腸梗阻護理查房

1、腸梗阻護理查房腸梗阻護理查房六安市中醫(yī)院外三科六安市中醫(yī)院外三科焦玉蘭焦玉蘭company logo腸梗阻的定義腸梗阻的定義： v腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道時，稱為腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道時，稱為腸梗阻腸梗阻（intestinal obstruction） 。是常見。是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位。疾病和急性闌尾炎，列第三位。 company logov按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：病因及分類：病因及分類： 1、機械性腸梗阻 2、動力性腸梗阻 3、血運性腸梗阻 co

2、mpany logo 1、機械性腸梗阻：主要原因包括：、機械性腸梗阻：主要原因包括：v（1）腸腔堵塞）腸腔堵塞company logov（2）腸管外受壓）腸管外受壓 company logo2、動力性腸梗阻：、動力性腸梗阻：v由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫常運行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見。痙攣性腸梗阻甚

3、少見。 company logov（3）腸壁病變）腸壁病變 company logo又可按腸壁有無血運障礙，分為又可按腸壁有無血運障礙，分為: （1）、單純性腸梗阻 （2）、絞窄性腸梗阻 company logo3、血運性腸梗阻：、血運性腸梗阻：v由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行。礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行。 company logo v（1）、單純性腸梗阻：是腸內(nèi)容物通過受阻，）、單純性腸梗阻：是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運障礙而無腸管血運障礙v（2）、）、絞窄性腸梗阻：是因腸系膜血管受壓，絞窄性

4、腸梗阻：是因腸系膜血管受壓，血栓形成或栓塞等引起血栓形成或栓塞等引起company logo腸梗阻患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，腸梗阻患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的發(fā)生：應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的發(fā)生： 1、腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間 仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早、頻繁而劇烈。 2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克， 抗休克治療后癥狀改善不顯著。 4、有明顯的腹膜刺激征，體溫上升、 脈率增快、白細胞計數(shù)增高。6、經(jīng)積極非手術(shù)治療 癥狀體征無明顯改善。 7、腹部x線檢查見孤立、脹大的腸袢， 且不因體位、時間而改變位置。 5、嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物 為血性，或腹腔穿刺抽

5、出血性液體。 3、腹脹不對稱，腹部有局限性隆起或觸及有壓痛的包塊。company logo五、腸梗阻的臨床表現(xiàn)：五、腸梗阻的臨床表現(xiàn)：共有表現(xiàn)共有表現(xiàn):v腹痛腹痛v嘔吐嘔吐v腹脹腹脹v停止排氣排便停止排氣排便company logo一一.病例匯報病例匯報 3床床,張本高張本高,患者因發(fā)現(xiàn)腹部腫塊伴腹痛腹脹伴惡心患者因發(fā)現(xiàn)腹部腫塊伴腹痛腹脹伴惡心嘔吐一天嘔吐一天”來院就診，急診以來院就診，急診以“急性腸梗阻急性腸梗阻”于于2012年年10月月28日日23：00輪椅收入院輪椅收入院. 既往史：既往史：50年前曾行腸梗阻手術(shù)，年前曾行腸梗阻手術(shù)，1年前行腸粘連年前行腸粘連松解術(shù)。松解術(shù)。 西醫(yī)診斷：

6、西醫(yī)診斷：急性腸梗阻急性腸梗阻 中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷： 腹痛（氣滯血瘀腹痛（氣滯血瘀 ） 患者以腹痛、腹脹、患者以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，辨病屬腸結(jié)范疇，概平素久惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，辨病屬腸結(jié)范疇，概平素久病體虛，正氣虛弱，情志抑郁，肝陰不足，脾胃失于病體虛，正氣虛弱，情志抑郁，肝陰不足，脾胃失于濡養(yǎng)，加之手術(shù)破壞腹部經(jīng)脈，奇跡阻滯，血脈瘀阻，濡養(yǎng)，加之手術(shù)破壞腹部經(jīng)脈，奇跡阻滯，血脈瘀阻，腑氣閉結(jié)，致腸道經(jīng)滯不通，故生腸結(jié)，苔薄脈細弦，腑氣閉結(jié)，致腸道經(jīng)滯不通，故生腸結(jié)，苔薄脈細弦，舌暗。舌暗。company logo二、基本病情二、基本病情v 入院后給予入院后給予級護理，禁食水，

7、測級護理，禁食水，測t:36.6攝氏攝氏度，度，p:85次次/分，分，r:20次次/分，分，bp:128/96mmhg,遵醫(yī)囑給予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓遵醫(yī)囑給予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓,引流管通暢，引流管通暢，引流出黃色液體，量約引流出黃色液體，量約10ml，給予溫肥皂水，給予溫肥皂水500ml灌腸三次，半小時后患者排出灌腸液里含灌腸三次，半小時后患者排出灌腸液里含有少量糞渣，主訴胃脘部不適，硫糖鋁口服，關(guān)有少量糞渣，主訴胃脘部不適，硫糖鋁口服，關(guān)閉胃腸減壓閉胃腸減壓30分鐘后主訴較前好轉(zhuǎn)。給予抗炎補分鐘后主訴較前好轉(zhuǎn)。給予抗炎補液治療，口腔護理液治療，口腔護理bid，經(jīng)以上治療患者腹痛腹脹，

8、經(jīng)以上治療患者腹痛腹脹無緩解，病情加重?zé)o緩解，病情加重. 。company logo基本病情基本病情v于于10月月29日完善術(shù)前日完善術(shù)前準備后準備后9：00入手術(shù)室入手術(shù)室在會診麻醉下行在會診麻醉下行“剖剖腹探查腹探查+部分腸管切除部分腸管切除吻合術(shù)吻合術(shù)+腸粘連松解術(shù)腸粘連松解術(shù)術(shù)后診斷：術(shù)后診斷：絞窄性腸絞窄性腸梗阻梗阻company logo基本病情基本病情v 10.29 13：45手術(shù)順利手術(shù)順利,由手術(shù)室返病房，測由手術(shù)室返病房，測t:37.0攝氏度，攝氏度，p:76次次/分，分，r:20次次/分，分，bp:120/79mmhg。神清，切口敷料外觀干燥、固定，。神清，切口敷料外觀干

9、燥、固定，持續(xù)胃腸減壓通暢，引流液為咖啡色，量約持續(xù)胃腸減壓通暢，引流液為咖啡色，量約20ml，持續(xù)腹腔引流通，持續(xù)腹腔引流通暢為血性液，量約暢為血性液，量約110ml，持續(xù)導(dǎo)尿通暢為黃色尿液，量約，持續(xù)導(dǎo)尿通暢為黃色尿液，量約200ml。術(shù)后遵醫(yī)囑于一級護理，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護應(yīng)用，止血抗炎不術(shù)后遵醫(yī)囑于一級護理，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護應(yīng)用，止血抗炎不從血容量對癥處理，從血容量對癥處理，16:45輸血漿輸血漿300mlv 10.30 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)停用心電監(jiān)護腹腔引流管患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)停用心電監(jiān)護腹腔引流管引流出血性液體少量，胃腸減壓管引流出咖啡色液體

10、極少量。于引流出血性液體少量，胃腸減壓管引流出咖啡色液體極少量。于10:50術(shù)血漿術(shù)血漿150ml 11:00停一級護理改二級護理。停一級護理改二級護理。v 10.31 術(shù)后第二天胃管和腹腔引流管引流液極少量，患者生命體征平術(shù)后第二天胃管和腹腔引流管引流液極少量，患者生命體征平穩(wěn)穩(wěn)v 11.1 術(shù)后第三天輸血漿術(shù)后第三天輸血漿200ml .company logo根據(jù)以上病情提出以下護理診斷：根據(jù)以上病情提出以下護理診斷：護理診斷護理診斷/相關(guān)因素：相關(guān)因素： 與頻繁嘔吐，胃腸減壓，腸腔內(nèi)大量與頻繁嘔吐，胃腸減壓，腸腔內(nèi)大量積液術(shù)中失液有關(guān)積液術(shù)中失液有關(guān) 體液不足體液不足 與腸壁缺血腸內(nèi)容物

11、不能正常通過刺激與腸壁缺血腸內(nèi)容物不能正常通過刺激手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)疼痛疼痛 低于機體需要量低于機體需要量 與禁食水、胃腸減壓嘔吐有關(guān)與禁食水、胃腸減壓嘔吐有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 恐懼與焦慮恐懼與焦慮company logo根據(jù)以上病情提出以下護理診斷：根據(jù)以上病情提出以下護理診斷：護理診斷護理診斷/相關(guān)因素：相關(guān)因素： 與切口疼痛各種置管有關(guān)與切口疼痛各種置管有關(guān) 舒適的改變舒適的改變 與長期禁食及胃腸減壓有關(guān)與長期禁食及胃腸減壓有關(guān) 口腔黏膜口腔黏膜的改變的改變 與長期臥床與長期臥床 、年齡大、消瘦有關(guān)、年齡大、消瘦有關(guān) 皮膚完整皮

12、膚完整性受損性受損危險危險 腹腔感染、出血、腸瘺、腸粘連腹腔感染、出血、腸瘺、腸粘連 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥company logo護理措施：護理措施：（1）維持體液平衡 ：輸液，保證液體的補充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措施，要確保液體量的補充，輸液過程中應(yīng)嚴密觀察和準確記錄出入液體的量。 company logo護理措施：護理措施：（2）緩解疼痛：1）無休克病人，麻醉清醒后取半臥位，可減少腹壁張力、有利于呼吸、并使?jié)B出物局限，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑給予止痛藥物2）有效胃腸減壓，清除腸內(nèi)積氣積液company logo胃腸減壓的目的及注意事項：胃腸減壓的目的及注意事項：目的：目的： 1

13、.解除或緩解腸梗阻所致的癥狀；2.進行胃腸道手術(shù)的 術(shù)前準備，以減少胃腸脹氣； 3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹， 減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合， 改善胃腸壁的血液循環(huán)，促進消化功能的恢復(fù)。4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。company logo九、術(shù)后護理：九、術(shù)后護理：（3）營養(yǎng)支持 ：術(shù)后禁食、胃腸減壓，注意觀察胃腸減壓引流液的量、顏色和性狀。若肛門已排氣、蠕動恢復(fù)后，停止胃腸減壓，給予半量流食，進食后無不適，三天后改半流食，十天后進軟食。腸切除吻合術(shù)后，進食時間適當(dāng)推遲。company logo護理措施：護理措施：（4）心理護理：與病人多交流

14、溝通，告知病人相關(guān)疾病知識，耐心聽取病人主訴，教會其應(yīng)對技巧company logo護理措施：護理措施：（5）提高患者舒適度的護理：病人麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后給予半臥位，鼓勵病人早期活動，以利于腸蠕動的恢復(fù)，防止腸粘連。保持病室環(huán)境安靜床單位清潔干燥，協(xié)助病人變換舒適體位company logo護理措施：護理措施：（6）每天口腔護理兩次保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。保證患者舒適。company logo護理措施：護理措施：（7）定時協(xié)助病人翻身，擺放肢體功能位，按摩受壓部位預(yù)防壓瘡company logo護理措施：護理措施：（8）病情觀察 ： 觀察生命體征

15、，腹部癥狀與體征，注意切口敷料及引流情況，及時發(fā)現(xiàn)有無切口感染及腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵病人早期床上活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。company logo護理措施：護理措施：遵醫(yī)囑使用抗生素，防治感染和毒血癥。company logo中醫(yī)辨證施護中醫(yī)辨證施護v中醫(yī)整體觀認為人體是一個有機的整體，各臟腑、中醫(yī)整體觀認為人體是一個有機的整體，各臟腑、組織、器官在生理上相互聯(lián)系，相互協(xié)調(diào)，相互組織、器官在生理上相互聯(lián)系，相互協(xié)調(diào)，相互為用，病理上相互影響。在傳統(tǒng)的西醫(yī)治療、護為用，病理上相互影響。在傳統(tǒng)的西醫(yī)治療、護理的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)用中醫(yī)辨證，以辨證為指導(dǎo)，理的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)用中醫(yī)辨證，以辨

16、證為指導(dǎo)，因證而異，因人而異，中醫(yī)學(xué)認為大小腸為因證而異，因人而異，中醫(yī)學(xué)認為大小腸為“藏藏化之腑化之腑”，其功能是，其功能是“泄而不藏泄而不藏”，以通為用，以通為用，以以“泄塞上逆泄塞上逆”為病。六淫、七情、飲食不節(jié)均為病。六淫、七情、飲食不節(jié)均能引起腑氣不通，陰陽關(guān)格，或津液燥竭，糟粕能引起腑氣不通，陰陽關(guān)格，或津液燥竭，糟粕痞結(jié)，致使腸道阻塞，大便秘結(jié)不通致本病。痞結(jié)，致使腸道阻塞，大便秘結(jié)不通致本病。company logov 痞積型。禁食、持續(xù)胃腸減壓。密切觀察病情，如腹痛痞積型。禁食、持續(xù)胃腸減壓。密切觀察病情，如腹痛程度、時間、性質(zhì)及嘔吐物顏色、性質(zhì)、量變化，并記錄。程度、時間、

17、性質(zhì)及嘔吐物顏色、性質(zhì)、量變化，并記錄。將具有通里攻下中藥濃煎至將具有通里攻下中藥濃煎至100 ml，經(jīng)過鼻飼管注入胃，經(jīng)過鼻飼管注入胃內(nèi)，注藥前先確定鼻飼管是否在胃內(nèi)，抽出胃液時，再緩內(nèi)，注藥前先確定鼻飼管是否在胃內(nèi)，抽出胃液時，再緩慢注入藥液。注藥后用溫開水沖洗鼻飼管，夾管保留慢注入藥液。注藥后用溫開水沖洗鼻飼管，夾管保留1 h，以免影響中藥被吸出失去治療作用。服通腑劑中藥后，應(yīng)以免影響中藥被吸出失去治療作用。服通腑劑中藥后，應(yīng)觀察療效。若出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時報告醫(yī)生更改治療方觀察療效。若出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時報告醫(yī)生更改治療方法。通過針刺足三里、上巨虛、合谷、內(nèi)關(guān)等穴，每次留法。通過針刺足

18、三里、上巨虛、合谷、內(nèi)關(guān)等穴，每次留針針20 min30 min，以達到鎮(zhèn)痛止吐的目的。腹部按摩，以達到鎮(zhèn)痛止吐的目的。腹部按摩，護士雙手掌涂上滑石粉，進行腹部按摩，順時針或逆時針護士雙手掌涂上滑石粉，進行腹部按摩，順時針或逆時針方向進行，感覺舒適即可。給予病人進行中醫(yī)情志護理和方向進行，感覺舒適即可。給予病人進行中醫(yī)情志護理和心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)。company logov瘀結(jié)型。密切觀察病情變化，及時準確的記錄瘀結(jié)型。密切觀察病情變化，及時準確的記錄舌苔、脈象及腹部有無腸型及腹膜刺激征等，配舌苔、脈象及腹部有無腸型及腹膜刺激征等，配合醫(yī)生積極糾正失津少液情況。持續(xù)胃腸減壓，合醫(yī)生積極糾正失津少液情況。持續(xù)胃腸減壓，每次用注射器緩慢注入的液體量每次用注射器緩慢注入的液體量200 ml，2次間次間隔大于隔大于2 h。關(guān)心安慰病人，穩(wěn)定情緒，使其配合。關(guān)心安慰病人，穩(wěn)定情緒，使其配合治療。治療。company logov疽結(jié)型。嘔吐頻繁不進食者，應(yīng)重點觀察病人疽結(jié)型。嘔吐頻繁不進食者，應(yīng)重點觀察病人的全身及脫水情況，如皮膚松弛、眼眶凹陷、精的全身及脫水情況，如皮膚松弛、眼眶凹陷、精神萎弱、舌干、尿少，提示津傷失水嚴重，應(yīng)靜神萎弱、舌干、尿少，提示津傷失水嚴重，應(yīng)靜脈補液，并取尿送檢尿常規(guī)、尿比重脈補液，并取尿送檢尿常規(guī)、尿比重;抽血送檢血抽血送檢血電解質(zhì)，以利于醫(yī)生糾正水電解質(zhì)失衡