擴(kuò)張型心肌病病例討論

1、1 1例擴(kuò)張型心肌病患者的病例討論例擴(kuò)張型心肌病患者的病例討論報(bào)告人報(bào)告人報(bào)告時(shí)間：報(bào)告時(shí)間：20142014年年1212月月3030日日患者基本信息周某，男，32歲身高170cm，體重75kg，bmi 25.95 kg/m2 住院時(shí)間：2014.11.19-2014.11.27病史介紹主訴：咳嗽、咳痰半月余，胸悶、氣短一周余現(xiàn)病史：患者半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有時(shí)痰中帶黃，自覺無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸痛、心悸，稍有氣短，后至外院就診，考慮“上呼吸道感染”，予抗炎對(duì)癥（具體不詳），咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽。一周余前患者活動(dòng)后感胸悶、氣短，休息后可緩解，夜間尚能平臥。自發(fā)病以

2、來，患者食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。病史介紹查體：t 36.7 p 90次/分 r 18次/分 bp 130/70mmhg神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及少許濕羅音，hr 90次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢浮腫（+）。病史介紹輔助檢查： 血常規(guī)（2014-11-16，本院）：wbc 10.3109/l，rbc 5.51109/l，crp 9mg/l。 腎功能（2014-11-16，本院）：bun 7.7mmol/l，ige 19.2iu/ml。 肺炎支原體培養(yǎng)（2014-11-16，本院）：陰性。 栓溶二聚體（2014-11-1

3、6，本院）：正常。 心電圖（2014-11-16，本院）：竇性心動(dòng)過速，左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓，st-t改變。 心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整體收縮活動(dòng)減弱（ef36%），二尖瓣輕度返流，右房增大、三尖瓣輕中度返流，肺動(dòng)脈壓力輕中度增高，心包積液（少量）。病史介紹既往病史：既往體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓病”1年余，最高達(dá)160/110mmhg，未服用降壓藥，平時(shí)不監(jiān)測血壓。煙酒嗜好：吸煙7余年，平均10支/日，飲酒7余年，平均一天半瓶啤酒。家族史：無特殊。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。病史介紹入院診斷：入院診斷： 擴(kuò)張性心肌病 心功能-級(jí) 高血壓病iii級(jí) 呼

4、吸道感染主要治療藥物初始治療方案開始時(shí)間開始時(shí)間治療藥物治療藥物結(jié)束時(shí)間結(jié)束時(shí)間2014-11-19阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）0.1g po qd2014-11-272014-11-19培哚普利片（雅施達(dá)）4mg po qd2014-11-272014-11-19呋塞米片 20mg po qd2014-11-272014-11-19螺內(nèi)酯片 20mg po qd2014-11-272014-11-19益心舒膠囊 0.8g po tid2014-11-272014-11-19地高辛 0.125mg po qd2014-11-272014-11-19參芪扶正注射液 250ml ivgtt qd2

5、014-11-262014-11-19美托洛爾片（倍他樂克） 6.25mg po bid2014-11-202014-11-19二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針（力素） 20mg + ns 250ml ivgtt qd2014-11-262014-11-19米力農(nóng)注射液（護(hù)坦） 10mg 微泵注射 q12h2014-11-242014-11-19頭孢西丁粉針（海西?。?2g + ns 100ml ivgtt q12h2014-11-262014-11-19呋塞米注射液 20mg iv st2014-11-19q1診療日志2014-11-19（d1） 患者無發(fā)熱，無胸痛，無暈厥，無嘔血、黑便，食欲睡眠欠佳，

6、大小便基本如常。查體：bp 130/70 mmhg，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及少許濕羅音，心率90次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢浮腫（+）。血常規(guī)（2014-11-19）：wbc 8.9109/l，ne% 77.6%，ly% 19.3%，hgb 152g/l，rbc 5.641012/l，plt 250109/l crp（2014-11-19）：4mg/l 電解質(zhì)（2014-11-19）：k 3.97mmol/l 心肌酶譜（2014-11-19）：ast 42u/l，ck 79u/l，ck-mb 13u/l，ldh 660u

7、/l診療日志2014-11-21（d3） 氣促較前緩解，查體：bp 120/80mmhg，hr 95次/分，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢稍浮腫。 肝功能（2014-11-21）：alt 32u/l，ast 27u/l，alb 35.5g/l tbil 21.5mol/l，dbil 10.4mol/l 腎功能（2014-11-21）：bun 4.8mmol/l，crea 85.7mol/l，uric 524mol/l 血脂分析（2014-11-21）：tc 5.96mmol/l，tg 1.62mmo

8、l/l，hdlc 1.06mmol/l，ldlc 3.96mmol/l 甲狀腺三項(xiàng)（2014-11-20）：tsh 1.2uiu/ml，ft3 4.45pmol/l，ft4 14.65ng/ml治療藥物加用：瑞舒伐他汀鈣（可定） 10mg po qn診療日志2014-11-24（d5）胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)，查體：bp 121/88mmhg，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，hr 96次/分，心律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。藥物治療方案調(diào)整： 1 米力農(nóng)使用次數(shù)由bid改為qd 2 停美托洛爾片，用美托洛爾緩釋片23.75mg p

9、o qd替代q2診療日志2014-11-26（d7） 患者今無不適主訴，查體：bp 114/76mmhg，神志清，呼吸平，兩肺呼吸音粗，兩肺未及啰音，hr 80次/分，律齊，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。 血常規(guī)（2014-11-25）：wbc 9.5109/l，ne% 53.2%，ly% 36.2%，hgb 160g/l，rbc 5.741012/l，plt 229109/l crp（2014-11-25）：6mg/l 腎功能（2014-11-25）：bun 6.2mmol/l，crea 82.1mol/l，uric 444.7mol/l 電解質(zhì)（2014-11-25）：k 4.73mmol/l pro-bnp（2014-11-25）：371.3pg/ml 心超：左室除側(cè)后壁外，余室壁收縮活動(dòng)減弱左房、左室增大，ef=45%。 ect：左室心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱，左室收縮及舒張功能明顯減退，符合擴(kuò)張型心肌病改變。診療日志2014-11-26（d7） 目前患者無明顯胸悶、氣促，病情平穩(wěn)，予出院帶藥休養(yǎng)，囑心內(nèi)科門診定期隨診。出院帶藥 阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林) 0.1g po qd 培哚普利片(雅施達(dá)) 4mg po qd 呋塞米片(江蘇亞邦) 20mg po qd 螺內(nèi)酯片 20mg po qd 地高辛片 0.125mg po qd 益心舒膠