倍頻Nd∶YAG激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床療效分析

1、倍頻NdYAG激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床療效分析【摘要】 目的：探討倍頻532nm NdYAG激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的方法及療效。方法：回顧性分析我院近年應(yīng)用倍頻NdYAG激光儀治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞病例42例，根據(jù)其分型及眼底血管熒光造影改變，采用不同的光凝方法進(jìn)行治療，并分析其療效。結(jié)果：42例視網(wǎng)膜靜脈阻塞病例視力提高者（2行以上）4眼（10）；視力無(wú)明顯變化者30眼（71）；視力下降者（2行以上）8眼（19）；眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）檢查顯示視網(wǎng)膜出血吸收、黃斑水腫消退，治療有效者38眼(90)。結(jié)論：盡管對(duì)非缺血型和缺血型

2、視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療目的和方法有所不同，倍頻NdYAG激光能有效地縮短病程，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血吸收和視力恢復(fù)，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 激光光凝；視網(wǎng)膜靜脈阻塞;NdYAG激光 AbstractAIM: To evaluate the curative effect of NdYAG laser photocoagulation in the treatment of retinal vein occlusion(RVO). METHODS: Fortytwo eyes of 42 patients diagnosed as RVO by fundus fluorescein angi

3、ography(FFA) were photocoagulated by frequencydoubled NdYAG laser. Different methods were applied for different types, the visual acuity were compared and fundus changes were observed by FFA after photocoagulation.RESULTS: The visual acuity of 4 eyes (10%) improved after treatment；30 eyes (71%) rema

4、ined the same；8 eyes(19%) visual acuity decreased. It was effective in 38 eyes of the patients treated with NdYAG laser photoco agulation showed by FFA, the efficiency rate was 90%.CONCLUSION: Frequencydoubled NdYAG laser photo coagulation is effective in the treatment of RVO. It not only helps the

5、absorption of retinal edema, hemorrhage and exudation, but also prevents the occurrence of proliferative vitreoretinopathy or neovascular glaucoma. KEYWORDS: laser photoco agulation; retinal vein occlusion；NdYAG laser0引言 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性疾病，常常因視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、毛細(xì)血管閉塞、新生血管形成、黃斑

6、水腫、玻璃體出血等原因造成視功能的嚴(yán)重?fù)p害，在眼底病中其致盲率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜激光光凝治療仍是目前臨床上較肯定的治療方法。我們近年來(lái)利用倍頻NdYAG激光對(duì)42例RVO患者進(jìn)行治療，取得較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象收集2005/2008年在我院眼科經(jīng)FFA確診的RVO患者42例42眼，其中男26例，女16例；年齡4078（平均58.5）歲；阻塞類型：中央型（central retinal vein occlusion, CRVO）4例，半側(cè)型（hemicentral retinal vein occlusion, HRVO）2例，分支型（branch

7、 retinal vein occlusion, BRVO）36例；根據(jù)FFA又分為缺血型13例，非缺血型29例；其中有39例既往有高血壓病史；病程3wk2a，平均4.5mo；其中23例（55）病程<4mo，38例（90）病程<6mo；視力：手動(dòng)/眼前0.8；隨訪時(shí)間：636(平均8.5)mo。 1.2方法應(yīng)用高視遠(yuǎn)望公司生產(chǎn)的532VIRDIS倍頻NdYAG激光機(jī)，波長(zhǎng)為532nm，用MydrineP滴眼液將患眼充分散瞳后行眼表面麻醉，眼球表面置全視網(wǎng)膜鏡或三面鏡，根據(jù)FFA結(jié)果，選取不同方法對(duì)病變部位進(jìn)行光凝。光凝方法與激光參數(shù)：原則上對(duì)半側(cè)或BRVO采用病變部

8、位象限性（局灶性）光凝，對(duì)CRVO進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝；對(duì)非缺血型RVO，如血管滲漏明顯，視網(wǎng)膜及黃斑水腫嚴(yán)重者，則采用光斑分布比較稀疏的輕度全視網(wǎng)膜光凝。對(duì)伴有黃斑水腫RVO，可先行格柵樣光凝，光凝斑間隔約一個(gè)光斑直徑。激光參數(shù)：能量：100150mW，光斑直徑：100150m，曝光時(shí)間：0.1s，治療時(shí)隨時(shí)調(diào)整功率，以見(jiàn)到局部組織出現(xiàn)淡白色的級(jí)光斑（TSO分級(jí)法）為宜；光凝范圍從距離黃斑中心凹500m至上、下血管弓處，越近黃斑中心凹光斑直徑越小，無(wú)水腫區(qū)域不作光凝治療。對(duì)缺血型RVO，特別是FFA已出現(xiàn)新生血管或有較大范圍的無(wú)灌注區(qū)，應(yīng)視阻塞部位作象限性或全視網(wǎng)膜光凝，對(duì)產(chǎn)生新生血管部位激光斑

9、應(yīng)密集些，不能直接光凝視乳頭上的或隆起的新生血管，也不要對(duì)視網(wǎng)膜本身的血管，尤其是靜脈進(jìn)行直接光凝，以免加重視網(wǎng)膜出血、水腫。激光參數(shù)：功率：200350mW，光斑直徑：200500m，曝光時(shí)間：0.150.20s，光斑為局部組織形成灰白色中度凝固反應(yīng)的級(jí)光斑。光凝后23mo復(fù)查FFA，視其結(jié)果決定是否行補(bǔ)充光凝治療。療效標(biāo)準(zhǔn)：視力：用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，視力>0.1者，每增加2行為提高，減少2行為降低，不足2行為不變；視力<0.1者，以0.02為變化標(biāo)準(zhǔn)。FFA檢查：復(fù)查眼底造影，視網(wǎng)膜出血、水腫及滲出基本吸收和/或新生血管大部分萎縮無(wú)進(jìn)展者為有效；視網(wǎng)膜出血、水

10、腫及滲出部分吸收和/或新生血管部分萎縮者為好轉(zhuǎn)；新生血管無(wú)變化或增多，滲漏加重，或繼發(fā)玻璃體出血或新生血管性青光眼等為無(wú)效。 2結(jié)果 2.1光凝后視力變化所有治療眼，視力提高者4眼（10）；不變者30眼（71）；視力下降者8眼（19）。 2.2眼底檢查及FFA判定42眼中有38眼（90）治療后視網(wǎng)膜出血水腫吸收，原有的黃斑水腫消退；FFA示血管滲漏及原有的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)消失，新生血管消退或閉塞；其余4眼中3眼有不同程度的好轉(zhuǎn)，有1例1眼缺血型CRVO患者因視網(wǎng)膜水腫較重，治療中光斑無(wú)法形成或形成不良，雖然經(jīng)過(guò)全視網(wǎng)膜光凝，仍未能有效控制病情，后發(fā)生玻璃體出血，繼發(fā)新生血管性青光眼而失明

11、。 2.3并發(fā)癥42眼中，治療1次25眼，治療2次8眼，治療3次7眼，治療4次2眼。除部分患者激光治療時(shí)略覺(jué)眼脹、刺痛外，所有患者均能耐受，治療中未發(fā)生視網(wǎng)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。 3討論 視網(wǎng)膜靜脈阻塞是中老年常見(jiàn)的一種威脅視力的眼底血管性疾病，一旦累積黃斑區(qū)，可嚴(yán)重影響視力。由于本病病因復(fù)雜，為多因素所致，迄今尚無(wú)特別有效的治療方法。目前治療RVO的方法常規(guī)有藥物治療、激光治療及近年興起的動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開(kāi)術(shù)、放射狀視神經(jīng)切開(kāi)術(shù)等手術(shù)治療及玻璃體內(nèi)注入血管內(nèi)皮抑制因子等。應(yīng)用抗凝劑、纖溶劑等藥物治療有引起出血的可能1；手術(shù)治療又有一定的盲目性，且可能傷及ZinnHaller動(dòng)脈環(huán)、神經(jīng)纖維和中

12、央血管導(dǎo)致出血2,3。自從1971年Krill4首次報(bào)道用激光光凝治療BRVO以來(lái)，激光這種方法已經(jīng)越來(lái)越廣泛地用來(lái)治療RVO，而且在臨床上取得了較好的療效。我們近年來(lái)應(yīng)用倍頻NdYAG激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，也取得了一定的臨床療效，治療中有如下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)根據(jù)其眼底檢查及FFA，RVO可分為非缺血型和缺血型兩種，不同類型RVO激光治療的目的和方法有所不同5：前者激光是為減輕視網(wǎng)膜水腫，促進(jìn)出血吸收，預(yù)防各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；后者則是破壞視網(wǎng)膜新生血管和無(wú)灌注區(qū)，減少新生血管刺激因子的形成，挽救視力和現(xiàn)有視功能，防止玻璃體出血和新生血管性青光眼的發(fā)生。(2)倍頻NdYAG激光，波長(zhǎng)為532

13、nm，介于氪黃和氬綠激光（波長(zhǎng)514nm）之間，是在YAG1064nm激光的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)倍頻結(jié)晶體后，形成的一種新型眼科激光器，其優(yōu)點(diǎn)在于人眼屈光間質(zhì)對(duì)其透射率高達(dá)88，超過(guò)氬綠和氬蘭激光。而且與黑色素和血紅蛋白的吸收光譜很接近，在理想狀況下，含氧血紅蛋白對(duì)其吸收率比氬激光高8，比氪紅激光高71，因而眼底可大量吸收532nm的激光產(chǎn)生較好的熱凝固效應(yīng)，并且，它很少被黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層的葉黃醇吸收，避免和減少黃斑內(nèi)層視網(wǎng)膜損傷。(3)有關(guān)激光治療的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。以往傳統(tǒng)的觀念多主張發(fā)病36mo后對(duì)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)、新生血管及黃斑水腫進(jìn)行激光治療，即允許視網(wǎng)膜出血自行吸收一段時(shí)間；美國(guó)激

14、光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞小組6認(rèn)為一旦出現(xiàn)新生血管應(yīng)立即進(jìn)行激光治療；而美國(guó)“視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞研究組（CVOS）”7認(rèn)為對(duì)BRVO黃斑水腫治療有益處，因?yàn)锽RVO大多有90°或更多的正常黃斑中心凹周圍毛細(xì)血管網(wǎng)，且通常發(fā)展成跨過(guò)水平縫的黃斑顳側(cè)側(cè)支血管，有利于恢復(fù)期大量靜脈回流，而CRVO血管病變涉及黃斑中心凹周圍360°毛細(xì)血管網(wǎng)，不利于黃斑水腫的吸收；國(guó)內(nèi)有學(xué)者8認(rèn)為對(duì)大片狀無(wú)灌注區(qū)（超過(guò)20DD）者，即使無(wú)新生血管形成，也要行全視網(wǎng)膜光凝，以預(yù)防新生血管的產(chǎn)生。本組病例中BRVO有36眼，其中23眼（55）病程<4mo，38眼（90）病程<6

15、mo；由于治療時(shí)間較早，因而取得較滿意的臨床療效。 綜上，采用倍頻NdYAG激光治療RVO是有效的，可以縮短病程；對(duì)缺血型RVO應(yīng)盡早行激光治療以挽救視功能；當(dāng)然，對(duì)高血壓等原發(fā)病的有效控制和密切的隨訪觀察也是光凝治療成功的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1丁小燕，李春芳，呂林.視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞研究新進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2000；18（8）：4554582Hayreh SS. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion. Retina 2002;22(3)：3743773Bynoe LA. Radial optic neurot

16、omy for central retinal vein occlusion. Retina 2002;22(3)：3793804Krill AE. Argon laser photocoagulation for retinal branch vein occlusion. Arch Ophthalmol 1971;85：485李瑞峰.眼科激光治療學(xué)概要.北京：人民衛(wèi)生出版社 1998：1491506Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser scatter photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1986;104：347Ce