免疫性血小板減少性紫癜PPT課件

1、主要內(nèi)容v背景背景v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v診斷診斷&鑒別診斷鑒別診斷v分型分型v治療方案治療方案第1頁(yè)/共36頁(yè)關(guān)注關(guān)注ITP 免疫性血小板減少癥 ( immune thrombocytopenia，ITP )是獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。近年的研究均支持ITP 的發(fā)病與免疫機(jī)制有關(guān), 因此認(rèn)為應(yīng)該稱為免疫性血小板減少性紫癜。第2頁(yè)/共36頁(yè)發(fā)病率發(fā)病率: 3 例例 /（ 100,000 人人*年）年）罹患率罹患率: 20例例 /（ 100,000 人人*年）年）121086420 18 18242534354445545559596465747584 85100 合計(jì)

2、合計(jì)年齡年齡(歲）歲）年平均發(fā)病率年平均發(fā)病率(/十萬(wàn)人十萬(wàn)人*年年)女女男男Schoonen WM, et al. Br J Haematol 2009; 92:11651171.年平均發(fā)病率年平均發(fā)病率(n = 1145)第3頁(yè)/共36頁(yè) ITP為排他性診斷（用排除法進(jìn)行診斷），要求邊治療 ，邊明確診斷，治療反應(yīng)也是主要診斷依據(jù)，如療不佳則重新評(píng)估 。第4頁(yè)/共36頁(yè) ITP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)/共36頁(yè)ITP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受 自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除 細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的血小板破壞 巨核細(xì)胞成熟障礙 ，血小板生成減少第6頁(yè)/共36頁(yè)對(duì)自身血小板

3、抗原的免疫失耐受對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受 血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞寡克隆增生 (Zhu P 2005, Fogarty PF 2003) 血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞凋亡異常 （Olsson B 2005） 無(wú)能T細(xì)胞 （Anergized T cells）對(duì)血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞的增殖與抗體生成有抑制作用(Peng J 2003; Zhang XL 2007) 第7頁(yè)/共36頁(yè)1自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除第8頁(yè)/共36頁(yè)Zucker-Franklin D &Karpatkin SN Engl J Med 1977;297:517血小板在血小板在內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)中內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)中被吞噬

4、被吞噬1 自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除第9頁(yè)/共36頁(yè)細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的血小板破壞第10頁(yè)/共36頁(yè)研究表明，2/3 ITP患者中血小板生成正常75%患者中TPO水平在正常范圍 （TPO合成相對(duì)不足）自身反應(yīng)性抗體抑制巨核細(xì)胞生成Trail介導(dǎo)的巨核細(xì)胞凋亡異常導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙3 巨核細(xì)胞血小板生成減少巨核細(xì)胞血小板生成減少/成熟障礙成熟障礙第11頁(yè)/共36頁(yè)ITP診斷與鑒別診斷第12頁(yè)/共36頁(yè)脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多 或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：低增生白血病、不典型再障、自身免疫性疾病、感染性ITP（EB病毒等）和藥物性ITP（苯 妥

5、英鈉、氯霉素、卡馬西平）遺傳性血小板減少癥 至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查第13頁(yè)/共36頁(yè) 診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血 小 板 膜 抗 原 特 異 性 自 身 抗 體 檢 測(cè) ： M A I P A（Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實(shí)驗(yàn)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。 血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP

6、與不典型再障或低增生性MDS(骨髓增生異常綜合征)。 幽門螺桿菌檢測(cè)、HIV、HCV 骨髓檢查：排除其他血液病ITPITP的診斷的診斷第14頁(yè)/共36頁(yè)ITP鑒別診斷鑒別診斷第15頁(yè)/共36頁(yè)第16頁(yè)/共36頁(yè)自身免疫疾病自身免疫疾病 自身免疫疾病早期會(huì)導(dǎo)致血小板減少，甚至為唯一表現(xiàn) 不是所有患兒都要查自身免疫，如果是年齡較大的女性 患兒可以做此檢查 主要排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和SLE 文獻(xiàn)報(bào)道3-16%的SLE早期表現(xiàn)為ITP，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后 才出現(xiàn)典型SLE癥狀，血液系統(tǒng)異?？梢允荢LE早期或 者唯一的表現(xiàn)。 因此對(duì)SLE高發(fā)人群應(yīng)該查自身抗體第17頁(yè)/共36頁(yè)Evans綜合癥 ITP可伴隨自體

7、免疫性溶血性貧血，稱之為Evans綜合癥，此時(shí)紅細(xì)胞Coombs試驗(yàn)通常稱陽(yáng)性反應(yīng)。兒童患者常呈急性發(fā)病，與感染有關(guān)。本綜合征的血小板減少可先于溶血或同時(shí)或季候出現(xiàn)，多數(shù)先出現(xiàn)血小板減少，隨后發(fā)生免疫性溶血。慢性Evans綜合癥對(duì)切脾治療反應(yīng)性差，單純的ITP切脾治療效果明顯優(yōu)于Evans綜合癥。第18頁(yè)/共36頁(yè)維生素缺乏癥導(dǎo)致的出血和血小板減少維生素缺乏癥導(dǎo)致的出血和血小板減少 現(xiàn)在典型病例不多，幾乎都是不典型和亞臨床病例 常見的是VC、VK和葉酸 VC本來(lái)就是治療ITP的常用藥物，常規(guī)使用 VK缺乏看凝血功能，由此可見凝血功能是必查的 葉酸缺乏看貧血三項(xiàng)，葉酸缺乏癥一般表現(xiàn)為巨幼細(xì)胞 貧

8、血，但也可表現(xiàn)為血小板減少，葉酸缺乏癥還和白血 病有關(guān) 第19頁(yè)/共36頁(yè)低增生性急性白血病低增生性急性白血病(HAL) 急性白血病(AL)中的一種少見類型。絕大多數(shù)急性白血 病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10%左右的急性白血病發(fā)病時(shí)為全血細(xì)胞減少，外周血可無(wú)幼稚細(xì)胞，無(wú)肝脾淋巴結(jié)腫大。 第20頁(yè)/共36頁(yè)范可尼貧血（范可尼貧血（Fanoni anemia）先天性再障綜合征先天性再障綜合征 臨床表現(xiàn)主要有多樣的肢體和（或）器官畸形和進(jìn)行性骨髓衰竭。血象表現(xiàn)為一系至三系減少，在全血細(xì)胞減少前先有血小板和（或）白細(xì)胞的減少。貧血多為正細(xì)胞性，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查可見病態(tài)造血

9、的特征，非造血細(xì)胞增多。染色體斷裂試驗(yàn)是本病的診斷性檢查。第21頁(yè)/共36頁(yè)不典型再障不典型再障 再障的診斷主要看血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞和骨髓像 基層醫(yī)院常規(guī)骨穿困難，而血常規(guī)是必查的，因此網(wǎng)織 紅細(xì)胞就有必要檢查 網(wǎng)織紅細(xì)胞建議作為必查項(xiàng)目 第22頁(yè)/共36頁(yè)血栓性血小板減少性紫癜 典型的五連征為特征，即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。多見于3040歲左右的成人。血象可見紅細(xì)胞異常表現(xiàn)有微血管病性紅細(xì)胞破壞，血涂片檢查室紅細(xì)胞嗜多色性，點(diǎn)彩樣紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高與貧血程度平行。絕大部分病人血紅蛋白低于100g/L，血小板多低于

10、50109/L，可有中度白細(xì)胞減少或周圍出現(xiàn)不成熟粒細(xì)胞。以血管內(nèi)溶血為特征，結(jié)合珠蛋白濃度降低，非結(jié)合膽紅素濃度增加，骨髓檢查示增生性骨髓象，巨核細(xì)胞數(shù)目增加。凝血篩選試驗(yàn)正常，血漿vWF測(cè)定顯示異常分子量的vWF存在。常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質(zhì)血癥、肝功能試驗(yàn)異常等。第23頁(yè)/共36頁(yè) ITP分型分型第24頁(yè)/共36頁(yè) 新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。指確診后3 12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。 ITPITP分型慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。持續(xù)性ITP：第25頁(yè)/共36頁(yè)指血小板10

11、109/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。 ITPITP分型重癥ITP指滿足以下所有三個(gè)條件的患者：脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā); 仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP難治性ITP第26頁(yè)/共36頁(yè) ITP治療治療第27頁(yè)/共36頁(yè) 脾切除 藥物治療 硫唑嘌呤 環(huán)孢素A達(dá)那唑抗CD20單克隆抗體 （美羅華）TPO及其受體激動(dòng)劑: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；長(zhǎng)春堿類 ITP ITP的治療的治療v腎上腺糖皮質(zhì)激素： 大劑量地塞米松 潑尼松v丙種球蛋白（IVIg）一線治療：二線治療：

12、第28頁(yè)/共36頁(yè)兒童脾切除要慎重兒童脾切除要慎重第29頁(yè)/共36頁(yè)抗抗CD20單克隆抗體單克隆抗體Rituximab （美羅華）的作用機(jī)制（美羅華）的作用機(jī)制清除CD20+B細(xì)胞克隆 1、補(bǔ)體激活（complement activation） 2、ADCC （antibody-dependent cytotoxicity） 3、誘導(dǎo)凋亡（apoptosis induction） 4、抗增殖效應(yīng)（antiproliferative effect） 5、Fc受體多態(tài)性（Fc receptor polymorphism）增加Treg細(xì)胞數(shù)量，改善其功能第30頁(yè)/共36頁(yè)第31頁(yè)/共36頁(yè) ITP ITP療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn) 完全反應(yīng)(CR)：治療后血小板數(shù)100109/L且沒有出血。 有效(R)：治療后血小板數(shù)30109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒有出血。 無(wú)效(NR)：治療后血小板數(shù) 30109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血。 在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)兩次，其間至少間隔7天。第32頁(yè)/共36頁(yè) 兒童ITP預(yù)后良好 1、為自限性疾病，有自愈傾向，大多數(shù)一年內(nèi)