甲亢危象ppt課件

1、甲狀腺功能亢進(jìn)危象廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科紀(jì)曉棟甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大【甲狀腺激素合成、貯存、釋放【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】 胃腸胃腸i i- -血液血液i i- -i-活化活化i i+ +tgtyr碘化碘化mitmitditdit耦聯(lián)耦聯(lián)mit2ditt t3 3t t4 4tg腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶t t3 3t t4 4攝取攝取dit過氧過氧化酶化酶過氧過氧化酶化酶甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)(trh)(tsh)高代謝綜合征n甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速。增高，新陳代謝加速。n表現(xiàn)為：疲

2、乏無力、皮膚潮濕、怕熱多汗、表現(xiàn)為：疲乏無力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。多食善饑、體重下降。n精神神經(jīng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，手和眼多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，手和眼瞼震顫。瞼震顫。n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 多食消瘦。消化吸收不良而腹瀉多食消瘦。消化吸收不良而腹瀉, ,大便糊大便糊狀。病情重者狀。病情重者, ,可有肝功能損害可有肝功能損害, ,偶有黃偶有黃疸。疸。心血管系統(tǒng)n心悸氣短，心動過速，第一心音亢進(jìn)，收心悸氣短，心動過速，第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大?？s壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。n合并甲亢性心臟病時，出現(xiàn)心律失常，心合并甲亢性心臟

3、病時，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心衰。臟增大和心衰。n肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓（甲亢性周期性癱瘓（tpp,tpp,誘因包括劇烈誘因包括劇烈運(yùn)動、高碳水化合物飲食、注射胰島素運(yùn)動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等），病變主要累及下肢，有低鉀血癥。等），病變主要累及下肢，有低鉀血癥。n血液和造血系統(tǒng) 白細(xì)胞減少，可伴血小板減少性紫癜。白細(xì)胞減少，可伴血小板減少性紫癜。一、概念n甲狀腺功能亢進(jìn)危象，是指危及生命的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群。n發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達(dá)20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。n多發(fā)生于未

4、經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。 n本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴(yán)重階段的危重癥范圍二、病因和發(fā)病機(jī)理n、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。 n 手術(shù)時擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。n、機(jī)體對甲狀腺激素耐受性降低。n、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。n、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。、甲亢危象常見的誘因n(1)甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，機(jī)體仍在高代謝狀態(tài)下即進(jìn)行手術(shù)最常見原因。n(2)精神刺激、過勞、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)（如青、鏈

5、霉素所致過敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應(yīng)也可誘發(fā)危象。n(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。 放射性甲狀腺炎 激素釋放入血n(4)嚴(yán)重甲亢，藥物未奏效而病情進(jìn)展。n(5)病情未控制隨意停藥。三、臨床診斷：n(一)臨床表現(xiàn)：n1、原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來診已為危象階段。臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應(yīng)，典型的甲亢危象包括：n（1）高熱：體溫 39，一般解熱措施無效。n（2）皮膚癥狀：皮膚濕潤、發(fā)紅、潮熱多汗、重者大汗淋漓，伴發(fā)熱。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。n（3）心血管表現(xiàn)： 心率160次

6、/分，心搏強(qiáng)而有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。n（4）胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，可出現(xiàn)黃疸。n（5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、精神變態(tài)、譫妄、昏迷。2、危象前期或危象先兆n（1）體溫在3839之間。n（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。n（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。n（4）多汗。n（5）焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時無典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如：n（1 1）心血管癥狀突出：房顫等嚴(yán)重心律紊亂或心力衰竭。n（2）消化系統(tǒng)癥狀

7、。n（3）體溫過低，皮膚干燥無汗。n（4）精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：n1、一般檢查：n（1）白細(xì)胞：一般無變化，感染時升高。n（2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時血鎂、血磷降低。n（3）肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。n（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。n2、甲狀腺功能檢查：（1）血清t、t增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(tbg)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（tbpa）結(jié)合減少，血清總t、t ，反而比原來減少，ft、ft增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在60以上。（三）臨床診斷思維：

8、n1、診斷：n病史、誘因；n基礎(chǔ)代謝率極高；n游離和游離的升高比一般甲亢更突出。n診斷主要強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：n（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。n（2）高熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。n（3）心率超過每分鐘160次分。n（4）嘔吐、腹瀉。大便檢查無炎癥表現(xiàn)。n 如果無甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時，應(yīng)速取血測定激素水平，不要等待具備全部臨床癥狀時才診斷甲亢危象。2、鑒別診斷：n（1）各種感染n（2）心臟病n（3）胃腸炎n（4）精神病n（5）慢性嚴(yán)重消耗性疾病n鑒別診斷的關(guān)鍵是提高甲亢危象發(fā)生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面

9、地強(qiáng)調(diào)某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，即不易與其他病相混淆。其表現(xiàn)不典型者可結(jié)合血清t3、t4測定以鑒別診斷。3、危重指標(biāo)n（1）超高熱n（2）驚厥、昏迷n（3）嚴(yán)重心律失常、心衰n（4）休克n（5）體溫不升、極度衰弱。四、治療：n（一）西醫(yī)治療：n1、治療原則：早期診斷，在危象先兆時即應(yīng)積極處理。n抑制甲狀腺激素合成。n減少甲狀腺激素的釋放。n拮抗甲狀腺激素的作用。n消除誘因及支持療法。2、治療措施：n（1）一般治療：n全身支持療法：n補(bǔ)液（2000-3000ml）；足夠的鹽量和維生素；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。n心衰時除應(yīng)用強(qiáng)心劑外，掌握恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度和補(bǔ)鈉量。n肝功能受損者可給保肝藥物。給氧，必要時

10、進(jìn)行輔助呼吸。n積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預(yù)防二重感染。n鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱劑（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降溫，通常用冬眠i號合劑杜冷丁及非那根（冬眠靈對心率及血壓影響較大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁動不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌腸。n腎上腺皮質(zhì)激素：n可的松50mg po q8h；n氫化可的松， 200-400mg vd qd；n地米15-30mg vd，好轉(zhuǎn)后減量至停用。n（需注意防止二重感染。）（2）降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度n抑制甲狀腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（ptu）效果最佳。n抑制甲狀腺激素向血中釋放，碘劑可抑制甲狀腺激素釋放：為迅速控制病情

11、，應(yīng)立即同時給予碘劑和ptu。復(fù)方碘溶液 10-30滴po q6h，首次劑量宜大些；碘化鈉1g溶于500ml液體中，靜滴 24小時1-3g，危象緩解后3-7天可停用。n降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，降低兒茶酚胺的效應(yīng)。n、心得安（腎上腺能受體阻斷劑）：20-40mg po q4-6h。必要時，如脈率下降不滿意可加量?；蜢o脈注射每分鐘0.5mg，每次2-5mg，作用持續(xù)幾小時，可重復(fù)使用。（嚴(yán)重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用。）n、利血平（腎上腺能阻斷劑）：1-2mg po/im，q4-6h?？墒剐穆蕼p慢，躁動、顫抖減輕。（劑量過大可使神志不清，影響觀察病情，對肺部感染也不利。）n、胍乙啶（腎

12、上腺能阻斷劑）：不通過血腦屏障，不影響神志，有利于病情的觀察。口服劑量為1-2mg/kg/日，分次服。一般于24小時后心率減慢，震顫減輕，退熱。n（4）特殊情況的處理：血中t3、t4水平升高較突出者，可用血漿置換、腹膜透析。n（5）監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止褥瘡、避免繼發(fā)感染。 （二）中醫(yī)治療1、肝陽暴張，心火亢盛型n主證：高熱煩躁、心悸多汗、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。n治法：瀉火解毒、清心平肝。n例方：清瘟敗毒飲n應(yīng)急措施：n清開靈注射液60ml加入5%gns中靜滴。n雙黃連粉針3g加入10%葡萄糖液中靜滴。n醒腦靜注射液20ml加入10%葡萄糖液中靜滴。n紫雪

13、丹2支，口服或鼻飼。n安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼。n2、陰竭陽脫，心力衰竭型n主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏糊不醒、舌淡、脈虛數(shù)無根。n治法：益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。n例方：生脈散合四逆湯。n應(yīng)急措施：n參附注射液80ml加5%葡萄糖生理鹽水中靜滴。n生脈注射液60ml加入10%葡萄糖中靜滴。n麗參注射液20ml加入10%葡萄糖中靜滴。五、臨床治療思維：n1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高。當(dāng)臨床疑有危象時可在抽血送檢甲狀腺激素（t3、t4）后立即按甲亢危象治療原則處理。n2、甲亢危象時應(yīng)采用綜合用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的

14、作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)合用時可24-48小時內(nèi)使甲亢高水平的t3、t4降到正常。n3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。n4、多數(shù)心臟方面癥狀和體征與腎上腺素能興奮性增高有關(guān)，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動過速有關(guān)，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)抗心衰。n5、中醫(yī)認(rèn)為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機(jī)。辨證要點(diǎn)在于分清證候之虛實(shí)，氣陰兩傷之程度。病初火旺應(yīng)直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】n甲亢危象病情兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后與治療方法密切關(guān)系。n在1947年以前單用無機(jī)碘救治時代其死亡率高達(dá)67l00。n硫脲類藥物問世后降至40。n抗

15、交感神經(jīng)藥物，皮質(zhì)類固醇、受體阻滯劑及血漿去除法等應(yīng)用后死亡率雖大大下降，但仍有728。n經(jīng)過綜合治療，病情一般在3672小時內(nèi)開始好轉(zhuǎn)。危象病程自214天不等，一般一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預(yù)后不良。思考題：n甲亢危象與危象前期的臨床表現(xiàn)？n甲亢危象的危重指標(biāo)？病例討論 患者女患者女,20,20歲。因歲。因“心悸、多汗、多食年，發(fā)熱、心悸、多汗、多食年，發(fā)熱、咽痛周咽痛周”于于0808年年1010月月2020日入院?；颊吣昵俺霈F(xiàn)心日入院?；颊吣昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗悸、多汗, ,食量增多食量

16、增多, ,伴有大便次數(shù)增多伴有大便次數(shù)增多, ,糊狀稀便。糊狀稀便。平時情緒易激動平時情緒易激動, ,怕熱怕熱, ,體重進(jìn)行性下降體重進(jìn)行性下降, ,一直未治療。一直未治療。2 2年內(nèi)體重下降年內(nèi)體重下降1010余公斤。余公斤。0808年年9 9月月, ,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查 4.95ng/ml4.95ng/ml（正常值（正常值0.90.92.22.2）、）、 288.68ng/ml288.68ng/ml（正常值（正常值5757120120）、）、tsh 0.07iu/mltsh 0.07iu/ml（正常值（正常值0 01111）。診斷為）。診斷為“甲亢甲亢”，予他巴唑，予他巴唑5mg5m

17、g及普萘洛爾及普萘洛爾10mg10mg每日次治療。用藥后，患者癥狀有所緩解。每日次治療。用藥后，患者癥狀有所緩解。1010月月1010日復(fù)查甲功日復(fù)查甲功, ,4.28ng/ml4.28ng/ml、154.83ng/ml 154.83ng/ml 、 tsh 1.33iu/mltsh 1.33iu/ml。予他巴唑。予他巴唑5mg 5mg 次日。周前次日。周前, ,患者受涼感冒患者受涼感冒, ,發(fā)熱發(fā)熱, , 38.4,38.4,頭暈、惡心頭暈、惡心, ,嘔吐數(shù)嘔吐數(shù)次次, , 納差。在外院檢查后予以口服藥及輸液治療（不納差。在外院檢查后予以口服藥及輸液治療（不詳），并停用他巴唑及普萘洛爾，均無效，體溫高達(dá)詳），并停用他巴唑及普萘洛爾，均無效，體溫高達(dá)4141，伴畏寒、寒戰(zhàn)。，伴畏寒、寒戰(zhàn)。1010月月1818日查血日查血wbc wbc 0.990.9910109