從醫(yī)療糾紛看病歷書寫[1]ppt課件

1、12主要內(nèi)容主要內(nèi)容Why？What？How？3Why?-背景4背景5背景6What？7病歷書寫所涉及法律病歷書寫所涉及法律中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例8中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法9親自診查患者的重要性10病歷書寫基本規(guī)范11病歷書寫基本規(guī)范特殊檢查及治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。特殊檢查及治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆涿袷滦袨槟芰r應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字；患者不具備民事行為能力時應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽

2、字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時，可由近親屬簽同意書。實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時，可由近親屬簽同意書。12侵權(quán)責(zé)任法13侵權(quán)責(zé)任法五十八條14侵權(quán)責(zé)任法六十一條15侵權(quán)責(zé)任法六十二條16醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定17醫(yī)療事故處理?xiàng)l例1819醫(yī)療事故處理?xiàng)l例20病歷的性質(zhì)與特征21病歷的重要性22How？23病歷書寫的常見問題24主要問題125主要問題226主要問題3 及時書寫 打印系統(tǒng)改進(jìn)及時歸檔按時整理27我院病歷考核中 常見的套話 1.患者病情平穩(wěn)。（不具體- 不真實(shí)、不準(zhǔn)確）2.患者病情好轉(zhuǎn)。（哪些癥狀好轉(zhuǎn)？患者在康復(fù)期往往是某

3、些癥狀先好，另外癥狀后好轉(zhuǎn)，正確記錄才能有利于對患者病情評估，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)）3.生命體征穩(wěn)定。（具體是多少？）28病程記錄與護(hù)理記錄相互矛盾存在問題 醫(yī)生-患者呈嗜睡狀 護(hù)理-患者意識清醒 原因 醫(yī)護(hù)溝通不到位措施 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)護(hù)一起寫記錄 若有改動及時告知對方 系統(tǒng)升級、改進(jìn) 29舉例130舉例2吸葉子煙吸葉子煙1.5kg/天天 = 吸毒吸毒31舉例332知情同意書的三要素知情同意書的三要素 告知告知 知情知情 同意同意33個人認(rèn)為（包含三要素）：告知患者及家屬應(yīng)行頸內(nèi)靜脈CUFF手術(shù)，家屬表示理解并同意行此手術(shù)。34病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為追求效率，書

4、寫不仔細(xì)不認(rèn)真，同時由于實(shí)行是電子病歷，在書寫過程中復(fù)制黏貼較多，以上均造成病案內(nèi)容錯誤較多。部分上級醫(yī)師，由于工作忙等多種原因，對查房重視不夠，查房工作流于形式，缺乏正規(guī)三級醫(yī)師查房制度，不重視對下級醫(yī)師傳、幫、帶，使病歷書寫的質(zhì)量不夠，缺乏內(nèi)涵?？剖覍Σ“纲|(zhì)量監(jiān)管力度不夠。3536糾紛中常見涉及病歷的問題37糾紛中常見涉及病歷的問題38舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況1.病歷丟失2.病歷被認(rèn)為是偽造3.病歷內(nèi)容有缺陷4.醫(yī)療問題本身有問題 患方勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時出現(xiàn)。39糾紛中常見涉及病歷的問題40“問題病歷”的后果4142一、增強(qiáng)病歷書寫的法律意識43二、進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫44三、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)管理45四、妥善保管醫(yī)學(xué)資料46五、打印病歷的警示和要求NoImage47總結(jié)1.病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理