臨時(shí)起搏器植入術(shù)

1、臨時(shí)起搏器植入術(shù)臨時(shí)起搏器植入術(shù) 泰順縣人民醫(yī)院 內(nèi)科內(nèi)科 陳加輝陳加輝臨時(shí)心臟起搏臨時(shí)心臟起搏1、食道心房起搏、食道心房起搏2、體外起搏、體外起搏3、心外膜起搏、心外膜起搏4、心腔（心內(nèi)膜）起搏、心腔（心內(nèi)膜）起搏概 述臨時(shí)性心臟起搏器：臨時(shí)性心臟起搏器：脈沖發(fā)生器于體外與植入體內(nèi)的臨時(shí)心臟起搏脈沖發(fā)生器于體外與植入體內(nèi)的臨時(shí)心臟起搏電極相連電極相連一定能量電脈沖刺激心臟使之激動(dòng)收縮起到治一定能量電脈沖刺激心臟使之激動(dòng)收縮起到治療心律失常作用療心律失常作用導(dǎo)管放置時(shí)間一般導(dǎo)管放置時(shí)間一般1-21-2周，最長(zhǎng)不超過周，最長(zhǎng)不超過1 1個(gè)月，個(gè)月，如仍需起搏治療則應(yīng)植入永久性起搏器如仍需起搏治療

2、則應(yīng)植入永久性起搏器工作原理工作原理以心室起搏為例以心室起搏為例電極置于右心室，當(dāng)自身心率低于起搏器設(shè)電極置于右心室，當(dāng)自身心率低于起搏器設(shè)定頻率時(shí)，起搏器按規(guī)定的頻率發(fā)放脈沖起定頻率時(shí)，起搏器按規(guī)定的頻率發(fā)放脈沖起搏心室搏心室心電圖表現(xiàn)為心室起搏信號(hào)后緊隨一寬大畸心電圖表現(xiàn)為心室起搏信號(hào)后緊隨一寬大畸形形QRS波波工作原理工作原理以心室起搏為例以心室起搏為例如果有自身心搏，起搏器能感知其如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波波，抑制起搏器發(fā)放脈沖，并重整脈沖發(fā)放，抑制起搏器發(fā)放脈沖，并重整脈沖發(fā)放周期，避免發(fā)生心室競(jìng)爭(zhēng)心率周期，避免發(fā)生心室競(jìng)爭(zhēng)心率當(dāng)自身心率快于起搏器預(yù)定頻率時(shí)，起搏當(dāng)自身心

3、率快于起搏器預(yù)定頻率時(shí)，起搏器脈沖發(fā)放功能全被抑制，完全是自身心器脈沖發(fā)放功能全被抑制，完全是自身心律，心電圖上見不到起搏信號(hào)律，心電圖上見不到起搏信號(hào)技術(shù)特點(diǎn)技術(shù)特點(diǎn)床旁操作，無須床旁操作，無須X線透視線透視采用普通臨時(shí)起搏電極采用普通臨時(shí)起搏電極右頸內(nèi)靜脈置管右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)前電極塑形并固定方向術(shù)前電極塑形并固定方向采用采用“直進(jìn)直出直進(jìn)直出”的方法置入的方法置入腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈置管右頸內(nèi)靜脈置管以胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖以胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。骨形成的三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。角度角度30、方向：右乳頭、方向：右乳頭細(xì)針麻醉、試穿，緩慢負(fù)

4、壓進(jìn)針細(xì)針麻醉、試穿，緩慢負(fù)壓進(jìn)針成功后換穿刺針，同方向同角度進(jìn)成功后換穿刺針，同方向同角度進(jìn)針負(fù)壓進(jìn)針針負(fù)壓進(jìn)針進(jìn)導(dǎo)絲，置鞘。進(jìn)導(dǎo)絲，置鞘。右頸內(nèi)靜脈置管右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)前電極塑形并固定方向術(shù)前電極塑形并固定方向電極導(dǎo)管頭端在置入前先塑型并電極導(dǎo)管頭端在置入前先塑型并固定方向，使其指向右心室心尖固定方向，使其指向右心室心尖部（即指向左前部（即指向左前3045），原則），原則上是使電極導(dǎo)管的指向與右心室上是使電極導(dǎo)管的指向與右心室長(zhǎng)軸基本平行。長(zhǎng)軸基本平行。這是技術(shù)關(guān)鍵，保證了電極的快這是技術(shù)關(guān)鍵，保證了電極的快速到位。速到位。采用采用“直進(jìn)直出直進(jìn)直出”的方法置入的方法置入以左手在距電極導(dǎo)管

5、約以左手在距電極導(dǎo)管約50cm處固定處固定電極導(dǎo)管使其朝向不變電極導(dǎo)管使其朝向不變右手推送（在推送過程中保持電極右手推送（在推送過程中保持電極導(dǎo)管朝向不變）直至右心室心尖部導(dǎo)管朝向不變）直至右心室心尖部。腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)當(dāng)電極導(dǎo)管進(jìn)入約當(dāng)電極導(dǎo)管進(jìn)入約2030cm時(shí)，應(yīng)時(shí)，應(yīng)邊推送邊觀察心電監(jiān)視圖形，一旦發(fā)邊推送邊觀察心電監(jiān)視圖形，一旦發(fā)現(xiàn)心室起搏圖形，暫停推送，并注意現(xiàn)心室起搏圖形，暫停推送，并注意觀察心室起搏觀察心室起搏 是否穩(wěn)定及其是否穩(wěn)定及其 起搏的起搏的QRS波波 形態(tài)。形態(tài)。腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)如其進(jìn)入如其進(jìn)入4050cm仍未使右心室起搏仍未使右心室起搏則將電極

6、導(dǎo)管全部撤出，重新塑型并固定方則將電極導(dǎo)管全部撤出，重新塑型并固定方向后再向心腔內(nèi)推送，直至電極導(dǎo)管進(jìn)入右向后再向心腔內(nèi)推送，直至電極導(dǎo)管進(jìn)入右心室心尖部并使之起搏為止。心室心尖部并使之起搏為止。若若導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QS型且穩(wěn)定型且穩(wěn)定,提示電極導(dǎo)管位于提示電極導(dǎo)管位于右心室心尖部右心室心尖部,測(cè)試起搏閾值（應(yīng)測(cè)試起搏閾值（應(yīng)2.0V）及）及感知靈敏度，達(dá)要求后繼續(xù)推送導(dǎo)管感知靈敏度，達(dá)要求后繼續(xù)推送導(dǎo)管23cm，使其達(dá)一定張力。，使其達(dá)一定張力。測(cè)試、分析測(cè)試、分析固定鞘及電極固定鞘及電極經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管走行方向與血管方向一經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管走行方向與血管方向一致，進(jìn)入右心室彎度很適合來自上腔靜脈

7、致，進(jìn)入右心室彎度很適合來自上腔靜脈的導(dǎo)管進(jìn)入，導(dǎo)管容易到位，因此提高了的導(dǎo)管進(jìn)入，導(dǎo)管容易到位，因此提高了成功率（成功率（高達(dá)98% ）優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：成功率高成功率高優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：快速快速從靜脈穿刺、開始置入導(dǎo)管至成功起搏右從靜脈穿刺、開始置入導(dǎo)管至成功起搏右心室耗時(shí)心室耗時(shí)5.032.93min ，明顯短于常規(guī)方，明顯短于常規(guī)方法的法的10.584.73min（P均均0.01）。）。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：導(dǎo)管脫位率低導(dǎo)管脫位率低 本組本組1.84%明顯低于常規(guī)方法組明顯低于常規(guī)方法組16.7%（ P0.05）。）。 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 出現(xiàn)右側(cè)氣胸出現(xiàn)右側(cè)氣胸1例，占（例，占（1.9%）(1/54)并并

8、發(fā)發(fā) 癥癥導(dǎo)管移位：最常見的并發(fā)癥導(dǎo)管移位：最常見的并發(fā)癥心律失常：室速和室顫心律失常：室速和室顫心肌穿孔心肌穿孔導(dǎo)管斷裂、電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)導(dǎo)管斷裂、電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)穿刺并發(fā)癥：血栓形成、皮下血腫、氣胸、穿刺并發(fā)癥：血栓形成、皮下血腫、氣胸、血胸等血胸等感染感染心臟外刺激心臟外刺激內(nèi)科適應(yīng)癥內(nèi)科適應(yīng)癥高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室逸搏頻率緩慢高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室逸搏頻率緩慢癥狀性竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或長(zhǎng)時(shí)間癥狀性竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或長(zhǎng)時(shí)間的竇性暫停的竇性暫停急性心肌梗死伴急性心肌梗死伴II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心室率、室性心律失常，或伴有新出緩慢心室率、室性心

9、律失常，或伴有新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科適應(yīng)癥內(nèi)科適應(yīng)癥某些快速心律失常，如心動(dòng)過緩誘發(fā)或藥某些快速心律失常，如心動(dòng)過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速、房撲及復(fù)發(fā)性物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速、房撲及復(fù)發(fā)性持續(xù)性室速持續(xù)性室速植入的永久起搏器失靈、電池耗竭等植入的永久起搏器失靈、電池耗竭等長(zhǎng)長(zhǎng)Q-T綜合征綜合征過渡性起搏（降低轉(zhuǎn)運(yùn)病人風(fēng)險(xiǎn)）過渡性起搏（降低轉(zhuǎn)運(yùn)病人風(fēng)險(xiǎn)）與外科手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)癥與外科手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)癥單純無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，藥物治療心單純無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，藥物治療心率提升不明顯者率提升不明顯者病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯II

10、度及以上房室傳導(dǎo)阻滯度及以上房室傳導(dǎo)阻滯缺血性心臟病因外科情況緊急需外科手術(shù)缺血性心臟病因外科情況緊急需外科手術(shù)而心功能良好者而心功能良好者與外科手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)癥與外科手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)癥 外科手術(shù)前需要分析術(shù)中心律失常的危險(xiǎn)外科手術(shù)前需要分析術(shù)中心律失常的危險(xiǎn)因素，從而決定術(shù)前是否需要預(yù)防性應(yīng)用因素，從而決定術(shù)前是否需要預(yù)防性應(yīng)用臨時(shí)起搏器：主要是由于手術(shù)麻醉及手術(shù)臨時(shí)起搏器：主要是由于手術(shù)麻醉及手術(shù)操作過程所導(dǎo)致的緩慢性心律失常及房室操作過程所導(dǎo)致的緩慢性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯。傳導(dǎo)阻滯。與外科手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)癥與外科手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)癥 如靜滴普魯卡因過多過快，可抑制心臟如靜滴普魯卡因過多過快，可

11、抑制心臟及其傳導(dǎo)系統(tǒng)，少數(shù)可引起血壓下降及竇及其傳導(dǎo)系統(tǒng)，少數(shù)可引起血壓下降及竇性停搏；肌松藥琥珀膽堿可引起心動(dòng)過緩性停搏；肌松藥琥珀膽堿可引起心動(dòng)過緩，血鉀增高；外科手術(shù)創(chuàng)傷、出血對(duì)部分，血鉀增高；外科手術(shù)創(chuàng)傷、出血對(duì)部分缺血性心臟病患者可加重心肌缺血而誘發(fā)缺血性心臟病患者可加重心肌缺血而誘發(fā)心律失常心律失常 有心律失常危險(xiǎn)因素患者在術(shù)中應(yīng)有心律失常危險(xiǎn)因素患者在術(shù)中應(yīng)用臨時(shí)起搏器的優(yōu)點(diǎn)用臨時(shí)起搏器的優(yōu)點(diǎn) 可預(yù)防緩慢心律失常的進(jìn)一步惡化可預(yù)防緩慢心律失常的進(jìn)一步惡化預(yù)防術(shù)中阿預(yù)防術(shù)中阿-斯綜合征發(fā)作斯綜合征發(fā)作防止術(shù)中有高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心跳防止術(shù)中有高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心跳停搏停搏預(yù)防術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、出血引起的嚴(yán)預(yù)防術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、出血引起的嚴(yán)重緩慢心律失常和術(shù)中誘發(fā)陣發(fā)性室上性重緩慢心律失常和術(shù)中誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的超速抑制心動(dòng)過速的超速抑制 有心律失常危險(xiǎn)因素