PCT在兒科的應(yīng)用ppt課件

1、PCT在兒科的應(yīng)用在兒科的應(yīng)用市場(chǎng)部：任江紅 聯(lián)系電話：兒科醫(yī)生面臨的問題兒童主訴少兒童主訴少急診嬰幼兒發(fā)熱急診嬰幼兒發(fā)熱為主要癥狀為主要癥狀病情發(fā)展變化快，短期可能進(jìn)展為重癥病情發(fā)展變化快，短期可能進(jìn)展為重癥早期診斷，避免病情進(jìn)展到嚴(yán)重階段！2怎樣鑒別歲以下發(fā)熱患者中的嚴(yán)重細(xì)菌感染？1-36 月齡發(fā)熱幼兒的處理策略：臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查 70-85%自限性感染的幼兒都使用抗生素 醫(yī)療費(fèi)用居高不下 很難做到個(gè)體化治療4生物標(biāo)記物能否改善診治決策？5目錄n PCT的概況及在兒科的應(yīng)用n PCT 指導(dǎo)抗生素的合理使用n PCT 聯(lián)合CRP檢測(cè)6After P. Linscheid, Endocrino

2、logy 2003降鈣素原 PCT 是什么？ 正常情況下，是降鈣素的前體。 健康人血液中濃度非常低， 0.05ng/ml。 當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)。PCT7PCT 的血液動(dòng)力學(xué)Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892 快速：感染開始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs不受腎功能狀態(tài)的影響,體內(nèi)外性狀穩(wěn)定8由細(xì)菌感染誘發(fā)的由細(xì)菌感染誘發(fā)的PCT生成和釋放是高度特異性的生成和釋放是高度特異性的細(xì)菌侵入后，細(xì)菌侵入后，PCT快速升高快速升高,6-

3、12hr達(dá)峰值達(dá)峰值注：病毒感染時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子會(huì)抑制PCT的產(chǎn)生PCT升高只存在于真正的細(xì)菌感染，細(xì)菌污染后不會(huì)升高升高只存在于真正的細(xì)菌感染，細(xì)菌污染后不會(huì)升高PCT升高的水平與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)升高的水平與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)PCT在體內(nèi)不受腎功能的影響，體內(nèi)外性狀穩(wěn)定在體內(nèi)不受腎功能的影響，體內(nèi)外性狀穩(wěn)定PCT的理化特點(diǎn)9PCT 鑒別 細(xì)菌感染導(dǎo)致的發(fā)熱（中性粒細(xì)胞性白血病患者）發(fā)熱，細(xì)菌感染發(fā)熱，病毒感染或不明原因發(fā)熱無感染不發(fā)熱，無感染PCTP 2ng/ml靈敏度靈敏度: 96.5%特異性特異性: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin Inv

4、est Med Vol 30, no 2, April 2007無細(xì)菌感染者伴/不伴發(fā)熱:PCT 0.3 ng/ml 2PCT的特異性和靈敏度10PCT 是兒童和新生兒感染的早期指標(biāo)結(jié)論 PCT 是兒童重度全身感染的優(yōu)是兒童重度全身感染的優(yōu)異指標(biāo)異指標(biāo) 即使在新生兒，即使在新生兒，PCT也也 優(yōu)于優(yōu)于 CRP 和白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù), 但必須仔細(xì)但必須仔細(xì)分析結(jié)果。分析結(jié)果。膿毒癥, 感染性休克, 腦膜炎PCT 83 100 % Sensitivity 70 100 % SpecificityCRP 73 88 % Sensitivity 50 89 % Specificity.我們驚訝地發(fā)

5、現(xiàn)，在臨床診療中，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)，在臨床診療中，CRP 還沒還沒有被降鈣素原取代。有被降鈣素原取代。van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-3011Gendrel, Pediatr Infect Dis J. 1999兒童細(xì)菌感染的鑒別診斷全身性細(xì)菌 vs. 病毒 vs. 局部性細(xì)菌PCTCRPIL-6侵襲性（全身性）局部病毒12M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21All Pat. 0.96 36 Months0.92兒科ICU的膿毒癥診斷175 Children (

6、PICU)13PCT超過 0.5 ng/ml 與嚴(yán)重細(xì)菌感染相關(guān)CRP 對(duì)于細(xì)菌感染的特異性低 PCT 與嚴(yán)重細(xì)菌感染相關(guān)(病毒感染和下尿路感染僅產(chǎn)生輕度 PCT 升高)Fernandez Lopez A. et al, Ped Infect Dis J, 2003, 22(10):895-90414診斷發(fā)熱 12 hr的兒童是否存在侵襲性感染PCT 12 hoursCRP 12 hours020406080100100-Specificity100806040200Sensitivity PCT CRPArea 0.93 (0.03) 0.69 (0.05)Fever 0.69 ng/mLS

7、ensitivity: 85.7 % PPV: 96.9 %Specificity: 98.5 % NPV: 89.7 %Optimal cut-off CRP: 19 mg/LSensitivity: 61.3 % PPV: 65.8 %Specificity: 80 % NPV: 76.5 %Fernandez Lopez A. et al, Ped Infect Dis J, 2003, 22(10):895-904西班牙兒科急診協(xié)會(huì)的多中心研究 (n=445 aged 1- 36 Mon)PCT: 是診斷全身細(xì)菌感染的可靠的早是診斷全身細(xì)菌感染的可靠的早期診斷指標(biāo)期診斷指標(biāo)!15PCT

8、 指導(dǎo)腦膜炎抗生素治療 診斷為病毒性腦膜炎 第4天時(shí)培養(yǎng)陰性 IFNa 或 PCR 陽性 排除細(xì)菌性腦膜炎 PCT 0,5 ng/ml 結(jié)果: 確認(rèn)病毒性的立即停止抗生素 抗生素用量減少，住院天數(shù)縮短，2個(gè)月內(nèi)共節(jié)省了20.000 BDN 522 Marc et al, Arch Pdiatr. 200216PCT 早期診斷兒童腎盂腎炎結(jié)果急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎PCT 4.5 ng/ml 下尿路感染不累及腎臟的下尿路感染不累及腎臟的PCT 0.44 ng/ml診斷相關(guān)性PCT:83,3 % Sensitivity 93,6 % SpecificityCRP:94,4 % Sensitivit

9、y 31,9 % SpecificityPecile P. et al., Pediatrics, 8/2004PCT 可可鑒別鑒別尿道感染尿道感染和和腎盂腎炎腎盂腎炎CRP 特異性差!20002002一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)熱和尿路感染癥狀兒童的診斷17PCT指導(dǎo)兒童尿路感染的有創(chuàng)診斷性檢查的使用國際VUR 程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Leroy S et al., J Pediatr 2007;150 (1): 89-95 Weiss 1992歐洲的個(gè)國家的個(gè)中心參與此項(xiàng)目歐洲的個(gè)國家的個(gè)中心參與此項(xiàng)目398 例伴發(fā)熱的尿路感染兒童例伴發(fā)熱的尿路感染兒童確認(rèn)確認(rèn) PCT 可用于預(yù)估是否需要使用可用于預(yù)估是否需要

10、使用逆行腎盂造影逆行腎盂造影(VUR)避免1/3 - 1/2 不必要的造影檢查18 VUR (all-grade) VUR (grade 3) % 95% CI % 95% CI Sensitivity 75 6683 89 7795 Specificity 43 3748 43 3748 避免1/3 - 1/2 不必要的造影檢查 NPV = 84% for all-grade VUR, 96% for grade 3 VURPCT 可減少不必要的造影檢查!Reflux Grade 4-519目錄n PCT的概況n PCT 指導(dǎo)抗生素的合理使用n PCT 聯(lián)合CRP檢測(cè)20難道非要到這個(gè)地步嗎

11、?21Antibiotic (mis)Use in Europe歐洲呼吸道感染抗生素處方量（歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人人/天）天）抗生素使用現(xiàn)狀抗生素濫用已經(jīng)是全球性問題呼吸道感染治療的70%處方為抗生素，而大部分實(shí)際是病毒感染* Lancet 2004;363 (9409): 600-7. BDN no. 75622PCT 指導(dǎo)抗生素的合理使用Christ-Crain et al., Lancet 2004, 363(9409) : 600-607Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7 超過 50%

12、 患者減少了抗生素的使用 同樣的臨床效果 抗生素使用周期縮短613天 同樣的臨床效果是否進(jìn)行抗生素治療抗生素治療的時(shí)間020406080100120AStandard groupPCT group23PCT反映抗生素治療療效Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708sDays02468101212346810121416PCT(ng/ml)抗生素治療有效更換抗生素治療有效治療失敗幾種臨床幾種臨床典型抗生典型抗生素使用后素使用后情況的情況的PCT反映反映 (n=109)24PCT監(jiān)測(cè)下的抗生素治療可以節(jié)省資源M. Christ-Crain et al

13、. The Lancet (2004)通過監(jiān)測(cè)通過監(jiān)測(cè)PCT，抗生素處方量減少，抗生素處方量減少 47% 對(duì)照 PCT使用抗生素使用抗生素 83% 44%療程(天) 12.8 d10.9 d每個(gè)患者費(fèi)用 (US$) 202 $ 96 $住院天數(shù): 11.2 d10.7 d死亡率 3% 3%25ng/ml=ug/Lng/ml=ug/L如果繼續(xù)使用抗生素，624小時(shí)之后小時(shí)之后再次復(fù)查PCTPCT在第3、5、7天復(fù)查，抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)同上當(dāng)其下降90%，強(qiáng)烈建議停用抗生素。26目錄n PCT的概況n PCT 指導(dǎo)抗生素的合理使用n PCT 聯(lián)合CRP檢測(cè)2728PCT與CRP對(duì)比項(xiàng)目項(xiàng)目降鈣素原降鈣

14、素原PCTPCTC-C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白CRP降鈣素原降鈣素原PCTPCT + C- C-反反應(yīng)蛋白應(yīng)蛋白CRP CRP敏感度敏感度78.6%97.6%97.6%特異度特異度80%37.1%82.9%模式模式項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果意義意義1PCT+CRP+明確是細(xì)菌明確是細(xì)菌感染，不排感染，不排除有病毒合除有病毒合并感染的可并感染的可能能2PCTCRP+病毒感染或病毒感染或細(xì)菌感染恢細(xì)菌感染恢復(fù)期復(fù)期3PCT+CRP明確是細(xì)菌明確是細(xì)菌感染早期感染早期4PCTCRP無細(xì)菌感染無細(xì)菌感染或輕度局部或輕度局部感染早期感染早期李衛(wèi)軍李衛(wèi)軍. 血清降鈣素原與血清降鈣素原與C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在

15、下呼吸道感染性疾病中的臨床價(jià)值反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在下呼吸道感染性疾病中的臨床價(jià)值 J. 淮海醫(yī)藥淮海醫(yī)藥,2010,28(2) :138-13929項(xiàng)目信息 標(biāo)本要求：血清0.5ml 報(bào)告時(shí)間：1個(gè)工作日 省物價(jià)收費(fèi)180元30報(bào)告單31非細(xì)菌性非細(xì)菌性 PCT 升高的情況升高的情況: 生理性一過性峰值創(chuàng)傷后炎癥綜合癥創(chuàng)傷后炎癥綜合癥: 多發(fā)性創(chuàng)傷, 大面積燒傷, 大手術(shù)后 (心臟心臟, 移植移植, 腹部腹部)使用致炎細(xì)胞因子治療后使用致炎細(xì)胞因子治療后 (OKT3, 注射 TNF, IL-2, 抗淋巴細(xì)胞球蛋白)某些腫瘤某些腫瘤 (甲狀腺髓樣細(xì)胞癌, 肺小細(xì)胞癌和支氣管癌)長時(shí)間循環(huán)衰竭長時(shí)間

16、循環(huán)衰竭 (心源性休克, 出血性休克, 熱休克)YES!除細(xì)菌外，是否存在其它導(dǎo)致PCT升高的因素？32新生兒的PCT參考范圍 在剛出生的前兩天PCT值有一個(gè)生理學(xué)的增長。因此，適用于早產(chǎn)兒和新生兒的參考范圍不同在剛出生的前兩天內(nèi)參考范圍在幾小時(shí)即發(fā)生改變。但是，在剛出生的48小時(shí)內(nèi)，患有早期膿毒癥的新生兒的PCT值也明顯高于健康的新生兒。 成年人的參考范圍從出生后3天起適用。出生后時(shí)間（以小時(shí)計(jì)）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生兒的正常范圍（覆蓋所有新生兒的正常范圍（覆蓋所有測(cè)量值的測(cè)量值的95）膿毒癥新生兒膿毒癥新生兒 Vs Vs 健康的新生兒健康的新生兒33感染早期感染早期 (- 6-12 小時(shí)后重復(fù)檢測(cè)小時(shí)后重復(fù)檢測(cè)!)亞急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎局部感染局部感染YES!是否可能存在細(xì)菌感染而PCT不升高的情況？34PCT陽性后的檢測(cè)：血培養(yǎng)（藥敏+抗生素） 初始PCT水平能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽性結(jié)果，可以減少血培養(yǎng)的次數(shù)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。PCT陰性后的檢測(cè)：真菌抗原檢測(cè)+病毒感染檢測(cè) (1,3)-D-葡聚糖抗原檢測(cè)（念珠菌） 曲霉半乳甘露聚糖抗