濕熱咳嗽與寒濕、濕熱的辨證治療

1、濕熱咳嗽與寒濕、濕熱的辨證治 療濕熱咳嗽的癥狀復雜，舌象是診斷關(guān)鍵由于濕熱咳嗽的病機復雜， 因而臨床表現(xiàn)也 較為錯綜復雜， 濕熱二邪同時為患， 二者各自要 表現(xiàn)其特點，但又互相影響，互相裹結(jié)，濕遏則 熱伏，熱蒸則濕動，因而臨床每多見矛盾性癥狀。 擇其常見者如下：（1）咳聲重濁、胸悶，痰質(zhì)粘 量不多，濕熱咳嗽的熱重于濕者， 由于肺氣不宣， 熱傷津液，經(jīng)常痰少質(zhì)粘，咳吐不利；而濕重于 熱者可能痰質(zhì)稀量多。（2）熱證而脈不數(shù)，熱證 而面不紅反淡黃， 精神不煩躁而反呆滯， 口干而 不引飲、且喜溫飲，大便數(shù)日不解而不燥結(jié)，大 便質(zhì)溏而排出不爽， 舌質(zhì)紅而舌苔白厚膩， 身體 困怠而活動后稍減等。（3）病程

2、長，病情反復纏 綿難愈，具有一般濕熱證的癥狀。 濕熱病篇 說：“濕熱證 , 咳嗽晝夜不安”，濕熱病具有來 緩去遲的特點， 濕熱咳嗽也不例外， 往往纏綿數(shù) 周或數(shù)月；濕熱咳嗽具有一般濕熱證的癥狀， 如： 周身困重 , 倦怠乏力 , 納差, 胸悶腹脹。濕熱咳嗽癥狀表現(xiàn)復雜， 但是只要抓住舌象， 診 斷還是有據(jù)可循的， 常見舌象為舌質(zhì)紅、 苔黃膩 或白膩，質(zhì)地較厚。 其中舌質(zhì)紅是判斷疾病性質(zhì) 屬于熱證的重要指證， 苔膩是判斷存在濕邪的重 要根據(jù)，苔的厚薄程度是判斷濕邪數(shù)量多少的依 據(jù)。舌苔的顏色一般與病程長短、 濕邪和熱邪之 間的比例關(guān)系密切， 病程短者和濕重于熱者多見 白色；病程長者和熱重于濕者多

3、見黃色。 切不可 一見白苔便為寒證。三、濕熱咳嗽的治療規(guī)律 濕熱咳嗽的治則是宣降肺氣， 清熱利濕。 咳 嗽的病機， 總與肺氣失于宣發(fā)和肅降有關(guān)， 然而 由于外感濕熱病邪多從人體上部侵犯人體。 濕熱 之氣的運動途徑是由下而上的， 濕熱之氣帶有明 顯的上升趨勢。醫(yī)原濕氣論曰："然陰氣 必得陽氣而后升。所以，盛夏熱甚濕生，萬物皆 潤，溽暑蒸淫，自下而上，升于太虛，為云霧雨 露?！眱?nèi)經(jīng)說：“濕上甚為熱”。濕熱咳嗽 的氣機病理是以肺氣不降為主的。 因此，濕熱咳 嗽的肺氣調(diào)理當以降肺為主?？人猿跗诎橛斜?證、脈浮者，咳嗽的病機以肺氣失宣為主，治療 當以宣降肺氣、清熱利濕為主。咳嗽日久者（以 筆者

4、的經(jīng)驗而言， 約在 10 天以上者），咳嗽的病 機以肺氣不降為主，伴有氣逆的表現(xiàn)、脈不浮， 治療當以清肺降逆、清熱利濕為主。處方時還應(yīng)當注意濕熱之間的輕重， 濕重于熱者 治療以利濕為主，熱重于濕者治療當以清熱為 主。如果津液已受傷者， 還應(yīng)當加入生津化痰之筆者相當長一段時間苦于辨證已明，而無良方， 后受醫(yī)源等有關(guān)論述的啟發(fā)，用千金葦莖湯 加味治療，每獲良效，基本處方：葦莖（蘆根） 1530克，冬瓜仁 30克，桃仁 6 克，薏苡仁 30 克，杏仁 15克，車前子 12 克，前胡 12 克。陳元犀說：“此方以濕熱為主。咳而微熱煩滿， 胸中甲錯者，是濕熱之邪在肺也。肺既結(jié)，則阻 其氣血不行而為癰矣。

5、方用葦莖解氣分之熱結(jié)； 桃仁泄血分之熱結(jié)；薏苡利濕，清結(jié)熱之源；瓜 瓢排瘀，開結(jié)熱之路。 金匱方歌括”成方 便讀說其：“方雖平淡，其散結(jié)通瘀、化痰退 熱之力，實無所遺，以病在上焦，不欲以重濁之 藥傷其下也。 ”所以用千金葦莖湯治療濕熱咳嗽 是頗為合理的。 但是畢竟此方是為治療痰血熱邪 互結(jié)肺臟、 久而成膿的肺癰所設(shè)的處方， 作用在 于清肺化痰化瘀。利濕之力不足，止咳效果較遜， 更無降肺之效。 所以在原方的基礎(chǔ)上增加具有宣 肺止咳作用的杏仁，“濕熱治肺，千古定論”， 一般濕熱病都需要宣肺以啟水之上源， 濕熱咳嗽 當不能例外， 故重用杏仁； “濕熱不利小便非其 治”， 故加用清熱利濕降肺作用的車前

6、子； 千金 葦莖湯止咳之力不足，故加降氣化痰止咳的前 胡；一般咳嗽氣血壅滯之象不及肺癰， 故減少活 血化瘀的桃仁的藥量。 全方藥物清輕滑利， 善走 三焦水道， 具有清熱利濕生津， 宣肺化痰止咳的 功效。此方適用于以咳嗽和舌紅苔膩為主癥的咳嗽， 患 者可能伴有濕熱證的其他表現(xiàn)。 如果表證存在可 加荊芥、 防風以解表； 久咳者加瀉白散以肅肺止 咳；有食滯者加消導藥； 熱重者加黃芩、 魚腥草； 痰濕重加半夏。典型病例黃X X，男，35歲，診于2002年 11月 5日?；颊呖人砸延邪肽暧?，經(jīng)中西醫(yī)治療時重時輕。 辰下：咳聲重濁，無痰，身體疲倦，胸脘痞悶， 大便溏，小便黃。舌稍紅苔微黃膩厚，脈細。 辨證

7、：濕熱阻肺治法：降肺化痰止咳處方：葦莖15-30克，冬瓜仁30克，桃仁6克, 薏苡仁30克，杏仁15克，車前子12克，前胡 12克，桑白皮12克。日一劑，水煎服。服藥2劑后，咳嗽較少，呼吸較暢，有白痰少許， 易咯；服藥7劑之后，咳嗽消失。1唐雪春，彭勝權(quán)外感久咳從濕論治淺析，河 南中醫(yī)藥學刊，1999； 14（2）： 10-11"葦莖湯葦莖湯又名千金葦莖湯，是由葦莖、薏苡仁、 瓜瓣、桃仁等組成的中藥湯劑。本品具有清肺化痰，逐瘀排膿的功效。現(xiàn)在 多用蘆根來代替葦莖，冬瓜子代替瓜瓣。本藥臨 床上常用于肺膿腫、大葉性肺炎、支氣管炎、百 日咳等病癥的治療。葦莖（蘆根）60克；薏苡仁30克；瓜

8、瓣（冬 瓜子）24克；桃仁9克功能主治清肺化痰，逐瘀排膿。肺癰，熱毒壅滯，痰瘀互 結(jié)證。身有微熱，咳嗽痰多，甚則咳吐腥臭膿血， 胸中隱隱作痛，舌紅苔黃膩， 脈滑數(shù)。（本方常 用于肺膿腫、大葉性肺炎、支氣管炎、百日咳等 屬肺熱痰瘀互結(jié)者。）化裁若肺癰膿未成者,宜加金銀花、魚腥草以增強清 熱解毒之功；膿已成者，可加桔梗、 生甘草、貝 母以增強化痰排膿之效。附注本方為治肺癰的常用方劑，不論肺癰之將成或已 成，均可使用本方。臨床應(yīng)用以胸痛，咳嗽，吐 腥臭痰或吐膿血，舌紅苔黃膩，脈數(shù)為辨證要點。 文獻方論徐彬金匱要略論注卷7: “此治 肺癰之 陽劑也。蓋咳而有微熱，是邪在陽分也。煩滿則 夾濕也，至胸中甲

9、錯，是內(nèi)之形體為病。故甲錯 獨見于胸中，乃胸上之氣血兩病也。故以葦莖之 輕浮而甘寒者，解陽分之氣熱，挑仁瀉血分之結(jié) 熱，薏苡下肺中之濕，瓜瓣清結(jié)熱而吐其敗濁， 所謂在上者越之耳?！蓖馀_秘要卷10： “肺 癰，吐如膿 寒濕，濕熱的辨證治療時間：2011-03-30 09:24 來源：未知 作者： 中醫(yī)中藥秘主網(wǎng)：admin寒濕、濕熱，二者均有濕，不同者，或挾寒， 或挾熱也。由于病因有同有異，所以臨床表現(xiàn)有 似有殊，茲將其辨證治療分述如下。寒濕者，寒與濕相合而侵人人體為病也。寒、濕 都是陰邪，因此，皆具有損傷陽氣之特點。由于 侵入部位不同，所以臨床表現(xiàn)各異。寒濕侵襲肌表，表陽被郁，就有發(fā)熱惡寒，頭

10、身 重痛，無汗，關(guān)節(jié)疼痛，喜溫畏冷，陰雨天病情 加重，苔白，脈浮濡等。筆者遇此，每將川芎15 克，羌活、麻黃、生姜各9克，蒼術(shù)12克，白 術(shù)9克，細辛6克，組成一方，名為：散寒除 濕湯。施于上述病癥，一般不出 3劑，即見顯 效。寒濕著于腰部，證見腰部冷重而痛，得熱則減， 遇冷病加，不渴，苔白或厚，脈沉緩或滑。應(yīng)祛 寒除濕。筆者治此病，可用甘姜蒼術(shù)湯（干姜、 茯苓各15克，白術(shù)12克，炙甘草6克）加續(xù) 斷、杜仲各15克，羌活12克，細辛6克， 治之，療效良好。寒濕犯及脾胃，其證多見脘腹脹滿，不欲飲食， 大便溏薄，體困身重，苔白滑或膩，脈緩濡等。 應(yīng)溫陽除寒，化濕理氣。筆者常用平胃散 （蒼術(shù) 9克

11、，厚樸15克，陳皮12克，甘草3克）， 理中湯（人參、干姜各9克，白術(shù)12克，炙甘 草6克）合用，并加藿香、砂仁各9克，治之, 數(shù)劑即見顯效。寒濕日久而損傷脾腎之陽，證見畏寒不熱，神疲 體困，腰膝酸脹，少腹拘急，下利清谷，男子陽 痿，女子帶下清稀，甚則四肢發(fā)涼，舌淡苔白而 膩，脈沉無力。應(yīng)溫化寒濕、補益睥腎之陽。此 病筆者常用溫病條辨之安腎湯（胡蘆巴、菟 絲子、補骨脂、蒼術(shù)、韭廣各12克，附片、茯 苓各15克，大茴香9克，鹿茸6克）去菟絲 子、韭子，加干姜、白術(shù)各12克治之，屢用屢 效。濕與熱合致病，有廣義和狹義之別。前者泛指濕 熱合邪所致的多種病癥，后者僅指濕熱犯及中焦 脾胃引起的病癥。前者發(fā)病急，傳變較快，熱勢 羈留，病情難于速減；后者病緩、癥輕，絕大多 數(shù)都不發(fā)熱，也不傳變，其病變常局限在脾胃。 這里所談的是指濕熱犯及脾胃，有濕多熱少和熱 多濕少之分。前者其證常見胸脘脹滿，食少乏味, 大便溏薄，每日1 2次，口渴不飲，小便微黃, 苔白厚微黃，脈緩濡等。應(yīng)化濕為主，佐以清熱。 用金不換正氣散（藿香、蒼術(shù)各9克，厚樸15 克，陳皮、半夏各12克，甘草3克）加車前子 1