腎結(jié)石的診斷與治療

1、2021/3/231泌尿系結(jié)石的診斷與治療2021/3/232一、一、概概述述:1、最常見(jiàn)疾病之一、最常見(jiàn)疾病之一,男男:女約女約3:1。2、復(fù)發(fā)率高、復(fù)發(fā)率高,無(wú)十分理想的預(yù)防方法。無(wú)十分理想的預(yù)防方法。3、上尿路結(jié)石逐年升高、上尿路結(jié)石逐年升高,下尿路結(jié)石下下尿路結(jié)石下降。降。4、膀胱原發(fā)結(jié)石明顯少于繼發(fā)結(jié)石。、膀胱原發(fā)結(jié)石明顯少于繼發(fā)結(jié)石。5、尿路結(jié)石治療、尿路結(jié)石治療,90%左右已不用開(kāi)左右已不用開(kāi)放手術(shù)。放手術(shù)。2021/3/233異質(zhì)成核異質(zhì)成核取向附生取向附生結(jié)石基質(zhì)結(jié)石基質(zhì)晶體抑制物質(zhì)晶體抑制物質(zhì)尿 石 癥尿路結(jié)石尿路結(jié)石成因?qū)W說(shuō)成因?qū)W說(shuō):2021/3/234三、尿路結(jié)石形成的

2、基本條件三、尿路結(jié)石形成的基本條件: 1、尿中形成結(jié)石的晶體鹽類呈、尿中形成結(jié)石的晶體鹽類呈超飽和狀態(tài)超飽和狀態(tài);2、尿中抑制晶體聚合物質(zhì)不足、尿中抑制晶體聚合物質(zhì)不足;3、其他原因、其他原因:晶體聚合和晶體聚合抑制物質(zhì)平衡晶體聚合和晶體聚合抑制物質(zhì)平衡受到破壞受到破壞,晶體析出晶體析出,沉淀形成結(jié)石。沉淀形成結(jié)石。2021/3/235三、尿路結(jié)石形成的原因三、尿路結(jié)石形成的原因: 1、尿路感染、尿路感染:2、尿路梗阻、尿路梗阻:3、尿路異物、尿路異物:4、代謝紊亂、代謝紊亂:5、營(yíng)養(yǎng)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況: 6、制動(dòng)綜合癥: 7、生活環(huán)境:2021/3/236四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)四、尿結(jié)石成份及其

3、性質(zhì) 1草酸鈣結(jié)石草酸鈣結(jié)石:質(zhì)硬、粗糙、不規(guī)質(zhì)硬、粗糙、不規(guī)則、桑椹狀則、桑椹狀,棕褐棕褐色。色。X線分層或放線分層或放線狀。線狀。2021/3/237四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 2磷酸鈣磷酸鈣+磷酸磷酸鎂銨結(jié)石鎂銨結(jié)石:易碎、表面粗糙、易碎、表面粗糙、不規(guī)則、金黃色、不規(guī)則、金黃色、棕色。常形成全鹿棕色。常形成全鹿角石角石,X線分層狀線分層狀。2021/3/238四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 3尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石:質(zhì)硬、光滑、不規(guī)質(zhì)硬、光滑、不規(guī)則、常多發(fā)則、常多發(fā),黃、黃、棕紅色棕紅色,純尿酸石純尿酸石X線不顯示。線不顯示。2021/3/239四、尿結(jié)石成

4、份及其性質(zhì)四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì) 4胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石:光滑、蠟樣外觀、光滑、蠟樣外觀、淺黃色淺黃色,X線不顯影線不顯影（non-opaque）。2021/3/23101 局部機(jī)械損傷:2 尿路梗阻:3 尿路感染:4 并發(fā)息肉和腫瘤: 尿路結(jié)石、梗阻和感染,三者互為因果關(guān)系。結(jié)石引起梗阻,梗阻促進(jìn)感染,感染導(dǎo)致結(jié)石。五、病理生理五、病理生理:2021/3/23111存在診斷存在診斷:癥狀癥狀+特殊檢查。特殊檢查。2并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷:3病因診斷病因診斷:五五尿石癥的診斷尿石癥的診斷:2021/3/23121養(yǎng)成良好的生活習(xí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣慣2積極治療與結(jié)石積極治療與結(jié)石相關(guān)疾病相關(guān)疾病:

5、3藥物預(yù)防藥物預(yù)防:五五尿石癥的整體預(yù)防策略尿石癥的整體預(yù)防策略:2021/3/2313（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn):I、上尿路結(jié)石之上尿路結(jié)石之腎結(jié)石腎結(jié)石:1 1、典型癥狀、典型癥狀: :一側(cè)腰腹部發(fā)作性絞痛絞痛 伴有鏡下或肉眼血尿血尿。 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn): :活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。 結(jié)石小癥狀明顯,結(jié)石大癥狀不明顯,僅有鏡下血尿和/或膿尿。2021/3/2314（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn):I、腎結(jié)石腎結(jié)石:絞痛特點(diǎn)絞痛特點(diǎn):陣發(fā)性陣發(fā)性,疼痛難忍伴疼痛難忍伴惡心、嘔吐、大汗惡心、嘔吐、大汗,向輸尿管走行放射向輸尿管走行放射。部位部位:腰部或上腰部腰部或上腰部,放射放射至中下腹、同側(cè)睪至

6、中下腹、同側(cè)睪丸、大腿內(nèi)側(cè)丸、大腿內(nèi)側(cè)。2021/3/2315（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn):。 血尿以鏡下血尿多見(jiàn),也可為唯一表現(xiàn)。I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:2021/3/2316（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn): 伴尿路感染可有發(fā)熱等。 有時(shí)尿路感染是尿結(jié)石的唯一表現(xiàn),特別是小兒尿石癥。反復(fù)尿路感染應(yīng)尋找病因。 結(jié)石可引起腎積水,腎功受損,如雙側(cè)尿路發(fā)生梗阻,可導(dǎo)致腎功不全。I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:2021/3/2317二診斷和鑒別二診斷和鑒別診斷診斷I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石: 1病史病史:活動(dòng)有關(guān)的血尿和活動(dòng)有關(guān)的血尿和典型絞痛時(shí)更像上典型絞痛時(shí)更像上尿路結(jié)石尿路結(jié)石。2、實(shí)驗(yàn)室、實(shí)驗(yàn)室:

7、尿常規(guī):血尿。 如尿中紅細(xì)胞活動(dòng)后 多于活動(dòng)前有診斷意義。 尿中可見(jiàn)結(jié)晶。 尿菌培養(yǎng)。 測(cè)定尿、血中鈣、磷、草酸、尿酸。 腎功能測(cè)定。2021/3/23183、影像學(xué)診斷、影像學(xué)診斷:I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:泌尿系泌尿系平片平片KUB:雙側(cè)輸尿管結(jié)石2021/3/23193、影像學(xué)診斷、影像學(xué)診斷:I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石: IVU(排泄排泄性尿路造影）性尿路造影）左腎盂輸尿管交接處結(jié)石2021/3/23203、影像學(xué)診斷、影像學(xué)診斷:I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:B超超:強(qiáng)回聲影像伴聲影。強(qiáng)回聲影像伴聲影。間接準(zhǔn)確方便。間接準(zhǔn)確方便。2021/3/23213、影像學(xué)診斷、影像學(xué)診斷:I、上尿路

8、結(jié)石上尿路結(jié)石: CT:高密度鈣化影。準(zhǔn)高密度鈣化影。準(zhǔn)確不漏診。確不漏診。左側(cè)腎臟鹿角狀結(jié)石2021/3/23223、鑒別鑒別診斷診斷:I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:右腎結(jié)結(jié)石與與膽囊炎、膽石癥膽囊炎、膽石癥,胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍鑒別鑒別; 2021/3/2323I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:治治療療:治療方案治療方案:根據(jù)結(jié)石大小根據(jù)結(jié)石大小,數(shù)目、位數(shù)目、位置、腎功能和全身情況置、腎功能和全身情況,有無(wú)明確病因有無(wú)明確病因,有無(wú)代謝有無(wú)代謝異常異常,有無(wú)梗阻和感染來(lái)有無(wú)梗阻和感染來(lái)確定。確定。2021/3/2324 4飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié)2多飲水多飲水3留尿觀察留尿觀察非手術(shù)治療非手術(shù)治療1

9、 結(jié)石結(jié)石0.4cm100%自行排自行排出出0.680%自行排出自行排出0.8應(yīng)采用措施助排石應(yīng)采用措施助排石I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:2021/3/2325 9感染性結(jié)石的治療感染性結(jié)石的治療7中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合8純尿酸結(jié)石的治療純尿酸結(jié)石的治療保保 守守 10胱氨酸結(jié)石的治胱氨酸結(jié)石的治療療6調(diào)節(jié)尿調(diào)節(jié)尿PH5控制感染控制感染I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:2021/3/2326I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:2體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石（ESWL） 安全、有效安全、有效; ; 禁忌癥禁忌癥: :遠(yuǎn)端梗阻、急遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、性尿路感染、出血性疾病、嚴(yán)重心、腎等器官疾病、嚴(yán)重心、

10、腎等器官疾病、妊娠。妊娠。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :各類腎結(jié)石。各類腎結(jié)石。2021/3/2327I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:2經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù): 治療復(fù)雜性腎結(jié)石最理想方法之治療復(fù)雜性腎結(jié)石最理想方法之一一; ; 禁忌癥禁忌癥: :遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、過(guò)度肥胖、脊染、出血性疾病、過(guò)度肥胖、脊柱側(cè)彎、心肺功能不全。柱側(cè)彎、心肺功能不全。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :聯(lián)合聯(lián)合ESWLESWL適應(yīng)癥非常廣適應(yīng)癥非常廣泛泛, ,主要治療較大的腎鹿角結(jié)石。主要治療較大的腎鹿角結(jié)石。 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥: :出血出血; ;發(fā)熱和感染發(fā)熱和感染; ;腎盂穿孔腎盂

11、穿孔; ;周?chē)鞴贀p傷。周?chē)鞴贀p傷。 2021/3/2328I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:2經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù): 治療復(fù)雜性腎結(jié)石最理想方法之治療復(fù)雜性腎結(jié)石最理想方法之一一; ; 禁忌癥禁忌癥: :遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感遠(yuǎn)端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、過(guò)度肥胖、脊染、出血性疾病、過(guò)度肥胖、脊柱側(cè)彎、心肺功能不全。柱側(cè)彎、心肺功能不全。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :聯(lián)合聯(lián)合ESWLESWL適應(yīng)癥非常廣適應(yīng)癥非常廣泛泛, ,主要治療較大的腎鹿角結(jié)石。主要治療較大的腎鹿角結(jié)石。 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥: :出血出血; ;發(fā)熱和感染發(fā)熱和感染; ;腎盂穿孔腎盂穿孔; ;周?chē)鞴贀p傷。周?chē)?/p>

12、官損傷。 2021/3/2329I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:2經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合ESWL碎石、碎石、取石術(shù)治療巨大鹿角結(jié)石取石術(shù)治療巨大鹿角結(jié)石: 巨大鹿角結(jié)石可采用經(jīng)巨大鹿角結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石聯(lián)合反皮腎鏡碎石取石聯(lián)合反復(fù)多次復(fù)多次ESWLESWL治療。治療。 腔內(nèi)碎石手段有腔內(nèi)碎石手段有: :氣壓氣壓彈道、超聲、激光、液彈道、超聲、激光、液電等技術(shù)電等技術(shù)2021/3/2330 有原發(fā)梗阻原因有原發(fā)梗阻原因,應(yīng)同時(shí)予以糾正應(yīng)同時(shí)予以糾正結(jié)石大于一厘米結(jié)石大于一厘米,經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者效者,結(jié)石梗阻造成腎積水。結(jié)石梗阻造成腎積水。有感染先行抗感染有感染先行抗感染開(kāi)放手

13、術(shù)治療開(kāi)放手術(shù)治療由于由于ESWL的發(fā)展的發(fā)展,絕大多數(shù)病絕大多數(shù)病人已不再需要手術(shù)治療人已不再需要手術(shù)治療I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:嚴(yán)重的梗阻和感染嚴(yán)重的梗阻和感染,全身情況全身情況差時(shí)應(yīng)先行腎造瘺術(shù)差時(shí)應(yīng)先行腎造瘺術(shù),病情穩(wěn)病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。定后再行手術(shù)治療。2021/3/2331 輸輸尿尿管管切切開(kāi)開(kāi)取取石石I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)腎腎實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)切切開(kāi)開(kāi)取取石石腎腎部部分分切切除除術(shù)術(shù)凝凝塊塊法法腎腎盂盂切切開(kāi)開(kāi)取取石石術(shù)術(shù)腎腎切切除除無(wú)無(wú)萎萎縮縮性性腎腎切切開(kāi)開(kāi)取取石石術(shù)術(shù)腎腎竇竇腎腎盂盂切切開(kāi)開(kāi)取取石石術(shù)術(shù)腎腎盂盂切切開(kāi)開(kāi)取取石石后頁(yè)配有手術(shù)圖片后頁(yè)配有手術(shù)圖片

14、2021/3/2332 輸輸尿尿管管切切開(kāi)開(kāi)取取石石I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)2021/3/2333 I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)腎腎盂盂切切開(kāi)開(kāi)取取石石2021/3/2334 I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)腎腎實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)切切開(kāi)開(kāi)取取石石2021/3/2335 I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石:開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)無(wú)無(wú)萎萎縮縮性性腎腎切切開(kāi)開(kāi)取取石石術(shù)術(shù)2021/3/2336雙上尿路結(jié)石雙上尿路結(jié)石取石原則取石原則I、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石: 雙輸尿管結(jié)石雙輸尿管結(jié)石:先先處理梗阻重者處理梗阻重者; 一側(cè)輸尿管結(jié)石一一側(cè)輸尿管結(jié)石一側(cè) 腎 結(jié) 石側(cè) 腎 結(jié) 石 , 先

15、 處 理先 處 理ureter結(jié)石結(jié)石; 雙側(cè)腎結(jié)石雙側(cè)腎結(jié)石: :盡可能保留腎組織,先處理結(jié)石容易取出側(cè),腎功差先行造瘺; 雙上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性上尿路完全梗阻無(wú)尿時(shí),緊急手術(shù)、輸尿管插管、行經(jīng)皮腎造瘺、ESWL。2021/3/2337臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型癥狀為腎絞痛典型癥狀為腎絞痛和鏡下血尿和鏡下血尿; 結(jié)石位于入膀胱處結(jié)石位于入膀胱處常伴有膀胱刺激癥常伴有膀胱刺激癥和里急后重和里急后重; 雙側(cè)輸尿管結(jié)石同雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)發(fā)作時(shí)發(fā)作,會(huì)出現(xiàn)無(wú)會(huì)出現(xiàn)無(wú)尿尿,尿毒癥。尿毒癥。I、輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石:2021/3/2338診斷診斷 病史病史:腎絞痛和血尿病腎絞痛和血尿病史史

16、,腎區(qū)有叩擊痛。腎區(qū)有叩擊痛。 尿中有紅細(xì)胞。尿中有紅細(xì)胞。 KUB+IVU:可顯示可顯示90%以上結(jié)石以上結(jié)石。 CT:0.5cm連續(xù)掃描可連續(xù)掃描可準(zhǔn)確顯示結(jié)石或結(jié)石征準(zhǔn)確顯示結(jié)石或結(jié)石征象。象。I、輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石:2021/3/2339鑒別診斷鑒別診斷I、輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石: 右側(cè)與闌尾炎相鑒別。右側(cè)與闌尾炎相鑒別。腹腔淋巴結(jié)鈣化。腹腔淋巴結(jié)鈣化。盆腔靜脈石。盆腔靜脈石。腸內(nèi)容物。腸內(nèi)容物。2021/3/2340治療治療I、輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石: 一般非手術(shù)治療腎絞痛的治療。腎絞痛的治療。結(jié)石小于結(jié)石小于0.6cm,光滑、無(wú)光滑、無(wú)尿路梗阻和感染。尿路梗阻和感染?？刹捎弥形麽t(yī)排石

17、療法可采用中西醫(yī)排石療法,積極治積極治療感染。療感染。2021/3/2341治療治療ESWL之要點(diǎn)之要點(diǎn)I、輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石:結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)無(wú)梗阻。結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)無(wú)梗阻。結(jié)石大于結(jié)石大于2cm,在輸尿管內(nèi)停留時(shí)在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)間長(zhǎng),如碎石效果不好因改開(kāi)放如碎石效果不好因改開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)。輸尿管結(jié)石絞痛可急癥輸尿管結(jié)石絞痛可急癥ESWL,可有效緩解疼痛?？捎行Ь徑馓弁础Ｐ〗Y(jié)石小結(jié)石X線定位困難線定位困難,可選用尿路可選用尿路造影顯示造影顯示。輸尿管結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、妊輸尿管結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、妊娠、過(guò)度肥胖等不能行娠、過(guò)度肥胖等不能行ESWL治治療。療。2021/3/2342治療治療I、輸尿管結(jié)石輸尿

18、管結(jié)石:非開(kāi)放手術(shù)治療非開(kāi)放手術(shù)治療套石術(shù)套石術(shù)經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡向經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡向輸尿管內(nèi)插入套石藍(lán)輸尿管內(nèi)插入套石藍(lán),套取結(jié)石。套取結(jié)石。適用于中下段輸尿管結(jié)石適用于中下段輸尿管結(jié)石,小于小于0.8cm。經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管輸尿管鏡直視下鏡直視下,取石或用超聲、氣壓取石或用超聲、氣壓彈道、激光、液電方法碎石彈道、激光、液電方法碎石,并并取出結(jié)石。取出結(jié)石。2021/3/2343輸尿管腎鏡取石和碎石輸尿管腎鏡取石和碎石術(shù)術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石和碎石經(jīng)皮腎鏡取石和碎石術(shù)術(shù)nephroureteroscopy可以直視下診斷輸尿管疾病。2021/3/23442021/3/2345、膀胱結(jié)石、膀胱結(jié)石: 病因病因:1）兒童營(yíng)養(yǎng)不良）兒童營(yíng)養(yǎng)不良:多見(jiàn)男多見(jiàn)男孩孩,低蛋白飲食有關(guān)低蛋白飲食有關(guān),尿尿呈酸性呈酸性,形成尿酸結(jié)石。形成尿酸結(jié)石。2）小兒尿路梗阻）小兒尿路梗阻:3）膀胱異物）膀胱異物: 4）感染）感染:5）代謝性疾?。┐x性疾病:6）寄生蟲(chóng)）寄生蟲(chóng)2021/3/23