護(hù)理疑難病例討論記錄.docx

1、護(hù)理疑難病例討論記錄護(hù)理部主任：危重患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高危重 疑難病人的護(hù)理水平，今天我們在外科組織一次疑難病例討論。特 邀請了相關(guān)科室的護(hù)士長進(jìn)行交流，相互學(xué)習(xí)。希望通過這次交流 能提高我們對危重患者的護(hù)理水平?，F(xiàn)在我們開始進(jìn)行討論。護(hù)士長：最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重， 為了提高危重患者護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們在護(hù)理部及各位護(hù)士長 的支持下，進(jìn)行一次疑難病例討論，請主管護(hù)士匯報(bào)病情。主管護(hù)士病例匯報(bào)：患者王剛，男，52歲。因乙狀結(jié)腸代膀胱擴(kuò)大+雙腎輸尿管移 植+膀胱造痿術(shù)后45天，惡心嘔吐5天余，于2011-09-20因嘔吐原 因待診、神經(jīng)源

2、性腸麻痹收入我科。既往史：14年前因車禍傷及頸 椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸 椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù), 12年前因顱骨修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)物翹起再次在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。木次 入院查體：患者神志清，營養(yǎng)較差，被動體位，腹部膨隆，蛙狀腹, 自劍突下癱瘓，有輕觸覺感，無痛溫覺。右下腹部膀胱區(qū)叩診濁音, 見一雙腔引流管。入院后給予禁飲食，抗炎補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等治 療?；颊哂?011-10-21 22： 16出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙 肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促, 口唇無明顯紫紐，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會診

3、考慮肺部感染，患者 病情危重，通知病危。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，面罩吸氧5L/分，加 用口蛋口及利尿藥，頭泡哌酮鈉/他哩巴坦鈉2g抗炎治療、奧美拉 哩抑酸保護(hù)胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴(kuò)張支氣管, 抑制哮喘、營養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡?，F(xiàn)患者神志清，呼吸稍急促， 腹式呼吸明顯，被動體位，肢體活動受限，大小便失禁。右側(cè)骼悄 發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：5X6cm2 ；右離骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤 期壓瘡,范圍：1X2 cm2。于2011-09-23經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置 管。病例匯報(bào)完畢。護(hù)士長：針對該病人有哪些護(hù)理診斷？護(hù)士 1：該患者的護(hù)理診斷如下：1、皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)而感染的危險(xiǎn)2、低效型

4、呼吸型態(tài)3、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量4、有深靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)5、有造痿口感染的危險(xiǎn)6、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)護(hù)士長：針對這位病人，長期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生， 以及對己發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士 2：1、應(yīng)用氣墊床預(yù)防。2、勤翻身，每兩小時(shí)一次。3、大小便后及時(shí)清理，保持清潔。4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。5、加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋口、高維生素、易消化飲食。6、已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈 合。護(hù)士長：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對此情況， 我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士 3：1、床頭抬高30°50° ,保持呼吸道

5、通暢，防止嘔吐物、呼 吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小時(shí)翻身扣背一次，鼓勵并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳 嗽排痰。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽。3、痰液粘稠行霧化吸入，及時(shí)給予吸痰。4、飲食管理 囑患者在痰多、黏稠時(shí)，一定要多飲水，多食 蔬菜、水果。5、合理使用抗菌藥物。6、做好心理護(hù)理，增強(qiáng)病人的信心，使其提高自身防御能力。 護(hù)士長：為了保證病人的營養(yǎng)，每天為病人進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)，即通過靜 脈輸入三升袋，于2011-09-23在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈置管 術(shù)，那么在深靜脈置管的護(hù)理上我們應(yīng)該注意哪些方面的內(nèi)容？ 護(hù)士 4：1、保持深靜脈置管固定，以免脫出。2、保持深靜脈置管的通暢，要

6、定時(shí)沖管，防止血凝塊的形成； 避免導(dǎo)管扭曲、打折。3、注意正壓封管，封管時(shí)用大于10ml的注射器，動作要快， 以免時(shí)間過長造成管內(nèi)凝血。4、每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽 每周更換一次。以預(yù)防導(dǎo)管性感染。護(hù)士長：患者己行膀胱造痿術(shù)，造痿口處接無菌引流袋持續(xù)引流，針對膀胱造痿的病人，我們應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士 5：1、觀察痿口周圍有無漏尿，尿袋應(yīng)定時(shí)排放，保持通暢，觀 察尿液顏色，尿量的變化。2、囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預(yù)防尿路感染。3、造痿口周圍皮膚容易形成皮炎，應(yīng)保持皮膚干燥，造痿口 周圍定期清洗，用碘伏棉球擦拭。護(hù)士長：該病人自劍突下癱瘓，對于癱瘓病人我們

7、應(yīng)該如何護(hù)理？ 護(hù)士 6：1、加強(qiáng)心理護(hù)理，主動與病人接觸、溝通、關(guān)心、體貼患者, 幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。3、做好飲食護(hù)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化 食物。如發(fā)生便秘，可使用開塞露塞肛，必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞 便，以解除病人的痛苦。大便失禁時(shí)可服收斂劑，并保持肛門皮膚 清潔。護(hù)士長：該患者長期臥床，容易形成下肢靜脈血栓，對預(yù)防靜脈血 栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士 7：1、臥床期間定時(shí)更換體位，進(jìn)行下肢肢體的被動按摩。2、避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性 藥物更要謹(jǐn)慎。3、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫，和肌

8、肉有無深壓痛, 如有及時(shí)通知醫(yī)生。4、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物。護(hù)理部主任：請各位護(hù)士長討論一下針對該病人我們還有哪些護(hù)理 措施？。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長：1、病人發(fā)生抽搐時(shí)要專人守護(hù)，如在床上，要扶起護(hù)檔，以 防跌傷。2、抽搐時(shí)，應(yīng)適當(dāng)保護(hù)病人，以免碰傷，但不可強(qiáng)按病人肢 體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。背部應(yīng)墊上衣物避 免背部擦傷和椎骨骨折。3、為防止咬傷舌頭，應(yīng)用紗布纏壓舌板（或臨時(shí)用手帕卷成 條等物替代）塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜， 以免影響呼吸。4、吸氧，必要時(shí)加大氧流量。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。6、嚴(yán)密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。泌尿外科護(hù)士

9、長：1、注意造痿口清潔干燥，每日應(yīng)清潔造痿口。2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。3、尿液引流不暢或是漏尿，發(fā)生這種情況的時(shí)候要注意造 痿管是不是堵塞，如果堵塞及時(shí)通知醫(yī)生。每日清潔造痿口， 在造痿口周圍涂上氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚。胸心血管外科護(hù)士長：長期臥床的病人，不能有效的咳嗽，氣道分泌物不能排出， 容易形成墜積性肺炎。針對這樣的病人，我們要指導(dǎo)病人深呼 吸，進(jìn)行有效的咳嗽，指導(dǎo)病人做呼吸操，進(jìn)行呼吸肌功能鍛 煉如做腹式呼吸及縮唇吹氣，在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。 加強(qiáng)叩背振動排痰，叩背時(shí)一定注意手法正確，以指腹與大小魚際 肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動力量，自胸廓邊緣

10、向中央（由外向內(nèi)）由 下向上有節(jié)奏地叩擊背部。腹式呼吸：1、右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。2、吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動。3、呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。4、呼吸要深長而緩慢。用鼻子吸氣。ICU護(hù)士長：1、對氣管插管的患者我們要加強(qiáng)氣道管理。在吸痰前我們要用 0.45%的生理鹽水進(jìn)行氣道濕化，每次濕化液量為3-5ml,然后進(jìn)行 膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時(shí)要緩慢，回氣時(shí)要快，這樣才能將氣道 深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時(shí)要反復(fù)多次膨肺吸痰。吸痰前后均 要給予2分鐘純氧吸入。2、膨肺吸痰時(shí)護(hù)士要雙人操作，妥善固定氣管導(dǎo)管，以預(yù)防

11、氣 管插管被過度插入或被拔出。3、固定氣管導(dǎo)管時(shí)我們要采取雙固定，以保證氣管導(dǎo)管不被拽 出。骨科護(hù)士長：高位截癱病人的并發(fā)癥有：墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜 脈血栓形成、壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應(yīng) 處于功能位：觥關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應(yīng)防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性 肌肉萎縮。人體各大關(guān)節(jié)的功能位分別為：(1)肩關(guān)節(jié)：外展45。， 前屈30° ,外旋15° o (2)肘關(guān)節(jié)：屈曲90° o (3)腕關(guān)節(jié)： 背屈20°30°。(4)瓠關(guān)節(jié)：前屈15°20°，外展10°20° , 外旋5

12、6;10° o (5)膝關(guān)節(jié)：屈曲5°10?；蛏熘?80° o (6) 踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況可屈曲5。10° o在我們骨科功能鍛煉是促進(jìn) 骨康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應(yīng) 及早進(jìn)行功能鍛煉，并且遵循由輕到重、由少到多、循序漸進(jìn)的原 則。1、直腿抬高及股四頭肌等長收縮鍛煉。方法：直腿抬高患肢保 持35s,重復(fù)做，直到感到疲憊，每日練習(xí)做，同時(shí)練習(xí)繃腿運(yùn) 動，每日23次，每次2030次。2、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，踝屈伸及踝旋轉(zhuǎn)鍛煉。方法：活動踝 部先向一側(cè)轉(zhuǎn)，再向相反方向轉(zhuǎn)，每H 34次，每次56次，每次 5lOmin。胸心血管外科護(hù)士長：假如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體明顯腫脹，或兩側(cè)肢體不對稱的腫脹時(shí), 應(yīng)首先考慮下肢靜脈血栓的可能。在下肢腫脹的同時(shí)，可見到皮下 淺靜脈有擴(kuò)張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可 突起于皮膚表而。同時(shí)伴有患肢皮膚溫度的升高，皮膚顏色由口逐 漸變紅再變紫。另外發(fā)生下肢靜脈血栓，特別是下肢深靜脈血栓形 成常伴有明顯的疼痛，此時(shí)應(yīng)下肢制動，抬高患肢，避免上熱敷；囑 病人不能隨便按摩疼痛的肢體，防止栓子脫落，引起肺動脈栓塞； 囑病人戒煙及避免被動吸煙。腫瘤科護(hù)士長：1、如果病人外周血管