急性心衰的診治規(guī)范與流程

1、2014年年esc對急性心力衰竭的定義對急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償心力衰竭癥狀體征快速出現(xiàn)心力衰竭癥狀體征快速出現(xiàn)/ /變化需要緊急治療變化需要緊急治療可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化癥狀或體征的迅速惡化，需要緊急治療，如急性肺水腫癥狀或體征的迅速惡化，需要緊急治療，如急性肺水腫急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心

2、血管疾病心衰心衰- -中國流行病學中國流行病學出處：中國心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率出處：中國心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率, 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2003年年, 31(1): 3-6. 我國成年人心衰的總體患病率為我國成年人心衰的總體患病率為0.9%0.9% 目前目前3535歲至歲至7474歲成年人中約有歲成年人中約有400400萬心衰患者萬心衰患者急性心衰的流行病學急性心衰的流行病學 2020年中，冠心病和高血壓病分別從年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而風濕性心臟病則從，而風濕性心臟

3、病則從34.4%34.4%降至降至18.6%18.6% 入院時心功能以入院時心功能以級居多（級居多（42.5%42.5%43.7%43.7%），），此類住院患者基本為慢性心衰的急性加重此類住院患者基本為慢性心衰的急性加重急性左心衰竭的常見病因急性左心衰竭的常見病因 1. 1. 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2. 2. 急性心肌壞死和（或）損傷急性心肌壞死和（或）損傷 (1)(1)急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 (2)(2)急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎 (3)(3)圍產(chǎn)期心肌病圍產(chǎn)期心肌病 (4)(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物物和

4、毒物 急性左心衰竭的常見病因急性左心衰竭的常見病因3. 3. 急性血流動力學障礙急性血流動力學障礙 (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)(2)高血壓危象高血壓危象 (3)(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄 (4)(4)主動脈夾層主動脈夾層 (5)(5)心包壓塞心包壓塞 (6)(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高 血壓血壓急性左心衰竭的誘發(fā)因素急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)(2)心臟容量超負荷心臟容

5、量超負荷(3)(3)嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)(4)嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)(5)大手術(shù)后大手術(shù)后(6)(6)腎功能減退腎功能減退(7)(7)嚴重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快嚴重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩急性心衰的臨床分類急性心衰的臨床分類 急性左心衰竭急性左心衰竭（1 1）慢性心衰急性失代償）慢性心衰急性失代償（2 2）急性冠狀動脈綜合征）急性冠狀動脈綜合征（3 3）高血壓急癥）高血壓急癥（4 4）

6、急性心瓣膜功能障礙）急性心瓣膜功能障礙（5 5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。┘毙灾匕Y心肌炎和圍生期心肌?。? 6）嚴重心律失常）嚴重心律失常 根據(jù)急性心衰的病因、血流動力學與臨床特征作出分根據(jù)急性心衰的病因、血流動力學與臨床特征作出分類類急性心衰的臨床分類急性心衰的臨床分類 2 2、急性右心衰竭、急性右心衰竭 （1 1）高心排血量綜合征）高心排血量綜合征 （2 2）嚴重腎臟疾病（心腎綜合征）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） （3 3）嚴重肺動脈高壓）嚴重肺動脈高壓 （4 4）大面積肺栓塞大面積肺栓塞 急性左心衰竭的臨床特點急性左心衰竭的臨床特點 臨床急癥臨床急癥需準確評估、診斷和緊急處理需準確評估

7、、診斷和緊急處理 病情危重病情危重如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進展為如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進展為shockshock、多臟器功能衰竭和死亡、多臟器功能衰竭和死亡 病因多樣病因多樣包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別 治療困難治療困難如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠佳，需認真分析，調(diào)整方案佳，需認真分析，調(diào)整方案急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低，以原因不明的疲乏或運動耐

8、力明顯降低，以及心率增加及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低的最，可能是左心功能降低的最早期征兆早期征兆 急性肺水腫：急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30-5030-50次次/min/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶翱?，心尖部常可聞及s3s3；兩肺滿布濕；兩肺滿布濕啰啰音和哮鳴音音和哮鳴音急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 心心源源性休克：性休克： 持續(xù)低血

9、壓，持續(xù)低血壓，s sbp90 mm hgbp90 mm hg以下，或原有高血壓患者以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅收縮壓降幅60 mm hg60 mm hg，且持續(xù)，且持續(xù)30 min30 min以上以上 組織低灌注組織低灌注: :皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋條紋； 心動過速心動過速110110次次/min/min；尿量顯著減尿量顯著減少甚至無尿少甚至無尿；意識障礙意識障礙、意識模糊甚至昏迷意識模糊甚至昏迷 血流動力學障礙：血流動力學障礙：pcwppcwp18 mm hg18 mm hg，cici2.2 2.2 l lmin-1min-1m-2m-2急性左

10、心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級nhyanhya分級：適用一般的門診和住院患者分級：適用一般的門診和住院患者 級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制 級：中等以上體力活動出現(xiàn)癥狀級：中等以上體力活動出現(xiàn)癥狀 級：輕體力活動即出現(xiàn)癥狀。級：輕體力活動即出現(xiàn)癥狀。 級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀出現(xiàn)心衰癥狀急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級分分 級級 癥狀與體征癥狀與體征級級無心衰無心衰級級有心衰，兩肺中下部有濕有心衰，兩肺中下部有濕啰啰音，占肺野下音，占肺野

11、下1/21/2，可聞及奔馬律，可聞及奔馬律，x x線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血級級嚴重心衰，有肺水腫，細濕嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰啰音遍布兩肺（超音遍布兩肺（超過肺野下過肺野下1/21/2）級級心原性休克、低血壓（收縮壓心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm hg90 mm hg）、）、紫紺、出汗、少尿紫紺、出汗、少尿 killipkillip分級：適用于急性心肌梗死患者分級：適用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級分級分級pcwppcwp（mmhgmmhg）cici（mlmls s-1-1m m- -）組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)級級181836.736.7無肺淤血

12、，無組織灌注不良無肺淤血，無組織灌注不良級級181836.736.7有肺淤血有肺淤血級級181836.736.7無肺淤血，有組織灌注不良無肺淤血，有組織灌注不良級級181836.736.7有肺淤血，有組織灌注不良有肺淤血，有組織灌注不良 forresterforrester分級：適用于有血流動力學監(jiān)測條件的病房、分級：適用于有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)，其中手術(shù)室內(nèi)，其中cici即心臟指數(shù)與舊制單位換算關(guān)系為除即心臟指數(shù)與舊制單位換算關(guān)系為除以以16.6716.67急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查常規(guī)實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查 心電圖心電圖胸部胸部x x線檢查

13、線檢查超聲心動圖超聲心動圖動脈血氣分析動脈血氣分析 心肌壞死標志物：心肌肌鈣蛋白心肌壞死標志物：心肌肌鈣蛋白t t或或i i（ctntctnt或或ctnictni）、 肌紅蛋白、肌紅蛋白、 肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（ck-mbck-mb） 心鈉素心鈉素 （bnp/nt-probnpbnp/nt-probnp） bnp的產(chǎn)生的產(chǎn)生pre-pro-bnp1-134（前腦利鈉肽）26-氨基信號序列nt-probnp1-76bnp77-108pro-bnp1-108（腦利鈉肽原）t1/2 = 18 分鐘 室壁張力增加t1/2 = 60-120 分鐘有生理活性無生理活性心衰客觀指標心衰客觀

14、指標- -bnp/nt-probnpbnp/nt-probnp 的意義和診斷界值的意義和診斷界值（1 1）心衰的診斷和鑒別診斷：）心衰的診斷和鑒別診斷：bnpbnp100 ng/l100 ng/l或或nt-nt-probnpprobnp400 ng/l400 ng/l，心衰可能性很小，其陰性預測值為，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%90%；bnpbnp400 ng/l400 ng/l或或nt-probnpnt-probnp1500 ng/l1500 ng/l，心衰可，心衰可能性很大，其陽性預測值為能性很大，其陽性預測值為90%90%。急診就醫(yī)的明顯氣急。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如患者，如b

15、np/nt-probnpbnp/nt-probnp水平正?；蚱?，幾乎可以除水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性外急性心衰的可能性（2 2）心衰的危險分層）心衰的危險分層（3 3）評估心衰的預后）評估心衰的預后急性左心衰竭的監(jiān)測方法急性左心衰竭的監(jiān)測方法 （一）無創(chuàng)性監(jiān)測（一）無創(chuàng)性監(jiān)測 急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強度血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級）（二）血流動力學監(jiān)測（二）血流動力學監(jiān)測 （1 1）床邊漂浮導管：測定主要的

16、血流動力學指標（推薦強度）床邊漂浮導管：測定主要的血流動力學指標（推薦強度類，類，證據(jù)強度證據(jù)強度b b級）級） （2 2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查（推薦強度檢查（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級） （3 3）肺動脈插管：對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他）肺動脈插管：對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血因；對于

17、病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息（推薦強度流動力學信息（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級） 急性心衰診斷和評估要點急性心衰診斷和評估要點 根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床評和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床評估、病情分級、嚴重程度和預后估、病情分級、嚴重程度和預后 常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水

18、腫和心原性休克休克 bnp/nt-probnpbnp/nt-probnp對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值床價值急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療治療目標治療目標 1 1緩解各種嚴重癥狀緩解各種嚴重癥狀 2 2穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓90mm hg 90mm hg 3 3保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害 4 4控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘

19、因 5 5降低死亡危險，改善近期和遠期預后降低死亡危險，改善近期和遠期預后急性心力衰竭的藥物治療原則急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴血管、強心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌利尿、擴血管、強心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 強心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑強心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑 去容量：嚴格控制水入量（適當限鹽）去容量：嚴格控制水入量（適當限鹽）+ +利尿劑利尿劑 去負荷：血管（活性）擴張藥物去負荷：血管（活性）擴張藥物 去神經(jīng)分泌激活：去神經(jīng)分泌激活：acei arbs b-b bnpacei arbs b-b bnp（有去負荷作（有去負荷作用用+ +改善預后）改善預后）神經(jīng)神經(jīng)- -激素平衡

20、調(diào)節(jié)系統(tǒng)激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng) 病理狀態(tài)下病理狀態(tài)下bnpbnp爆發(fā)式合成，迅速被爆發(fā)式合成，迅速被誘導表達，外周清除受體誘導表達，外周清除受體下調(diào)；下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進一步刺室充盈壓升高，進一步刺激心肌細胞合成釋放激心肌細胞合成釋放bnpbnpbnpbnp可與縮血管神經(jīng)激素可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，制系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，制衡過度應激反應，保護心衡過度應激反應，保護心臟臟縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴血管-利尿鈉-抗增殖系統(tǒng)bnp利鈉肽去甲腎上腺素心衰代償期 急性失代償性心衰時，利鈉肽系統(tǒng)被急性失代償

21、性心衰時，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒壓倒”心衰的標志就是心衰的標志就是bnpbnp絕對或相對不絕對或相對不足足 恰如糖尿病恰如糖尿病是一種胰島素絕對是一種胰島素絕對或相對不足的疾病或相對不足的疾病 這時候，補充外源性的重組人腦利鈉肽（這時候，補充外源性的重組人腦利鈉肽（rhbnprhbnp）顯得非常重要）顯得非常重要adapted from burnett jc. j hypertens. 1999;17(suppl 1):s37-s43.bnp利鈉肽縮血管-抗利鈉系統(tǒng)擴血管-利尿鈉系統(tǒng)心衰失代償期血管緊張素 ii醛固酮內(nèi)皮素加壓素去甲腎上腺素中國急性心力衰竭診斷和治療指南中國急性心力衰竭診斷和治療指

22、南 rhbnprhbnp推薦力度推薦力度aa類，類，b b級級 國內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽）國內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽） 使用方法：先給予負荷劑量使用方法：先給予負荷劑量1.500g/kg1.500g/kg，靜脈緩慢推，靜脈緩慢推注，繼以注，繼以0.00750.00750.0150g/kg/min0.0150g/kg/min靜脈滴注；也可以靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注不用負荷劑量而直接靜脈滴注 療程一般療程一般3d-7d3d-7d急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南 中華心血管病雜志中華心血管病雜志2012015 5年年3 3期期急

23、性右心衰竭的治療急性右心衰竭的治療 右心室梗死所致急性右心衰竭右心室梗死所致急性右心衰竭 1.1.擴容治療擴容治療 2.2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓免進一步降低右心室充盈壓 3.3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫目擴容，防止造成急性肺水腫 如合并嚴重左心室功能障礙和如合并嚴重左心室功能障礙和pcwppcwp升高，考慮主動脈升高，考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（內(nèi)球囊反搏（iabpiabp）治療）治療急性右心衰竭的治療急性右心衰竭的治療

24、急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1.1.止痛止痛 2.2.吸氧吸氧 3.3.溶栓治療溶栓治療 4.4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子肺動脈摘除栓子急性右心衰竭的治療急性右心衰竭的治療 右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 主要應用利尿劑，減輕水腫，但要防止過度利尿造成心主要應用利尿劑，減輕水腫，但要防止過

25、度利尿造成心排血量減少排血量減少 肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應按該病的相應視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應按該病的相應指南治療指南治療 非藥物治療非藥物治療 （一）主動脈內(nèi)球囊反搏（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（iabpiabp） 適應證：適應證：（1 1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正心原性休克，且不能由藥物治療糾正( (2 2）伴血流動力學障礙）伴血流動力學障礙( (如機械并發(fā)癥）如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心病的嚴重冠心病( (3 3）

26、心肌缺血伴頑固性肺水腫）心肌缺血伴頑固性肺水腫 心臟收縮前一瞬間（主心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，末壓，減少左心室做功，降低后負荷，減少心肌降低后負荷，減少心肌耗氧耗氧心臟舒張前一瞬間（主心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧注壓力，增加心肌供氧iabpiabp的原理的原理非藥物治療非藥物治療（二）機械通氣（二）機械通氣 1 1無創(chuàng)呼吸機輔助通氣無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 型或型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正型呼吸

27、衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用，主要用于呼吸頻率時應及早應用，主要用于呼吸頻率25 25 次次/min/min、能配合呼吸機、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者通氣的早期呼吸衰竭患者 2 2氣道插管和人工機械通氣氣道插管和人工機械通氣 心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者非藥物治療非藥物治療（三）血液凈化治療（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用： （1 1）高

28、容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 （2 2）低鈉血癥（血鈉）低鈉血癥（血鈉110 mmol/l110 mmol/l）且有相應的臨床癥狀）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等腫等 （3 3）腎功能進行性減退，血肌酐）腎功能進行性減退，血肌酐500mol/l500mol/l或符合急性或符合急性血液透析指征的其他情況血液透析指征的其他情況 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度b b級）級）

29、 急性心衰治療要點急性心衰治療要點 確診后即應采用規(guī)范的處理流程，先進行確診后即應采用規(guī)范的處理流程，先進行初始治療，初始治療，包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙毛花甙c c、氨茶堿等、氨茶堿等 初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做進一步治療進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥 病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（90 mmhg90 mmhg）甚至心原性）甚至心原性