暴發(fā)性心肌炎ppt

1、暴發(fā)性心肌炎ppt暴發(fā)性心肌炎ppt定義1、起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)的急性重型心肌炎。2、臨床常表現(xiàn)為急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）惡性心律失常。后者可導(dǎo)致阿-斯綜合征發(fā)作。3、此型患兒如不被及時(shí)有效救治,病死率很高,有的發(fā)生猝死。暴發(fā)性心肌炎ppt病因及發(fā)病機(jī)制1、20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來(lái)，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染報(bào)道逐漸增加。2、病毒感染心肌后，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過(guò)自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性。暴發(fā)性心肌炎ppt病理特征1、心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)2、大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎 正常心肌心肌

2、炎暴發(fā)性心肌炎ppt臨床特點(diǎn)1、起病急驟，病情發(fā)展迅速。 數(shù)小時(shí)或1-2 天，即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作。 可發(fā)生猝死。2、多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。 國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥 等為首發(fā)癥狀者。暴發(fā)性心肌炎ppt臨床特點(diǎn)3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、 尿少、浮腫、肝臟迅速增大4、心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、 脈搏細(xì)弱、血壓降低5、 阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐 暴發(fā)性心肌炎ppt以消化道癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報(bào)道：申永帆等報(bào)道46例小兒暴發(fā)性心肌炎： 35例表現(xiàn)有嘔吐、

3、腹痛、腹瀉， 30例表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、喘氣， 10例表現(xiàn)有頭痛、暈厥、驚厥。申永帆等，小兒重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎申永帆等，小兒重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎4646例臨床分析，泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，例臨床分析，泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，20092009，3030（1010）：）：771-773.771-773.暴發(fā)性心肌炎ppt以呼吸道感染癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報(bào)道：張慶等報(bào)道46例兒童暴發(fā)性心肌炎： 26例首發(fā)表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀 11例首發(fā)表現(xiàn)為消化道感染癥狀 張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎4646例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，20092009，1818（8 8）：

4、）：872-875.872-875.暴發(fā)性心肌炎ppt以呼吸道感染癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報(bào)道：Naoyoshi A等報(bào)道5252例暴發(fā)性心肌炎 首發(fā)表現(xiàn):發(fā)熱3232例(61.5%)(61.5%) 疲乏1212例(23.1%)(23.1%) 咳嗽1111例(21.2%)(21.2%) 呼吸困難為主要表現(xiàn)者占39%39% 休克為首發(fā)癥狀者為29% Naoyoshi A Naoyoshi A，Tohru ITohru I，Katsuhiko HKatsuhiko H，el alel alNational survy of fulminant National survy of fulminant m

5、yocarditis in JapanTherapeutic guidelines and long-term prognosis of myocarditis in JapanTherapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis JJCirculation J.2002Cir

6、culation J.2002，66(2)66(2)：133-144133-144暴發(fā)性心肌炎ppt輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查1、心肌酶譜大多增高顯著2、肌鈣蛋白陽(yáng)性 （張慶等報(bào)道CK-MB 升高達(dá)80.43%,CTn-1 陽(yáng)性率32.6%） 張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎4646例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，20092009，1818（8 8）：）：872-875.872-875.暴發(fā)性心肌炎ppt輔助檢查：心電圖1、ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2、快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早) 心動(dòng)過(guò)速(室速,室上速) 心室顫動(dòng)3

7、、緩慢心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯 顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩暴發(fā)性心肌炎pptST-T改變暴發(fā)性心肌炎ppt心肌梗死樣改變暴發(fā)性心肌炎ppt室性早搏(二聯(lián)律）暴發(fā)性心肌炎ppt三度房室傳導(dǎo)阻滯暴發(fā)性心肌炎ppt室上性心動(dòng)過(guò)速暴發(fā)性心肌炎ppt室性心動(dòng)過(guò)速暴發(fā)性心肌炎ppt心室顫動(dòng)暴發(fā)性心肌炎ppt輔助檢查：心臟彩超及胸片1、左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降2、左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）下降 （正常75%）3、左室短軸縮短率（LVFS）下降 （正常30%）暴發(fā)性心肌炎ppt暴發(fā)性心肌炎ppt 胸片暴發(fā)性心肌炎ppt 大部分病例有心臟擴(kuò)大及心功能降低表

8、現(xiàn)：張慶等報(bào)道： 1、胸片表現(xiàn)為心影增大者占89.13% 2、心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心功能下降者為91.3%張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎4646例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，例臨床分析，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，20092009，1818（8 8）：）：872-875.872-875.暴發(fā)性心肌炎ppt診斷：診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、出現(xiàn)嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克2、心電圖明顯異常3、超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能障礙4、近期有病毒感染性疾病史5、無(wú)心肌病病史暴發(fā)性心肌炎ppt臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)-心肌炎 -1999年制訂1、急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征2、心臟擴(kuò)大（胸片或超聲心動(dòng)圖檢查具

9、有表現(xiàn)之一）3、心電圖改變： 以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動(dòng)過(guò)速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。4、CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽(yáng)性暴發(fā)性心肌炎ppt早期識(shí)別一、暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)，且早期癥狀常不典型，易誤診。二、臨床上有以下情況要高度重視，及時(shí)行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時(shí)搶救暴發(fā)性心肌炎ppt1、有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)者 煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺

10、、皮膚濕冷脈搏細(xì)弱血壓下降或測(cè)不出心動(dòng)過(guò)速或奔馬律 尤其考慮休克，診斷不明，經(jīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液擴(kuò)容后血壓恢復(fù)正常，但持續(xù)心動(dòng)過(guò)速的患兒早期識(shí)別早期識(shí)別暴發(fā)性心肌炎ppt病例一 1、患兒，女，6歲，因“發(fā)熱4天、面色蒼黃伴無(wú)力半天”入院。4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6，每日2-3次，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、氣促，無(wú)惡心嘔吐腹瀉，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療2天（具體不詳），半天前發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼黃，無(wú)力，精神軟弱，急送我院急診。 2、 入院查體：T 37.8，P 168次/分，R 22次/分，BP 67/31mmHg，SPO295%，體重 21Kg，神志清，精神萎靡，面色蒼黃，瞳孔等大，2.52.5m

11、m，對(duì)光反射靈敏，雙扁充血，心率168次/分，律齊，心音較低，兩肺無(wú)啰音，腹軟，肝肋下4cm，脾未及，四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，CRT 4s3、輔檢: 血常規(guī) WBC13.9109,N 87%，Hb 102g/L，PLT 226109 ，CRP45.8mg/L 急診生化：K+3.82mmol/L，Na 135mmol/L，ALT 45IU/L 心肌酶譜：CK 186 IU/L，CK-MB 56IU/L，CTn-I 1.2ng/l 血?dú)夥治觯篜H 7.24, PCO2 19.4mmHg,PO2 106mmHg,Hco39.6mmol/L，Tco2 10.3mmol/L,BE-1

12、0.3mmol/L,Sao2 97.6%，乳酸9.6mmol/L診斷？進(jìn)一步的檢查及治療？暴發(fā)性心肌炎ppt4、治療經(jīng)過(guò)： （1）、入院診斷：感染性休克，予以心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，NS20 ml/kg，iv 快速補(bǔ)液，多巴胺10ug/kg.min，頭孢噻肟針 1.0 ivgtt q8h抗感染，VitC及其他補(bǔ)液等治療措施。 （2）、經(jīng)上述治療后，血壓升至96/67mmHg，但心率持續(xù)在160次/分以上，且呼吸逐漸加快達(dá)35次/分，SPO2在吸氧下逐漸下降至90%以下，改面罩吸氧后恢復(fù)正常，心臟彩超提示：EF42%，F(xiàn)S 21%，胸片提示：心影增大。修正診斷:爆發(fā)性心肌炎，入院后6小時(shí)呼吸繼續(xù)加

13、快，面罩吸氧下SPO2不能維持在90%，轉(zhuǎn)ICU機(jī)械輔助呼吸 暴發(fā)性心肌炎ppt病例二1、患兒，男，7歲2月，因“咳嗽、低熱伴腹痛4天”入院。4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不劇，連咳數(shù)聲，伴低熱，最高38.3，伴腹痛，位于臍周部，陣發(fā)性，能忍受，無(wú)腹瀉，無(wú)氣促，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)抽搐，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“上感”予以“感冒藥”治療（具體不詳），今下午起出現(xiàn)面色蒼白，自訴無(wú)力，急來(lái)我院，擬“上呼吸道感染、心肌炎”收入。既往史無(wú)明顯的活動(dòng)受限。2、入院查體：T 36.9，P98次/分，R22次/分，BP68/36mmHg，SPO296%，體重 25Kg，神志清，精神軟，面色蒼白，咽紅，雙扁，心率98次/分

14、，律齊，心音尚有力，兩肺呼吸音清，腹軟不脹，肝肋下3cm，脾未及，雙下肢無(wú)水腫，四肢末端涼，CRT5s，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。診斷？接下來(lái)的治療？暴發(fā)性心肌炎ppt診治經(jīng)過(guò)： 1、入院診斷：爆發(fā)性心肌炎。立即予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧，NS 10ml/kg，快速補(bǔ)液，大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，丙種球蛋白針，大劑量Vitc ，利巴韋林，多巴胺升壓，米力農(nóng)強(qiáng)心等治療，檢查急診心肌酶譜，CTn-I，血?dú)夥治?、血常?guī)、生化等，床邊胸片2、血常規(guī) WBC4.86109,N 67%，Hb 112g/L，PLT 321109 ，CRP13mg/L 急診生化：K+4.12mmol/L，Na 138mmol/L，ALT 55IU

15、/L 心肌酶譜：CK 92 IU/L，CK-MB 26IU/L，CTn-I 0.6ng/l 血?dú)夥治觯篜H 7.34, PCO2 22.4mmHg,PO2 123mmHg,Hco312.6mmol/L，Tco2 13.6mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao2 99.6%，乳酸8.4mmol/L 胸片：未見(jiàn)明顯的斑片狀陰影，心影增大3、經(jīng)治療后BP98/67mmHg，CRT2s，面色轉(zhuǎn)紅，精神好轉(zhuǎn)，心率在80110次/分，但4小時(shí)后患兒逐漸出現(xiàn)氣促，需氧量增加的情況下SPO2下降至90%以下，轉(zhuǎn)ICU機(jī)械輔助通氣暴發(fā)性心肌炎ppt4、治療效果評(píng)價(jià)？診斷有問(wèn)題嗎？需要進(jìn)一步做什么檢查？

16、問(wèn)題：為什么心率不快？治療效果是不佳的， 床邊心臟彩超提示室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心室擴(kuò)大EF39%,FS21%修正診斷: 1、心力衰竭 2、擴(kuò)張型心肌病轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)院至上海兒科醫(yī)院，確診擴(kuò)張型心肌病，3個(gè)月后死亡暴發(fā)性心肌炎ppt早期識(shí)別2、以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者 暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若同時(shí)伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時(shí),要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。 暴發(fā)性心肌炎ppt病例學(xué)習(xí) 三患兒，女，14月，因“嘔吐、腹瀉4-5天，抽搐1次”查體：T 36.2，P280次/分，R50次/分，

17、BP74/56mmHg，SPO289%，精神軟，面色蒼灰，口唇干，皮膚彈性差，心律齊， 280次/分，無(wú)雜音，兩肺無(wú)殊，腹軟，腸鳴音活躍，全身皮膚可見(jiàn)花紋斑，四肢末端涼，CRT4s。WBC 13.5109，N36.8%，PLT 291109，CRP0.5mg/l，CK385IU/L,CK-MB132IU/LCTn-I4.94ng/l。K+ 1.78mmol/L，心臟彩超未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常，EF 60%、FS30%，心電圖：室性心動(dòng)過(guò)速。治療：利多卡因10mg IV st 暴發(fā)性心肌炎ppt治療治療目標(biāo)： 維持患兒正常的心輸出量, 以保證正常的組織灌注。暴發(fā)性心肌炎ppt治療一、 一般治療二、 營(yíng)

18、養(yǎng)心肌治療三、 心功能不全的治療四、 心源性休克的治療五、 嚴(yán)重心律失常的治療六、 人血丙種球蛋白治療七、 腎上腺皮質(zhì)激素治療八、 抗病毒治療九、 機(jī)械通氣十、 機(jī)械輔助支持暴發(fā)性心肌炎ppt治療（一）：一般治療心電、血壓監(jiān)護(hù) 記錄24小時(shí)出入量 吸氧煩躁時(shí)鎮(zhèn)靜告病?？刂旗o脈入液量和速度暴發(fā)性心肌炎ppt治療（二）：營(yíng)養(yǎng)心肌治療大劑量維生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。 磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。 果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴輔酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服暴發(fā)

19、性心肌炎ppt治療（三）：心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)： 在此時(shí)應(yīng)用是非常有益的,因?yàn)樗鼈兡軌蛟趶?qiáng)心的同時(shí),還降低心臟負(fù)荷。多巴胺 5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。米力農(nóng)負(fù)荷量 2575ug/，510分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.251.0ug/維持，每日最大劑量不超過(guò)1.13mg/。暴發(fā)性心肌炎ppt治療（三）：心功能不全的治療洋地黃： 暴發(fā)型心肌炎時(shí)對(duì)洋地黃類(lèi)藥物敏感性增高,容易發(fā)生心律失常,因此, 應(yīng)用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥應(yīng)非常小心,一般主張應(yīng)用抗心衰劑量的1/2或2/3 為宜,而且不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用快速洋地黃化的用法。暴發(fā)性心肌炎ppt治療（三）：心功能不全的治療利尿劑： 減

20、輕心臟前負(fù)荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者慎用利尿劑，因?yàn)榭梢约又氐脱獕杭皽p少冠脈血流灌注。 暴發(fā)性心肌炎ppt治療（四）：心源性休克的治療心源性休克時(shí)往往無(wú)明顯的血容量減少，故與其它類(lèi)型休克的擴(kuò)容原則不同， 首次輸液可用5-10ml/kg5-10ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。 全日入液總量不應(yīng)超過(guò)50ml/kg50ml/kg.d d,最好根據(jù)中心靜脈壓來(lái)決定補(bǔ)液量。輸液速度應(yīng)用輸液泵控制。暴發(fā)性心肌炎ppt治療（四)：心源性休克的治療多巴胺，多巴酚丁胺:5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。 大劑量維生素C：對(duì)心源性休克的療效明顯，150-200mg/kg ,以

21、10 %葡萄糖注射液在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。暴發(fā)性心肌炎ppt治療(五）：快速心律失常的治療乙胺碘呋酮：不影響心功能,因此,在暴發(fā)性心肌炎時(shí)發(fā)生室上速及室速可選用。用法為負(fù)荷量5mg/ kg ,1 小時(shí)以上靜脈輸入,然后以5-15g/ (kgmin) 靜滴,見(jiàn)效后逐漸減量。利多卡因：多源頻發(fā)室早、RonT型性室早以及室速時(shí)應(yīng)用利多卡因治療。靜脈推注利多卡因,1mg/kg , 5-10 min后可重復(fù), 病情穩(wěn)定后按20-50g/ ( kg.min) 速度靜脈滴注維持。心律平：室上速及室速可選用，但有心衰、休克者慎用。直流電復(fù)律：當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的室顫和難以控制的室性心動(dòng)過(guò)

22、速時(shí),應(yīng)當(dāng)應(yīng)用直流電復(fù)律治療，但對(duì)洋地黃中毒者禁用。暴發(fā)性心肌炎ppt治療（五）：緩慢心律失常的治療異丙基腎上腺素：適用于高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯及顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩等緩慢型心律失常的患兒,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中緩慢滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并根據(jù)心率、節(jié)律調(diào)速。阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg靜脈注射。臨時(shí)起搏器：如三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯等用藥治療無(wú)效,患兒反復(fù)出現(xiàn)阿-斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器。暴發(fā)性心肌炎ppt治療（五）：復(fù)雜心律失常的治療 患兒在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三度阻滯基礎(chǔ)上又合并了室性心動(dòng)過(guò)速或多源頻發(fā)室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時(shí)起搏器,然后再應(yīng)用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏。暴發(fā)性心肌炎ppt治療（六）：人血丙種球蛋白從理論上說(shuō),靜滴丙種球蛋白對(duì)治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應(yīng), 抑制病毒感染后的免疫損傷等。 總劑量2g/kg，根據(jù)心功能情況分2-5天輸入。暴發(fā)性心肌炎ppt治療（七）：腎