白內(nèi)障(第七版)本科-譚思敏

1、廣東醫(yī)學(xué)院眼科學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院眼科學(xué)教研室譚思敏譚思敏晶狀體的解剖和生理晶狀體的解剖和生理晶狀體的解剖和生理晶狀體的解剖和生理生理生理v無血管，透明無血管，透明v營養(yǎng)來源：房水和玻璃體營養(yǎng)來源：房水和玻璃體v雙凸面，有折射性雙凸面，有折射性v相當(dāng)于約相當(dāng)于約19D凸透鏡凸透鏡v有彈性，可調(diào)節(jié)有彈性，可調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)v定義：晶狀體具有改變其對(duì)光線的聚焦程度，以看清遠(yuǎn)近不同的物體的作用晶狀體主要病變晶狀體主要病變v透明度改變：透明度改變： 晶狀體混濁晶狀體混濁白內(nèi)障白內(nèi)障正常正常白內(nèi)障白內(nèi)障晶狀體主要病變晶狀體主要病變v位置的改變：位置的改變： 產(chǎn)生異位和脫位產(chǎn)生異位和脫位概念：概念： 出生時(shí)晶狀體不

2、在正常位置出生時(shí)晶狀體不在正常位置異位異位 因外傷等因素晶狀體位置改變因外傷等因素晶狀體位置改變脫位脫位白內(nèi)障白內(nèi)障概述概述v定義：晶狀體混濁稱為白內(nèi)障定義：晶狀體混濁稱為白內(nèi)障v病因：老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射病因：老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射 中毒等中毒等白內(nèi)障白內(nèi)障v分類：分類： 1、按病因、按病因 年齡相關(guān)性年齡相關(guān)性 先天性先天性 外傷性外傷性 代謝性代謝性 并發(fā)性并發(fā)性 藥物及中毒性藥物及中毒性 放射性放射性 后發(fā)性后發(fā)性 2、按發(fā)病時(shí)間、按發(fā)病時(shí)間 先天性先天性 后天性后天性白內(nèi)障白內(nèi)障 3、按晶狀體混濁形態(tài)、按晶狀體混濁形態(tài) 點(diǎn)狀點(diǎn)狀 冠狀冠狀 板層等板層等 4、按晶

3、狀體混濁部位、按晶狀體混濁部位 皮質(zhì)性皮質(zhì)性 核性核性 囊膜下囊膜下 5、按晶狀體混濁程度、按晶狀體混濁程度 未成熟期未成熟期 成熟期成熟期 過熟期過熟期白內(nèi)障白內(nèi)障v臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀癥狀 視力下降視力下降 對(duì)比敏感度下降對(duì)比敏感度下降 屈光改變屈光改變 復(fù)視或多視復(fù)視或多視 畏光或眩光畏光或眩光 色覺改變色覺改變 視野缺損視野缺損混濁不均的晶狀體對(duì)光線起遮擋、散射、改變光方向的作用混濁不均的晶狀體對(duì)光線起遮擋、散射、改變光方向的作用白內(nèi)障白內(nèi)障癥狀癥狀 ： 視力下降視力下降白內(nèi)障白內(nèi)障癥狀：癥狀： 對(duì)比敏感度下降對(duì)比敏感度下降 屈光改變屈光改變復(fù)視或多視復(fù)視或多視 視野缺損視野缺損

4、體征：晶狀體混濁體征：晶狀體混濁 檢查方法：檢查方法： 手電筒徹照手電筒徹照 裂隙燈顯微鏡檢查裂隙燈顯微鏡檢查 ( (age-related cataract)age-related cataract)病因病因 可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素，對(duì)晶狀體長期綜合作用的結(jié)果種因素，對(duì)晶狀體長期綜合作用的結(jié)果分類分類 （一）皮質(zhì)性白內(nèi)障（一）皮質(zhì)性白內(nèi)障 （二）核性白內(nèi)障（二）核性白內(nèi)障 （三）囊下性白內(nèi)障（三）囊下性白內(nèi)障v復(fù)習(xí) 晶狀體囊是一層包繞整個(gè)晶狀體的透明囊狀基底膜。位于晶狀體赤道部囊下的上皮細(xì)胞終生增殖，不斷形成晶狀體纖維，將舊的纖維擠向中心的核，

5、核外較新較疏松的纖維構(gòu)成皮質(zhì) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床分四期：臨床分四期： 1.1.初發(fā)期初發(fā)期 2.2.未成熟期（膨脹期）未成熟期（膨脹期） 3.3.成熟期成熟期 4.4.過熟期過熟期1.1.初發(fā)期：初發(fā)期： 皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水裂、板層分離皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水裂、板層分離 晶狀體周邊部楔形混濁晶狀體周邊部楔形混濁 一般不影響視力一般不影響視力2.2.未成熟期（膨脹期）：未成熟期（膨脹期）：晶狀體大部分混濁、膨脹晶狀體大部分混濁、膨脹虹膜投影呈半月形虹膜投影呈半月形視力明顯下降視力明顯下降易易誘發(fā)誘發(fā)青光眼青光眼2.2.未成熟期（膨脹期）：未成熟期（膨脹期）： 晶狀體大部分混濁晶狀體大部分混濁,

6、,膨脹膨脹虹膜投影呈半月形虹膜投影呈半月形視力明顯下降視力明顯下降易誘發(fā)青光眼易誘發(fā)青光眼v復(fù)習(xí)復(fù)習(xí):房水循環(huán)房水循環(huán)3.3.成熟期：成熟期：晶狀體呈全混濁，恢復(fù)體積晶狀體呈全混濁，恢復(fù)體積虹膜投影消失虹膜投影消失視力：眼前指數(shù)、手動(dòng)或光感視力：眼前指數(shù)、手動(dòng)或光感4.4.過熟期過熟期：晶體核晶體核溶解的皮質(zhì)溶解的皮質(zhì)囊膜囊膜皮質(zhì)溶解皮質(zhì)溶解 囊膜皺縮囊膜皺縮 核下沉核下沉虹膜震顫虹膜震顫可引起晶狀體過敏性葡萄膜炎可引起晶狀體過敏性葡萄膜炎 或晶狀體溶解性青光眼或晶狀體溶解性青光眼視力：核下沉后可略有增進(jìn)視力：核下沉后可略有增進(jìn)晶狀體溶解性青光眼晶狀體溶解性青光眼 核混濁，呈深黃或棕黑色核混濁

7、，呈深黃或棕黑色早期晶狀體周邊部較透明早期晶狀體周邊部較透明老視減輕，近視增加老視減輕，近視增加發(fā)展緩慢發(fā)展緩慢（三）囊下性白內(nèi)障（三）囊下性白內(nèi)障(subcapsular cataract) 后囊下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃后囊下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，為致密小點(diǎn)組成色混濁，為致密小點(diǎn)組成 1、年齡、年齡 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 視力、晶狀體混濁程度視力、晶狀體混濁程度 分型、分期分型、分期 診斷診斷 治療治療 目前觀點(diǎn)目前觀點(diǎn) 先藥物治療，發(fā)展到影響工作、生活時(shí)先藥物治療，發(fā)展到影響工作、生活時(shí)手術(shù)治療手術(shù)治療 1.1.藥物治療藥物治療 目前尚無療效肯定的藥物目前尚無療效肯定的藥物 2.2.手術(shù)治療

8、手術(shù)治療 （congenital cataract)congenital cataract)病因病因 1.1.遺傳因素遺傳因素 2.2.孕期母體及胚胎因素孕期母體及胚胎因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.多為雙眼多為雙眼 2.2.因晶狀體混濁部位、范圍、形態(tài)不同因晶狀體混濁部位、范圍、形態(tài)不同分多種類型分多種類型前后極性白內(nèi)障前后極性白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障核性白內(nèi)障核性白內(nèi)障全白內(nèi)障全白內(nèi)障花冠狀白內(nèi)障花冠狀白內(nèi)障核性白內(nèi)障核性白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障繞核性白內(nèi)障繞核性白內(nèi)障診斷診斷 1. 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要根據(jù)晶狀體混濁形態(tài)和部位主要根據(jù)晶狀體混濁形態(tài)和部位治

9、療治療 1.視力好，不需治療視力好，不需治療 2.視力不好，盡早手術(shù)視力不好，盡早手術(shù) 3.矯正屈光不正矯正屈光不正 病因病因 各種外傷引起各種外傷引起病因病因 由于代謝障礙引起由于代謝障礙引起 常見：常見：（一）糖尿病性白內(nèi)障（一）糖尿病性白內(nèi)障（二）半乳糖性白內(nèi)障（二）半乳糖性白內(nèi)障（三）手足搐搦性白內(nèi)障（低鈣性）（三）手足搐搦性白內(nèi)障（低鈣性） 病因病因 由眼部的疾病引起的晶狀體混濁由眼部的疾病引起的晶狀體混濁 常見于常見于: :葡萄膜炎葡萄膜炎 視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性 視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離 青光眼青光眼 高度近視高度近視 等等 病因病因 長期應(yīng)用或接觸對(duì)晶狀體有毒性作長期應(yīng)用或接

10、觸對(duì)晶狀體有毒性作 用的藥物、或化學(xué)藥物導(dǎo)致晶狀體混濁用的藥物、或化學(xué)藥物導(dǎo)致晶狀體混濁 常見藥物常見藥物: :糖皮質(zhì)激素、氯丙嗪、等糖皮質(zhì)激素、氯丙嗪、等 常見化學(xué)藥品：三硝基甲苯、汞、等常見化學(xué)藥品：三硝基甲苯、汞、等 病因病因 因放射線所致的晶狀體混濁因放射線所致的晶狀體混濁 1、紅外線、紅外線 2、電離輻射、電離輻射 3、微波、微波病因病因 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或晶狀體外傷后，后或晶狀體外傷后，殘留皮質(zhì)及脫落在晶殘留皮質(zhì)及脫落在晶狀體后囊上的上皮細(xì)狀體后囊上的上皮細(xì)胞增生形成膜狀混濁胞增生形成膜狀混濁 治療治療 薄者：薄者：YAGYAG激光激光 厚者：手術(shù)厚者：手術(shù)后發(fā)性

11、白內(nèi)障后發(fā)性白內(nèi)障YAGYAG激光治療后激光治療后（一）（一）適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 視力原因視力原因 醫(yī)療原因醫(yī)療原因 美容原因美容原因（二）術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.1.全身檢查全身檢查：血壓：控制在正常值或接近正常值血壓：控制在正常值或接近正常值胸部胸部X X線、心電圖線、心電圖 糖尿病患者糖尿病患者：血糖血糖 8.3mmol/L8.3mmol/L （150mg150mg）血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能、出凝血時(shí)間血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能、出凝血時(shí)間2.2.眼部檢查：眼部檢查： 視功能視功能 眼前段、眼后段眼前段、眼后段 淚道沖洗淚道沖洗 測(cè)眼壓測(cè)眼壓 角膜曲率、眼軸長度角膜曲率、眼軸長度散瞳散瞳（三）白內(nèi)障

12、的手術(shù)方法（三）白內(nèi)障的手術(shù)方法2 2、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除3 3、白內(nèi)障囊外摘除、白內(nèi)障囊外摘除4 4、白內(nèi)障超聲乳化摘除、白內(nèi)障超聲乳化摘除5 5、白內(nèi)障激光乳化摘除、白內(nèi)障激光乳化摘除1 1、白內(nèi)障針撥術(shù)、白內(nèi)障針撥術(shù)1.1.白內(nèi)障針撥術(shù)白內(nèi)障針撥術(shù) couching for cataractcouching for cataract v古老的手術(shù)方法古老的手術(shù)方法毛澤東主席毛澤東主席唐由之教授唐由之教授2.2.白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（intracapsular cataract extractionintracapsular cataract extraction）

13、是指離斷晶體懸韌帶之后將晶體完整摘除是指離斷晶體懸韌帶之后將晶體完整摘除的手術(shù)的手術(shù) 3.3.白內(nèi)障囊外摘除術(shù)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)( (extracapsluar cataract extractionextracapsluar cataract extraction) )保留完整的晶體后囊和周邊的前囊。保留完整的晶體后囊和周邊的前囊。 4.4.超聲乳化超聲乳化 ( (phacoemulsificationphacoemulsification phaco) phaco) 應(yīng)用先進(jìn)的超聲乳化裝應(yīng)用先進(jìn)的超聲乳化裝 置，最小的只需置，最小的只需2.0mm2.0mm 的切口，將混濁的晶體的切口，將混濁

14、的晶體 粉碎吸出，能夠很好地粉碎吸出，能夠很好地 保留晶體囊膜保留晶體囊膜 1.1.用眼鏡矯正用眼鏡矯正: :11D11D14D14D經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)放大率放大率25%25%30%30%視物變形、視野變小、球面差視物變形、視野變小、球面差2.2.角膜接觸鏡角膜接觸鏡放大率放大率7%7%12%12%取、戴不方便取、戴不方便易引起角膜感染易引起角膜感染3. 人工晶體植入術(shù)人工晶體植入術(shù)最佳方法最佳方法放大率放大率1%2%無調(diào)節(jié)能力無調(diào)節(jié)能力病因病因 1、先天性懸韌帶發(fā)育不全或松弛無力、先天性懸韌帶發(fā)育不全或松弛無力 2、外傷斷裂、外傷斷裂 3、眼部疾病，如眼球增大、眼內(nèi)炎癥、眼部疾病，如眼球增大、眼內(nèi)炎癥

15、分類分類 1、全脫位、全脫位 2、半脫位、半脫位晶狀體全脫位方向晶狀體全脫位方向前房前房玻璃體玻璃體瞳孔嵌頓瞳孔嵌頓眼球外眼球外晶狀體半脫位晶狀體半脫位診斷診斷根據(jù)病史、癥狀、和裂隙燈檢查根據(jù)病史、癥狀、和裂隙燈檢查 治療治療1、晶狀體全脫位、晶狀體全脫位2、晶狀體半脫位、晶狀體半脫位 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是起源于視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是起源于視網(wǎng)膜核層核層的胚胎性惡性腫瘤的胚胎性惡性腫瘤 是是嬰幼兒嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤 3 3歲前多見歲前多見 發(fā)病率：發(fā)病率：1:180001:210001:180001:21000 多中心起源，約多中心起源，約30%30%雙眼受累雙眼受累

16、定義定義 病因病因1.1.與遺傳有關(guān)，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（與遺傳有關(guān)，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（RbRb基因）定位于基因）定位于13q1413q14 （1313號(hào)染色體長臂號(hào)染色體長臂1 1區(qū)區(qū)4 4帶）帶） 2.Rb 2.Rb基因的缺失或失活是腫基因的缺失或失活是腫 瘤發(fā)生的關(guān)鍵瘤發(fā)生的關(guān)鍵 RbRb基因具有抗癌性（抑癌基因）基因具有抗癌性（抑癌基因） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 分為四期：分為四期： 1.1.眼內(nèi)期眼內(nèi)期 2.2.青光眼期青光眼期 3.3.眼外蔓延期眼外蔓延期 4.4.轉(zhuǎn)移期轉(zhuǎn)移期1.1.眼內(nèi)期：眼內(nèi)期： 白瞳或黃瞳（黑朦性貓眼）白瞳或黃瞳（黑朦性貓眼） 斜視斜視 實(shí)質(zhì)性視網(wǎng)膜脫離實(shí)質(zhì)性視

17、網(wǎng)膜脫離2.2.青光眼期：青光眼期： 眼痛、頭痛眼痛、頭痛 眼球增大眼球增大 繼發(fā)青光眼繼發(fā)青光眼3.3.眼外蔓延期：眼外蔓延期： 視神經(jīng)視神經(jīng)眶內(nèi)腫瘤眶內(nèi)腫瘤 角膜、鞏膜穿破角膜、鞏膜穿破4.4.轉(zhuǎn)移期：轉(zhuǎn)移期： 視神經(jīng)視神經(jīng)顱內(nèi)顱內(nèi) 血行血行肝、肺、骨骼肝、肺、骨骼 淋巴管淋巴管診斷診斷1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.X2.X線：鈣化點(diǎn)線：鈣化點(diǎn)3.3.超聲波：玻璃體內(nèi)弱或中強(qiáng)回聲光超聲波：玻璃體內(nèi)弱或中強(qiáng)回聲光團(tuán)，鈣化斑團(tuán)，鈣化斑4.CT4.CT、MRIMRI5.5.病理檢查病理檢查 巨大視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤CT照片 患兒右眼眼外期。 左眼眼內(nèi)期(上圖)。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。玻璃體內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)塊，視

18、網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。玻璃體內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，可見鈣化。內(nèi)部回聲不均勻，可見鈣化。 鑒別診斷鑒別診斷 1.1.轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎 （1 1）高熱史）高熱史 （2 2）低眼壓）低眼壓 （3 3）常伴虹膜睫狀體炎）常伴虹膜睫狀體炎 （4 4）眼底：黃白色斑塊）眼底：黃白色斑塊 一般無新生血管一般無新生血管 （5 5）X X線：無鈣化點(diǎn)線：無鈣化點(diǎn)2. Coats2. Coats?。ㄍ鈱訚B出性視網(wǎng)膜病變?。ㄍ鈱訚B出性視網(wǎng)膜病變）（1 1）多見于）多見于6 6歲以上男孩歲以上男孩（2 2）視網(wǎng)膜大小不一黃白色）視網(wǎng)膜大小不一黃白色 滲出灶及膽固醇結(jié)晶滲出灶及膽固醇結(jié)晶（3 3）滲出性視網(wǎng)膜脫離）滲出性視網(wǎng)膜脫離 （4 4）FFAFFA：微動(dòng)脈瘤，異常管道：微動(dòng)脈瘤，異常管道（5 5）其它：）其它：CT CT 等等3、先天性白內(nèi)障先天性白內(nèi)障4、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變治療治療1 14mm4mm以下之小