鐘-30分鐘，看病人有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，并矚病人如有不適及時(shí)就近診治。（三）應(yīng)用碘劑檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。（四）科內(nèi)護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品和急救物品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射和院感控制相關(guān)工作。（五）造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不得離開(kāi)病人。發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增強(qiáng)病人的過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對(duì)并保存告知書(shū)和過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。（六