醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書

1、醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書醫(yī)療機構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期年月日申請?zhí)?申請日期:填寫說明1 .本申請書用于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請；2 .附表14-2醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位 名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 .附表14-2錄屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4 .表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5 .附表14-2服務(wù)對象填寫要求同4o6.附表14-2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人 姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責(zé)人姓名。7,附表14-3在每項空格中填寫相

2、應(yīng)項目的人數(shù)。8,附表14-3管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財 會人員除外。9,附表14-3康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、 物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10 .附表14-4普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。11 .附表14-5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12,附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)聞費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13 .附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費

3、用總數(shù)（無）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。14 .附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日15 .本申請書一式二份，下載時雙面打印。醫(yī)療機構(gòu)簡況（此項按到期前醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準登記內(nèi)容填寫）醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（2）集體經(jīng)濟經(jīng)營（3）私營（4）中外合資合作（5）其他隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其

4、他0主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址郵下編碼電話傳真法 定 代 表 人姓名性別男口女姓名性別男女主負 責(zé)人鬟生年月專業(yè)出生年月專業(yè)班!冬刖!稱刖!冬刖!稱導(dǎo)吉號下導(dǎo)吉坐下1 »J T JI » MJ J f J占地面積2m恚筑面積2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積hi2m資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式口門診口急診口住院家庭病床口巡診口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)核準的診療科目:備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī) 生主任醫(yī)師副主£醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī):師醫(yī) 士藥劑人員主任藥劑師副寸:任藥劑師主管藥劑六i

5、藥劑師藥劑 士檢驗人員主任檢驗師副4:任檢驗師主管檢驗自i檢驗師檢驗 士主任擴護理師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射4任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù) 人員 高級程師工程師助理工程師技術(shù)員工程 技術(shù) 人員研究孫人員:究員副研究員坳理研究員實習(xí)研究員教學(xué)老人員1授副教授講師改教財務(wù)高級會計師會計師助理會計師會計員人員管埋人員呂養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型 儀 器 設(shè) 備（1）伽瑪?shù)叮?0）L照相機（2）核磁共振成像儀（MRI） （ 11）體外循JF機（3）全身CT （12）腹腔鏡（手術(shù)J目）（4）頭部CT （13）碎

6、石機（5）鉆治療機（14）彩色多普勒（6）加速器成像儀（15）自動生化分析 僅（10萬元以上）（7） 500mAX光機（16）血液透析（17）環(huán)氧7,烷消毒（8）800mAX 光機設(shè) 備普通設(shè)備(9) 1000mA以上X光機注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診急i 療人次療,分診入院病 1次人人次床位周出1 轉(zhuǎn)次數(shù)均彳言者平床位便 E院日（張）家庭病床出2 人次*用率(%)收入 來源 （7W國家撥款業(yè)務(wù)集 資捐 款貸款其 它經(jīng)常性撥款?？钍杖霕I(yè)務(wù)收 入分類 （萬元）藥品費檢查費手術(shù)費任阮床僅： 費掛號費診查費其它支出（萬元）人員開支基本工資獎金補貼平均每一門診診

7、療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）#口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計口病房醫(yī)囑管理口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理口后勤管理計算機應(yīng)用口財務(wù)管理人事管理其他提交資料和上級主管部門意見7申請需附資料（請在所提供資料的口內(nèi)打“J”） （一）醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書； （二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件及復(fù)印件； （三）上一年度工作總結(jié)；口（四）上一校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況; （五）本醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊證書復(fù)印件； （六）5萬元以上的驗資報告。保證書本醫(yī)療機構(gòu)向朔城區(qū)衛(wèi)生局所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處, 本機構(gòu)愿承擔相應(yīng)的法律責(zé)任，并負擔由此所造成的一切后果。保證方：法定代表人（簽名）醫(yī)療機構(gòu)（公章）衛(wèi)生 窗口 初審 意見初審人（簽字）：年月日股室負責(zé)人意見：簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：年月日核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：批準日期：年月日