鼻出血護(hù)理常規(guī)

1、鼻出血病人護(hù)理常規(guī)一、概念：鼻出血是臨床常見的癥狀之一，可純由鼻病引起，亦可由全身疾病所致；鼻出血多為單側(cè)，亦可為 雙側(cè)；可間隙反復(fù)出血，亦可為持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅為涕中帶血，重者可引起失血 性休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。鼻腔任何部位均可發(fā)生出血，小兒及青少年出血部位大多在鼻中隔 前下方的黎氏區(qū)，中、老年人鼻出血則多發(fā)生在鼻腔后部。1.執(zhí)行耳鼻喉科一般護(hù)理常規(guī)。2.評估、觀察要點及護(hù)理措施:病程評估觀察要點護(hù)理措施生 命 體 征體溫：過高或過低脈搏：節(jié)律、頻率、深淺度呼吸：節(jié)律、頻率血壓：過高或過彳氐1 .遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征2 .觀察鼻腔出血情況，評估出血量3 .囑病人如有血自鼻咽部

2、流出時，要吐入痰杯內(nèi)，勿咽下； 以便觀察出血量、避免胃部不適，引起惡心、嘔吐。4 .觀察病人的面色等一般情況處置期鼻 月空 出 血 情 況鼻腔及口腔用尢血性 液體流出鼻腔填塞棉球/無滲 濕5 .少量出血時，給予簡便止血措施：(1) 以拇指和食指緊捏兩側(cè)鼻翼1015分鐘(2) 鼻腔填塞1%»或0.1%腎上腺素棉球(3) 冷敷鼻部和前額6 .出血量較多時(1) 迅速建立靜脈通道休 克觀察病人后尢面色蒼 白，出冷汗，煩躁不安， 脈搏增快，胸悶，血壓 下降等休克癥狀(2) 遵醫(yī)囑給予止血藥，補(bǔ)液，輸液(3) 協(xié)助醫(yī)生止血7 .如病人面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，脈搏增快，胸悶， 血壓卜降等應(yīng)立

3、即報告醫(yī)生，并進(jìn)行處理。8 .病室安靜、清潔、光線溫濕度適宜，減少不必要的探視。安靜度I n。9 .給半臥位，休克者平臥。10 .高血壓患者遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，并觀察血壓變化，記錄。情 緒 心 理 狀 態(tài)后尢恐懼、焦慮、抑郁、 悲觀、心理負(fù)擔(dān)過重等 情緒1 .評估病人恐懼程度2 .耐心向病人講解恐懼可使血壓升高，從而加重出血3 .在檢查或手術(shù)過程中，向病人進(jìn)行解釋，以取得配合4 .創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，減少一切不良刺激5 .遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑6 .護(hù)士應(yīng)多加關(guān)心體貼病人，穩(wěn)定患者情緒，及時與患者 進(jìn)行有效溝通，使其了解該病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的客觀 規(guī)律，幫助患者減輕或消除緊張恐懼心理，使其鼓足

4、勇 氣積極配合治療。病程評估觀察要點護(hù)理措施鼻 月空 滲 血鼻腔及口腔有無滲出 物，并評估量、性質(zhì)、 顏色鼻腔填塞棉球/無滲 濕1 .遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征2 .觀察面色改善情況，及口唇、甲床、瞼結(jié)膜顏色，結(jié)合血 常規(guī)化驗結(jié)果，判斷后尢失血性貧血。3 .觀察鼻腔滲血情況，咽部有分泌物時囑病人吐出勿咽卜； 及時更換滲濕棉球，并評估滲血量，記錄。生 命 體 征體溫：過高或過低 脈搏：節(jié)律、頻率、深淺度呼吸：節(jié)律、頻率 血壓：過高或過彳氐4 .觀察鼻腔填塞物有無松動及有無脫落到咽部。指導(dǎo)病人勿自行取出鼻腔填塞物。5 .鼻腔填塞48-72小時后，醫(yī)生會分次抽出填塞物；囑病 人勿攜鼻，盡量避免打噴嚏（可深呼

5、吸抑制之，否則張口打 出）6 .囑病人安靜臥床休息，盡量少說話。面 色觀察面色改善情況7 .配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病8 .遵醫(yī)囑用約1 .提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。處置般 情護(hù)理需求 自理能力2 .對于女性病人做好會陰護(hù)理3 .對于生活不能自理的病人給予肢體功能鍛、擦浴，洗頭、口護(hù)、剪指甲等服務(wù)，增加患者的舒適度。后況4 .對于生活部分自理的患者協(xié)助完成生活護(hù)理。5 .正確執(zhí)行醫(yī)囑，滿足患者的護(hù)理需求。1 .囑患者進(jìn)食富含纖維素的軟質(zhì)食物或溫涼流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激、過熱飲食；可食新鮮蔬菜、水果，促睡眠后無頭軍，之力進(jìn)腸蠕動。飲食食物的種類和性質(zhì)2.保持大便通暢，預(yù)防便秘。排泄后無便秘3.指導(dǎo)病

6、人運用放松療法，以保證良好的睡眠。4.為患者提供舒適、安靜的睡眠、進(jìn)食環(huán)境。5.小度 H -III 度。疼 痛疼痛的部位、性質(zhì)、程 度、發(fā)生及持續(xù)的時 間，疼痛的誘發(fā)因素、 伴隨癥狀1 .評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度等2 .給予患者安靜、舒適的環(huán)境3 .向病人講解引起疼痛的原因及可能持續(xù)的時間，講解填塞的重要性及暫時性4 .指導(dǎo)病人米用有效的方法緩解疼痛5.協(xié)助病人多次少量飲水以減輕口咽部干燥6.遵醫(yī)囑用藥7.應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度3.出院指導(dǎo)：(1)藥物：遵醫(yī)囑按時服藥，給予用藥指導(dǎo)。(2)飲食：普食。(3)運動與休息：適當(dāng)活動，注意休息。(4)特別指導(dǎo)：1)指導(dǎo)病人鼻出血時的簡易

7、止血方法。2)如鼻腔再次出血應(yīng)及時就診，定期復(fù)查。3)積極治療原發(fā)病。附：常見護(hù)理問題:護(hù)理問題相關(guān)因素PC:失血性休克與鼻腔大量出血有關(guān)有感染的危險鼻腔感染與卜列因素后關(guān)：1 .鼻腔填塞2 .機(jī)體抵抗力下降疼痛與鼻腔填塞油紗條有美恐懼 失眠 面色蒼白 出汗 不敢活動 易激動 注意力不集中與鼻腔大量失血有關(guān)語言溝通障礙 不能自主講話 昏迷 語言表達(dá)能力差 氣管切開或氣管插管造呼吸困難造成說話困難與卜列因素有美1 .失語癥2 .意識改變3 .文化差異，語言不向，講方言4 .氣管切開或氣管插管備注：本護(hù)理常規(guī)參考山西人民出版社 疾病診療護(hù)理常規(guī)、人民軍醫(yī)出版社 臨床護(hù)理實踐指南,以疾病診療護(hù)理常規(guī)為基準(zhǔn)，加入評估、健康教育及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，細(xì)化觀察要點, 新增加的內(nèi)容用紅色字表示，原表格最右側(cè)列(治療、飲食、安靜度、備注、注意事項等) 列入護(hù)理措施內(nèi)。版面設(shè)置要求：頁邊距：上2.5 厘米，下 1.5 厘米，左 2.5 厘米，右 2.5 厘米標(biāo)題：小二號宋體，居中加粗正文：五號宋體段落間距：表格外： 1.5 倍行距表格內(nèi)：單倍行距標(biāo)題行行高： 1.1 厘米單元格對齊方式：居中數(shù)字編號使用統(tǒng)一格式1. 2. 3. 不可用頓號、護(hù)理要點表格列寬：第一列： 1.31 厘米第二列：1.20 厘米第三列： 4.03 厘米第四列：9.91 厘米第一、二列單元